子宮頸上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌2017年.5

概述子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌與HPV感染癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理子宮頸癌的臨床分期與治療第一頁，共59頁。子宮頸癌

(cervicalcarcinoma)女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤，子宮頸癌占第一位（9．98／10萬）。發(fā)病高峰年齡30~50歲。死亡高峰年齡70~75歲。中國地區(qū)分布農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。第二頁，共59頁。宮頸癌的病因的研究

危險(xiǎn)因素第一類行為危險(xiǎn)因素：性生活過早、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營養(yǎng)不良及性混亂等；第二類生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。第三頁，共59頁。HPV與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥?！盝anM.Walboomers教授

第四頁，共59頁。宮頸癌的特點(diǎn)子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染。第五頁，共59頁。宮頸癌的病因的研究

HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險(xiǎn)型HPV如HPV16．18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（ccrvicalintraepithclialneoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。第六頁，共59頁。HPV感染的幾個(gè)要素HPV感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染HPV9-15個(gè)月后通過自身免疫把病毒清除掉。而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CINIII病變至癌變的必要條件。第七頁，共59頁。HPV的感染形式游離型病毒DNA位于宿主染色體之外，呈低度復(fù)制狀態(tài)：宮頸良性病變、CINI整合型病毒基因整合到宿主細(xì)胞的DNA中:CINIII、宮頸癌

第八頁，共59頁。第九頁，共59頁。正常宮頸上皮鱗柱交界部(squamo-columnarjunction)第十頁，共59頁。正常子宮頸上皮組織學(xué)宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮原始鱗柱交界部位（鱗柱交界）鱗狀上皮（squamousepithelialcell）基底層中層表層（未角化、層角化層）柱狀上皮（columnarepithelialcell）第十一頁，共59頁。子宮頸鱗柱交界部(squamo-columnarjunction)新生兒期、幼兒期、青春生育期、老年期移行帶(transformationzone)第十二頁，共59頁。原始鱗柱交界部位與移行帶

（squamo-columnarjunction

andtransformationzone)

出生時(shí)生育期老年期第十三頁，共59頁。正常子宮頸糜爛的修復(fù)柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制：子宮頸鱗狀上皮化（squamousepithelization）：宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜間子宮頸鱗狀上皮化生(squamousmetaplasia)

：柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮

第十四頁，共59頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變

（cervicalintraepithelialneoplasia）CIN:宮頸不典型增生(癌前病變)(atypicalhyperplasia)宮頸原位癌(cervicalcarcinomainsitu)

子宮頸不典型增生（輕度→中度→重度）

原位癌早期浸潤(rùn)癌第十五頁，共59頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變

病理特點(diǎn)宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替。其特點(diǎn)：異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸；細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多；細(xì)胞極向紊亂至消失。第十六頁，共59頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

輕度不典型增生（CINⅠ級(jí)）

*細(xì)胞異型性輕，*異常增殖細(xì)胞位于上皮層下l／3，*中、表層細(xì)胞正常。第十七頁，共59頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

中度不典型增生（CINⅡ級(jí)）中度不典型增生（CINⅡ級(jí)）：*細(xì)胞異型性明顯，*異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下2／3，未累及表層。

*基底膜完整

第十八頁，共59頁。子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn)

重度不典型增生（CINⅢ級(jí)）

重度不典型增生（CINⅢ級(jí)）：*細(xì)胞異型性顯著，*異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展至上皮層的2／3以上或可達(dá)全層。*基底膜完整第十九頁，共59頁。

宮頸原位癌（CINⅢ級(jí)）

(cervicalcarcinomainsitu)區(qū)別于早期浸潤(rùn)癌:原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。區(qū)別于與重度不典型增生：細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。原位癌累及腺體屬于原位癌。原位癌常與不典型增生、早期浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌同時(shí)存在，診斷時(shí)應(yīng)予以注意第二十頁，共59頁。

CINI-II子宮頸炎CINIIICIN-III(Carcinamainsitu)第二十一頁，共59頁。子宮頸癌的病理特點(diǎn)（大體）子宮頸粗大，宮頸原形消失糜爛型外生型：子宮頸增大、、菜花樣增生。內(nèi)生型：浸潤(rùn)結(jié)節(jié)性宮頸膨大呈潰瘍空洞狀第二十二頁，共59頁。子宮頸鱗癌

Thisisthegrossappearanceofacervicalsquamouscellcarcinomathatisstilllimitedtothecervix(stageI).Thetumorisafungatingredtotantoyellowmass.Hereisanothercervicalsquamouscellcarcinoma.NotetheIUDstringprotrudingfromthecervix.ThisimpliesthatsomeonecouldhavedoneaPapsmearwhenitwasinserted.Thereisanaturalhistoryofprogressionofdysplasiatocarcinoma,sodon'tleavedysplasiasalone.第二十三頁，共59頁。子宮頸癌組織類型

（原發(fā)、子宮頸浸潤(rùn)癌）鱗癌squamousCa.（90％~95%）腺鱗癌adenosquamousCa.（2％）腺癌adenocarcinoma（5%~8%）透明細(xì)胞癌clearcellCa.（l％）腺角化癌adenocathoma（0．8％）

第二十四頁，共59頁。子宮頸癌臨床分期（FIGO1995）

0期原位癌或上皮癌Ⅰ期癌嚴(yán)格限于子宮頸

向?qū)m體擴(kuò)展在分期中不予考慮Ⅰa期鏡下浸潤(rùn)癌診斷。a1期極少間質(zhì)浸潤(rùn)，可測(cè)量癌間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度<7mm。a2期可測(cè)量癌間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3mm，<5mm寬度<7mm。Ⅰb期局限于宮頸的臨床癌及>Ⅰa期的臨床前癌。b1期臨床癌變范圍<4cm。b2期臨床癌變范圍>4cm。第二十五頁，共59頁。子宮頸癌臨床分期（FIGO1995）Ⅱ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)末達(dá)盆壁。Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁。有腎盂積水或無腎功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂，積水或腎無功能者除外。Ⅳ期癌播散超出真骨盆，或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜。第二十六頁，共59頁。宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移沿陰道穹隆→陰道盆腔各組淋巴結(jié)→髂總淋巴結(jié)→腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)比較長(zhǎng)期局限在盆腔內(nèi)、膀胱、直腸，較少受到深層浸潤(rùn)第二十七頁，共59頁。宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

直接蔓延：向下侵犯陰道，向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴(kuò)散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。第二十八頁，共59頁。宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移

是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、髂總、腹主動(dòng)脈和腹股溝深淺組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第二十九頁，共59頁。宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)血行轉(zhuǎn)移較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有肺、肝、骨等處。第三十頁，共59頁。子宮頸癌臨床表現(xiàn)早期可無癥狀。陰道出血：以后可有陰道出血，性交出血。陰道排液：分泌物增多，血性分泌物。晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭。疼痛：期癌宮頸旁組織有浸潤(rùn)，常累及閉孔神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的腰骶部或下肢疼痛。水腫：癌瘤壓迫髂血管或髂淋巴，可引起回流受阻，出現(xiàn)下肢腫脹疼痛。癌腫壓迫輸尿管，引起輸尿管及腎盂積水，則伴有腰部脹痛不適。大便困難、疼痛，全身惡液質(zhì)。第三十一頁，共59頁。子宮頸癌臨床表現(xiàn)鄰近器官轉(zhuǎn)移：

膀胱：晚期癌侵犯膀胱，可引起尿頻、尿痛或血尿。雙側(cè)輸尿管受壓，可出現(xiàn)無尿，尿異常及尿毒癥。癌浸潤(rùn)穿透膀胱壁，可發(fā)生膀胱陰道瘺。

直腸：癌腫壓迫或侵犯直腸，常有里急后重、便血或排便困難，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻及直腸陰道瘺。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移：晚期宮頸癌可通過血性轉(zhuǎn)移發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。最常見的器官為肺臟、骨骼及肝臟等。第三十二頁，共59頁。宮頸癌的篩查肉眼觀察法細(xì)胞學(xué)檢查：巴氏涂片、TBS分期超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV檢測(cè):HC-2是目前最好的檢測(cè)HPV方法陰道鏡檢查

錐切LEEP組織病理學(xué)檢查最后確診第三十三頁，共59頁。TBS分期（2001）鱗狀細(xì)胞4級(jí)分類：不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）第三十四頁，共59頁。細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期不典型腺細(xì)胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞（AGC-favorneoplasia）頸管原位腺癌（AIS）腺癌第三十五頁，共59頁。子宮頸癌診斷婦科檢查宮頸活檢：陰道鏡下多點(diǎn)活檢頸管診斷刮宮錐切病理檢查確診第三十六頁，共59頁。子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對(duì)稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失，結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。癌侵犯陰道穹?。撼拭訝€、色紅，觸血，

晚期時(shí)與宮頸連在一起呈菜花狀。侵犯宮旁：主韌帶短縮、質(zhì)硬，無彈性。第三十七頁，共59頁。婦科檢查臨床診斷要點(diǎn)同時(shí)兩人以上檢查三合診檢查分期宮旁轉(zhuǎn)移？炎癥？第三十八頁，共59頁。宮頸錐形切除術(shù)：①宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時(shí)；②細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；③活檢診斷為宮頸原位癌或徽灶間質(zhì)浸潤(rùn)癌，但不能完全除外浸潤(rùn)癌；④級(jí)別高的CIN病變超出陰道鏡檢查的范圍，延伸到頸管內(nèi)；⑤臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。第三十九頁，共59頁。宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）

及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤(rùn)癌的診斷及治療。適應(yīng)癥：①不滿意的陰道鏡檢查；②頸管診刮術(shù)陽性；③細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致；④重度非典型增生及原位癌(CINⅢ)。此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤(rùn)癌的診斷。第四十頁，共59頁。鑒別診斷子宮頸炎：慢性子宮頸炎肥大、糜爛、息肉，急性時(shí)宮頸口有膿性分泌物，細(xì)胞學(xué)刮片及陰道鏡檢查可鑒別。粘膜下肌瘤：肌瘤多為圓形，來自頸管或?qū)m腔，常有蒂，質(zhì)硬，且可見正常的宮頸包繞肌瘤、或肌瘤的蒂部子宮頸癌：宮頸呈糜爛、菜花、結(jié)節(jié)，接觸出血，細(xì)胞學(xué)刮片及病理檢查可鑒別。子宮頸濕疣；宮頸多為扁平濕疣，局部上皮增厚，或呈菜花狀，病理檢查可鑒別。第四十一頁，共59頁。治療：CIN治療CINⅠ級(jí)按炎癥治療，必要時(shí)活檢。對(duì)合并濕疣或HPV16/18型DNA陽性者，或精神緊張者可進(jìn)行物理治療或手術(shù)治療。

CINⅡ級(jí)按炎癥治療，采用物理治療：電熨、冷凍、激光、紅外線治療，或行宮頸錐切術(shù)，

CINⅢ級(jí)以手術(shù)為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術(shù)后密切定期隨訪。無生育要求者可行全子宮切除術(shù)。治療后每3~6月隨訪一次。

第四十二頁，共59頁。子宮頸癌的治療：放療

（radiationtherapy）

根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能保留、陰道功能保留、全身情況而定。術(shù)前放療：縮小腫瘤（Ⅰb期>4cm）術(shù)后放療：陰道斷端、宮旁有轉(zhuǎn)移單純放射治療：臨床各期均可；肥胖、老年、內(nèi)科合并癥

放療種類：體外照射、腔內(nèi)后裝、術(shù)中照射。第四十三頁，共59頁。子宮頸癌的治療：手術(shù)

(radicalhysterectomy)手術(shù)：Ⅰa期~Ⅱa期（或極少Ⅱb期早）范圍：子宮、宮頸、骶、主韌帶；盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、一定長(zhǎng)度陰道。術(shù)后病理注意各韌帶斷端、宮旁、淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移，如有術(shù)后需放療、化療。第四十四頁，共59頁。不同期別的手術(shù)范圍0期行筋膜外全子宮切除術(shù)（即完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮）。Ⅰa1期行擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)。Ⅰa2期行次廣泛全子宮切除術(shù)。Ⅰb-Ⅱa期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。第四十五頁，共59頁。手術(shù)－保留功能的手術(shù)治療（1）冷刀錐切(Cold-knifeconization,CKC)1834年開始用于治療年輕的原位癌甚至部分早期浸潤(rùn)癌患者（ⅠA1期）。ⅠA1期患者，淋巴結(jié)受累<1％，風(fēng)險(xiǎn)非常小。ⅠA2期鱗狀宮頸癌患者，盆腔淋巴結(jié)受累的風(fēng)險(xiǎn)約為8％，且淋巴血管間隙侵入約為33%

(BuclleySL,etal.GynecolOncol1996,63:4-9)。ⅠA2患者不宜用錐切治療。第四十六頁，共59頁。手術(shù)－保留功能的手術(shù)治療（2）廣泛性子宮頸切除術(shù)（radicaltrachelectomy，RT）是近十余年來探索的一種保留患者生育功能的術(shù)式。用于治療子宮頸癌IA、IB和IIA的年輕患者。手術(shù)是在腹腔鏡下先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后，再切除子宮頸，然后將陰道壁組織縫合于宮頸峽部，保留子宮體的手術(shù)。匯總10篇論文共40例患者共55次妊娠，16例流產(chǎn)；>20周孕齡的妊娠婦女中，42%在≥36周分娩。

第四十七頁，共59頁。手術(shù)范圍關(guān)于保留卵巢的問題:由于宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移到卵巢的幾率極小,一般年輕、卵巢無病變、鱗癌的患者，為保留內(nèi)分泌功能可考慮保留卵巢；宮頸腺癌患者一般不考慮保留卵巢。對(duì)術(shù)后可能需放療的年輕患者,可將保留的卵巢移位至上腹部的側(cè)腹腔內(nèi)(游離卵巢動(dòng)靜脈后,將卵巢移植上側(cè)腹壁放射野外)。第四十八頁，共59頁。子宮頸癌的治療：化療

(chemotherapy)取代部分放療晚期復(fù)發(fā)癌的治療動(dòng)脈化療全身化療第四十九頁，共59頁。宮頸癌的化療主要用于①對(duì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移癌的姑息治療；②對(duì)局部巨大腫瘤患者術(shù)前或放療前的輔助治療；③對(duì)早期但有不良預(yù)后因素患者的術(shù)后或放療中的輔助治療。第五十頁，共59頁。介入治療－動(dòng)脈插管化療采用區(qū)域性動(dòng)脈插管灌注化療藥物,提高腫瘤內(nèi)部的藥物濃度,使腫瘤縮小,增加手術(shù)機(jī)會(huì)。所使用的藥物與全身化療所使用的藥物相同。第五十一頁，共59頁。預(yù)后轉(zhuǎn)歸CIN的轉(zhuǎn)歸有三種情況：可恢復(fù)正常（20%－50％）；無變化；發(fā)展至癌