新生兒呼吸困難

新生兒呼吸困難現(xiàn)在是1頁\一共有71頁\編輯于星期二病因分三類肺部疾病RDS、TTN、MAS、肺氣漏、肺炎、

肺出血、肺發(fā)育不良、慢性肺部疾病氣道及肺阻塞性疾病氣道阻塞（喉氣管軟化）、肺受壓（膈疝）非肺部疾病先心、心功能不全、貧血、多血、低體溫、窒息后現(xiàn)在是2頁\一共有71頁\編輯于星期二

病史注意點 妊娠周齡 母親情況糖尿病產(chǎn)前大出血 宮內(nèi)生長遲緩多胎妊娠 感染史（羊膜早破、母親發(fā)熱）以往RDS史 胎兒窘迫、臍血pH、復(fù)蘇情況體檢注意點 胎齡評估,紫紺情況,呼吸困難嚴(yán)重度,呼吸節(jié)律、呼吸次數(shù),全身情況（灌注,心功中樞）現(xiàn)在是3頁\一共有71頁\編輯于星期二治療原則氧療CPAP及機械通氣Fio2>0.5才能維持PaO250mmHg

開放氣道及氣道物理治療置于中性環(huán)境溫度，維持正常體溫容量及心功能維持液體需24小時勻速輸入抗菌素治療 病因?qū)W診斷胸部X光片、血細(xì)胞計數(shù)、血氣

血培養(yǎng)、透光試驗現(xiàn)在是4頁\一共有71頁\編輯于星期二PulmonarycausesoftachypneaMechanical(restrictive)Ribcageanomalies(asphyxiatingthoracicdystrophy)PneumothoraxPneumomediastinumPleuraleffusionChylothoraxSevereabdominaldistension現(xiàn)在是5頁\一共有71頁\編輯于星期二PulmonarycausesoftachypneaDevelopmentalabnormalityTEFCCAMCDHSequestrationPulmonaryhypoplasiaLobaremphysemaLungcyst現(xiàn)在是6頁\一共有71頁\編輯于星期二PulmonarycausesoftachypneaAirwayanomaliesChoanalstenosis,atresiaLaryngealwebLaryngotracheomalaciaBronchomalciaSubglotticstenosis現(xiàn)在是7頁\一共有71頁\編輯于星期二PulmonarycausesoftachypneaParenchymalTTN,HMDPulmonaryedemaDelayedmaturationofepithelialsodiumchannel(ENaC)Aspirationsyndromes-meconium,mucus,milk,bloodPneumoniaPneumatocelePulmonaryhemorrhageInterstitialpneumonitisPPHN現(xiàn)在是8頁\一共有71頁\編輯于星期二NonpulmonarycausesoftachypneaCardiacLeft-to-rightshunt–pulmonarybloodflowCongestivecardiacfailurePDATruncusCoarctation/interruptedaorticarchAtrioventricular(AV)canalAVmalformationwithhighoutputfailure現(xiàn)在是9頁\一共有71頁\編輯于星期二NonpulmonarycausesoftachypneaNeurologicPostasphyxialstateSubarachnoidhemorrhageInfections—meningitisMetabolicMetabolicacidosisHypoglycemiaHypocalcemiaSepsis現(xiàn)在是10頁\一共有71頁\編輯于星期二NonpulmonarycausesoftachypneaMiscellaneousHyperthermiaHypothermiaNarcoticwithdrawalPainHirschsprung’sLargeforgestationalage-infantofdiabeticmother(LGA-IDM)Trisomy-21現(xiàn)在是11頁\一共有71頁\編輯于星期二ClinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypneaHistoryLikelydiagnosisMaternalhistoryDiabetesTTN,RDS,hypoglycemia,LGA,CHDAsthmaTTNDrugsNarcoticwithdrawalPregnancyinducedIntrauterinegrowthretardation(IUGR),hypertension(PIH)polycythemia,hypoglycemiaPolyhydramniosTEFPrevioussiblingwithSPBdeficiency,GBSpneumoniarespiratorydistressOligohydramniosPulmonaryhypoplasia現(xiàn)在是12頁\一共有71頁\編輯于星期二Clinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypnea(cont’)HistoryLikelydiagnosisLaboranddeliveryProlongedruptureofSepsis,pneumoniamembranes(PROM)Anesthesia/AnalgesiaDepression,apnea,cynosisAsphyxiaCerebraledema,metabolicacidosisChorioamnionitisSepsisC-sectionwithoutlaborTTN,RDS,PPHN現(xiàn)在是13頁\一共有71頁\編輯于星期二Clinicalhistoryanddiagnosisofcausesfortachypnea(cont’)HistoryLikelydiagnosisNewbornOnsetatbirthTTN,RDS,pneumothorax,MAS,CDH,CCAMOnsethoursafterbirthCyanoticcongenitalheartdisease,aspiration,TEF現(xiàn)在是14頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是15頁\一共有71頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒肺透明膜病現(xiàn)在是16頁\一共有71頁\編輯于星期二1959年Avery和Mead指出肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏是導(dǎo)致RDS的病因。1980年日本學(xué)者Fujiwara用牛肺PS治療新生兒RDS獲成功。1990年美國FDA正式批準(zhǔn)PS為臨床藥物現(xiàn)在是17頁\一共有71頁\編輯于星期二早產(chǎn)兒

肺PS合成,儲存,釋放缺乏

肺泡表面張力升高

肺不張

肺順應(yīng)性降低,肺內(nèi)右向左分流

低氧,酸中毒

肺血管,毛細(xì)血管滲漏

液體纖維素滲出 肺血管收縮阻力上升

透明膜形成 肺外右向左分流 肺灌注降低

肺透明膜病的發(fā)病機制現(xiàn)在是18頁\一共有71頁\編輯于星期二PS化學(xué)成分：復(fù)合磷脂含85～90%磷脂，卵磷脂中DPPC起降低表面張力作用，8～10%蛋白質(zhì)，5%中性脂肪及少量無機鹽，PS含4種相關(guān)蛋白，疏水性SP-B，SP-C，親水性SP-A、SP-D。

現(xiàn)在是19頁\一共有71頁\編輯于星期二PS合成、分泌在肺泡Ⅱ型上皮內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成磷脂、板層體貯存，轉(zhuǎn)化呈網(wǎng)絡(luò)樣管狀髓磷脂分解、吸附至液體表面單分子層，肺內(nèi)每小時有10～30%的磷脂以上述方式更新，管狀髓磷脂中有中有間插有SP-A分子?，F(xiàn)在是20頁\一共有71頁\編輯于星期二CellsofalveoliTypeI--8%TypeII--16%Capillaryendothelium-30%AlveolarMacrophage-10%Fibroblastsandmastcells-36%Interstitialcells現(xiàn)在是21頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有71頁\編輯于星期二功能DPPC：降低肺泡表面張力，促使肺泡擴張。維持肺泡穩(wěn)定性。改善氣體交換。PS相關(guān)蛋白：促進磷脂向液體表層吸附分布以

SP-B、功能最強，SP-C次之，SP-A、

SP-D有抗細(xì)菌、病毒與肺防御功能

有關(guān)。

現(xiàn)在是25頁\一共有71頁\編輯于星期二肺表面活性物質(zhì)的功能降低肺泡表面張力維持小氣道的開放狀態(tài)預(yù)防液體向肺泡內(nèi)滲出促進黏液清除增強免疫防御機制現(xiàn)在是26頁\一共有71頁\編輯于星期二正常氣體交換及低通氣現(xiàn)在是27頁\一共有71頁\編輯于星期二圍產(chǎn)期及產(chǎn)后診斷技術(shù)※羊水胎肺成熟度評估：L/S比率>2.0時

HMD發(fā)生率低?！鵗Dx胎肺成熟度測定：即測肺表面活性

物質(zhì)—白蛋白比率，<40mg/g為不成

熟，≥60mg為成熟?！菽€(wěn)定試驗。現(xiàn)在是28頁\一共有71頁\編輯于星期二產(chǎn)后診斷：

呼吸系統(tǒng)癥狀※典型癥狀：出生后4～6小時發(fā)病，呼

吸窘迫、呼氣呻呤、紫紺?！?/p>

不典型癥狀：極或超低體重兒缺乏典型癥狀，生后即發(fā)展為呼吸暫停、紫紺。現(xiàn)在是29頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有71頁\編輯于星期二RespiratoryacidosisSeverehypoxiaFurtherinhibition

ofsurfactantbyserumproteinsEpithelialdamageoccurs

throughsuctioneffectofgaspingDepletedsurfactantDecreasedFRCIncreaseddeadspaceAlveolarcollapseReduced

complianceIncreasedworkofbreathing現(xiàn)在是31頁\一共有71頁\編輯于星期二RDS的危險因素早產(chǎn)糖尿病母親宮內(nèi)窘迫和窒息擇期剖宮產(chǎn)遺傳史多胎男嬰現(xiàn)在是32頁\一共有71頁\編輯于星期二RDS患兒現(xiàn)在是33頁\一共有71頁\編輯于星期二RDS的綜合治療

對癥治療呼吸管理

CPAP

機械通氣維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 保暖 糾酸 限液維持心血管功能穩(wěn)定 限液 消炎痛對因治療肺表面活性物質(zhì)替代治療現(xiàn)在是34頁\一共有71頁\編輯于星期二X光胸片分級ChestradiographshowingchangesofsevereRDSequivalentto‘white-out’(grade4)GradeCharacteristicsGrade1Grade2Grade3Grade4VeryfinegranularityAirbronchogramswithinheartbordersGeneralizedreticulogranularmottlingAirbronchogramsprojectedbeyondheartbordersMoreconfluentdensitiesMoreextensiveairbronchogramsExtendingtosecondandthirdbronchialdivisionsHeartbordersstillvisibleCompleteopacificationoflungfieldsAbsenceofairbronchogramsHeartbordersnolongervisible‘White-out’appearnce現(xiàn)在是35頁\一共有71頁\編輯于星期二二張X光胸片分級現(xiàn)在是36頁\一共有71頁\編輯于星期二心血管系統(tǒng)※早期低血壓——易致腦白質(zhì)軟化PVL

※處理：低容量、酸中毒、不能糾正過快現(xiàn)在是37頁\一共有71頁\編輯于星期二中樞神經(jīng)發(fā)現(xiàn)

IVHPVL

由于腦血流自動調(diào)節(jié)機制的影響現(xiàn)在是38頁\一共有71頁\編輯于星期二腎功能變化

低氧、高碳酸血癥、酸中毒、低血壓影響腎功能，使少尿血尿素氮↑現(xiàn)在是39頁\一共有71頁\編輯于星期二消化系統(tǒng)變化

胃排空、胎糞排泄延遲現(xiàn)在是40頁\一共有71頁\編輯于星期二血生化改變低氧高碳酸血癥、代酸、低鈉催產(chǎn)素作用、腎小管重吸收受損高鉀血細(xì)胞轉(zhuǎn)移所致血糖低或高低白蛋白血癥肝合成↓攝入↓蛋白漏至皮下現(xiàn)在是41頁\一共有71頁\編輯于星期二血液

血小板降低——較少見現(xiàn)在是42頁\一共有71頁\編輯于星期二心超早期：肺動脈高壓及/或心肌功能功能受損恢復(fù)期：PDA現(xiàn)在是43頁\一共有71頁\編輯于星期二肺表面活性物質(zhì)替代療法※預(yù)防性：生后15

內(nèi)用于27～28周齡或產(chǎn)

前母未用激素者?！缙跔I救性：生后2小時內(nèi)需早期用CPAP

及氣管插管者※營救性治療：診斷后即用（根據(jù)胎齡、疾

病嚴(yán)重度）現(xiàn)在是44頁\一共有71頁\編輯于星期二常用制劑及劑量※Survauta（豬肺）4ml/kg（含100mg磷脂）

分4份氣管內(nèi)注入※Infarsurf（小牛肺）3ml/kg（含105mg磷

脂）分2份氣管內(nèi)注入※Curosurf（豬肺）2.5ml/kg（含200mg磷

脂）直接氣管內(nèi)注入現(xiàn)在是45頁\一共有71頁\編輯于星期二RecommendationsforsurfactanttreatmentTypeofsurfactantTimingInitialdoseRe-treatmentActionaftertreatmentNaturalpreferredSyntheticmaystillbeusedformilddiseaseEarlyratherthanlate(e.g.FiO2>0.40)100～200mgphospholipids/kgFlexible(6~12-hourly)whenFiO2>0.30andstillonventilatorFornaturalsurfactants:LowerFiO2immediatelyReduceinspiratorytimeLowerPIPaccordingtochestwallmovementandbloodgasesMainatinPEEP現(xiàn)在是46頁\一共有71頁\編輯于星期二RecommendationsforsurfactanttreatmentSomecauseofapoorresponseCausesofearlyrelapseanditsmanagementWrongdiagnosis:lunghypoplaseia,pneumoina,ARDS,CongenitalheartdiseaseWrongdose:inadequatetoovercomesufactantinactivationWrongplace:givenintoonlungorintoesophagusWrongcondition:correcthypothermia,acidosisandhypotensionbeforetreatmentInadequatedose:re-treatPDA(Doppler,lowdiastolicBP):earlyuseofindomethacinoribruprofenPneumonia(Gramstainandcultureoftrachealaspirate):earlytreatmentwithantibioticsPulmonaryhemorrhage:increasepressuresPEEPclosethePDA,givediurtics,considerre-treatment.現(xiàn)在是47頁\一共有71頁\編輯于星期二重復(fù)用藥指標(biāo)：

MAP>7cmH2OFiO2>0.3現(xiàn)在是48頁\一共有71頁\編輯于星期二表面活性物質(zhì)治療并發(fā)癥

肺出血，很少發(fā)生，見于<1000g以下者，(當(dāng)有PDA同時存在時).IVH、NEC及ROP發(fā)生率未見下降，BPD發(fā)生率不肯定，氣漏發(fā)生率明顯下降。

現(xiàn)在是49頁\一共有71頁\編輯于星期二氧氣治療

注意點維持PaO2

50～80mmHgFiO2不能太高，吸入氧必需溫、濕化持續(xù)監(jiān)測SPO2維持于85~90%

現(xiàn)在是50頁\一共有71頁\編輯于星期二持續(xù)氣道正壓（CPAP）

CPAP早期應(yīng)用可減少呼吸機應(yīng)用并可減少慢性肺部疾病的發(fā)生。維持功能殘氣量，防止肺不張及肺損傷，開始一般壓力可置于5～7cmH2O，流量為10L/min，跟據(jù)病情可調(diào)整壓力每次1～2cmH2O最大壓可達(dá)8cmH2O，用時必需置入胃管排氣。

存在問題：減少回心血量，肺血管阻力上升時可增加右向左分流，當(dāng)肺順應(yīng)性增加時必需及時降低CPAP?，F(xiàn)在是51頁\一共有71頁\編輯于星期二機械通氣

指征：FiO2達(dá)0.5，PCO2迅速上升至>55mmHg，PaO2<50mmHg，SPO2<0.9時，或有嚴(yán)重呼吸暫停發(fā)作時即應(yīng)插管氣管通氣，如早期PaCO2增高應(yīng)立即插管?，F(xiàn)在是52頁\一共有71頁\編輯于星期二開始設(shè)置

常規(guī)呼吸機吸氣峰壓應(yīng)設(shè)置于20～24cmH2O，PEEP4～6cmH2O，呼吸頻率25～40次/分，吸氣時間0.3～0.4秒，F(xiàn)iO2則根據(jù)SPO2而定（通氣時PaCO2可維持在45～55mmHg，持續(xù)高PCO2往往示有肺不張及氣漏所致）?，F(xiàn)在是53頁\一共有71頁\編輯于星期二高頻震蕩通氣（HFOV）

近年來推薦高頻通氣甚至開始時即用高頻震蕩通氣，以幕集更多肺泡迅速改善氧合及排除CO2，減少肺損傷，尤其推薦用于病變嚴(yán)重極低或超低出生體重兒需高吸氣峰壓及高濃度氧才能維持氣體交換者，且高頻震蕩通氣有利氣漏治療?，F(xiàn)在是54頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是55頁\一共有71頁\編輯于星期二現(xiàn)在是56頁\一共有71頁\編輯于星期二

機械通氣時的危險癥狀※氣管阻塞、移位、氣漏等※病情突變時亦需考慮有無嚴(yán)重腦室

內(nèi)出血的可能?，F(xiàn)在是57頁\一共有71頁\編輯于星期二撤機

當(dāng)FiO2<0.3，pip<18cmH2O，呼吸頻率<10次/分可考慮撤機，但必需根據(jù)病兒的呼吸驅(qū)動力及肺部情況等而決定。現(xiàn)在是58頁\一共有71頁\編輯于星期二

不能順利撤機原因※

肺水腫未完全吸收，或繼發(fā)于有血液動力學(xué)

的PDA未關(guān)閉?！?/p>

有肺段或葉的不張，肺間質(zhì)積氣等。※肺順應(yīng)性增加時應(yīng)及時調(diào)整吸、呼時間，使

病人有足夠的充氣、排氣時間。

※具BPD，或存在呼吸暫停等。

※聲門及聲門下水腫?，F(xiàn)在是59頁\一共有71頁\編輯于星期二支持療法※體溫為不增加氧耗及代謝率，應(yīng)