一例急性胰腺炎的護(hù)理和查房課件

一例急性胰腺炎的護(hù)理查房

時間：2017年4月

地點(diǎn)：消化內(nèi)科

4/6/2023病人病史：

患者文芳香，女，49歲，于2017-04-1911:15分入院。入院時體溫:36.6℃，脈搏:84次/分，呼吸:20次/分，血壓:108/67mmHg。訴腹痛，伴噯氣5+天。查體：左上腹壓痛。既往史：20+年“腸炎”病史；余無特殊病史。急診CT提示：1.胰尾體積增大，呈類似結(jié)節(jié)狀改變，密度略低，范圍約4.0x4.2cm，周圍脂肪增密、模糊?？紤]：胰腺炎可能，胰尾占位待排，建議增強(qiáng)MRI檢查協(xié)診。2.肝臟多發(fā)囊腫，較大者大小約1.6x2.0cm；肝左內(nèi)葉結(jié)節(jié)狀鈣化。3.左腎上盞微小結(jié)石；膽囊、胰腺、脾臟、雙腎及腎上腺、膀胱、子宮未見異常。胃充盈不良，觀察受限。4.掃及左側(cè)胸膜腔少量積液。

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn),多見于青壯年。

概述

4/6/2023病因及發(fā)病機(jī)制1．膽道疾病

②膽石在移行過程中損傷膽總管、壺胰部或膽道感染引起Oddi括約肌松弛，使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰管，引起急性胰腺炎。③膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。病因及發(fā)病機(jī)制2．酗酒和暴飲暴食

大量飲酒和暴飲暴食可致胰腺分泌增多，并引起十二指腸乳頭水腫與奧狄括約肌痙攣；慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。4/6/2023病因及發(fā)病機(jī)制

3.胰管梗阻

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤等均可引起胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液外溢到間質(zhì)。4/6/20234．手術(shù)與創(chuàng)傷腹腔手術(shù)特別是胰膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷等可直接或間接損失胰腺組織與胰液的血液供應(yīng)引起胰腺炎。ERCP檢查后，少數(shù)因重復(fù)注射造影劑或注射壓力過高，發(fā)生胰腺炎。病因及發(fā)病機(jī)制4/6/2023病因及發(fā)病機(jī)制6、感染

某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，可增加胰液分泌引起胰腺炎，但癥狀多數(shù)較輕，隨感染痊愈而自行消退。病因及發(fā)病機(jī)制7．藥物

某些藥物如噻嗪利尿、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類等，可直接損失胰腺組織，使胰液分泌或黏稠度增加，引起急性胰腺炎。病因及發(fā)病機(jī)制8．其他

十二指腸球后穿透性潰瘍、鄰近乳頭的十二指腸憩室炎、胃部手術(shù)后輸入袢綜合征、腎或心臟移植術(shù)后等亦可導(dǎo)致急性胰腺炎，臨床較少見。臨床有5%~25%的急性胰腺炎病因不明，稱為特發(fā)性胰腺炎。

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)的輕重與其病因、病理類型和治療是否及時等因素有關(guān)。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎（SAP）。臨床表現(xiàn)4/6/20231、腹痛為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，常在暴飲暴食或酗酒后突然發(fā)生。疼痛劇烈而持續(xù)，呈鈍痛、鉆痛、絞痛或刀割樣痛，可有陣發(fā)性加劇。腹痛常位于中上腹，向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，一般胃腸解痙藥無效。水腫型腹痛一般3~5天后緩解。臨床表現(xiàn)4/6/2023臨床表現(xiàn)2、惡心、嘔吐及腹脹起病后多出現(xiàn)惡心、嘔吐，有時頗頻繁，嘔吐物為胃內(nèi)容物，重者可混有膽汁，甚至血液，嘔吐后無舒適感。常同時伴有腹脹，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。臨床表現(xiàn)3、發(fā)熱多數(shù)病人有中度以上發(fā)熱，一般持續(xù)3~5天。若持續(xù)發(fā)熱1周以上并伴有白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮有胰腺膿腫或膽道炎癥等繼發(fā)感染。臨床表現(xiàn)4、低血壓或休克重癥胰腺炎常發(fā)生。病人煩躁不安、皮膚蒼白、濕冷等；極少數(shù)病人可突然出現(xiàn)休克，甚至發(fā)生猝死。其主要原因?yàn)橛行аh(huán)血容量不足、胰腺壞死釋放心肌抑制因子致心肌收縮不良、并發(fā)感染和消化道出血等。臨床表現(xiàn)5、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂多有輕重不等的脫水，嘔吐頻繁者可有代謝性堿中毒。重癥者可有顯著脫水和代謝性酸中毒，伴血鉀、血鎂、血鈣降低，部分可有血糖增高，偶可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷體征

1．輕癥急性胰腺炎：腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相符，可有腹脹和腸鳴音減弱，多數(shù)上腹有壓痛，無腹肌緊張和反跳痛。4/6/2023體征2．重癥急性胰腺炎：病人常呈急性重病面容，痛苦表情，脈搏增快，呼吸急促，血壓下降。病人腹肌緊張，全腹顯著壓痛和反跳痛，伴麻痹性腸梗阻時有明顯腹脹，腸鳴音減弱或消失。可出現(xiàn)一定性濁音，腹水多成血性。少數(shù)病人由于愚昧或壞死組織液沿腹膜后間隙滲到腹壁下，致兩側(cè)腰部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征，或出現(xiàn)臍周圍皮膚青紫，稱Cullen征。如有胰腺膿腫或假性膿腫形成，上腹部可捫及腫塊。胰頭炎性水腫壓迫膽總管時，可出現(xiàn)黃疸。低血鈣時有手足抽搐，提示預(yù)后不良。血常規(guī)多有白細(xì)胞增多，嚴(yán)重病例由于血液濃縮，血細(xì)胞比容升高可達(dá)50％

血生化血糖上升、血鈣降低CT掃描可見胰腺彌漫增大、光點(diǎn)增多、輪廓與周圍邊界不清楚等。輔助檢查4/6/2023輔助檢查1.淀粉酶測定血清淀粉酶一般在起病后6－12h開始上升，48后開始下降，歷時3—5天。一般超過正常值的5倍即可確診為本病，有時由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，血清淀粉酶值正常或甚至低于正常如腎功能正常，尿淀粉酶一般在發(fā)病后12－24h尿淀粉酶開始升高，其值下降緩慢，有時可持續(xù)I一2周4/6/2023診斷要點(diǎn)

有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史；突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛；血、尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可診斷。4/6/2023原則為減輕腹痛，減少胰腺分泌，防治并發(fā)癥

(一)輕癥急性胰腺炎的治療要點(diǎn)

1．禁食及胃腸減壓：目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。

2．靜脈輸液：補(bǔ)充血容量，維持血、電解質(zhì)和酸堿平衡。

3．止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶、

4.抗感染：因我國大多數(shù)急性胰腺炎與膽道疾病有關(guān)，故多應(yīng)用抗生素。

5.抑酸治療：常靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。治療要點(diǎn)

4/6/20234.減少胰液分泌：生長抑素、胰升糖素和降鈣素能抑制胰液分泌，尤以生長抑素和其類似物奧曲肽療效較好。

5.抑制胰酶活性：僅用于重癥胰腺炎的早期，常用藥物有抑肽酶。治療要點(diǎn)

4/6/2023治療要點(diǎn)

3.內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）：可用于膽源性胰腺炎，適用于老年病人，不宜手術(shù)者4.腹腔灌洗：腹腔灌洗可清楚腹腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素、胰酶、炎性因子等。5.手術(shù)治療：對于急性出血壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無效，或胰腺炎并發(fā)膿腫、假性囊腫、彌漫性腹膜炎、腸穿孔、腸梗阻及腸麻痹壞死時，需實(shí)施外科手術(shù)治療。4/6/2023（一）疼痛：腹痛與胰腺及周圍組織炎癥、水腫及出血壞死有關(guān)

1.休息與體位病人應(yīng)絕對臥床休息，減輕胰腺的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)組織修復(fù)。保證睡眠，促進(jìn)體力的恢復(fù)。同時協(xié)助病人取彎腰、前傾坐位或屈膝側(cè)臥位，以緩解疼痛。因劇痛輾轉(zhuǎn)不安者應(yīng)防止墜床，周圍不要有危險物品，以保證安全。

護(hù)理問題及護(hù)理診斷4/6/2023護(hù)理措施2.禁飲食和胃腸減壓多數(shù)病人需禁飲食1~3天，明顯腹脹者需行胃腸減壓，其目的在于減少胃酸分泌，進(jìn)而減少胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。應(yīng)向病人及家屬解釋禁飲食的意義，病人口渴時可含漱或濕潤口唇，并做好口腔護(hù)理。觀察胃腸減壓是否在位通暢，引流物顏色性質(zhì)量等。遵醫(yī)囑管喂大黃芒硝水（一般是大黃芒硝各50g泡水300ml，每日三次，每次100ml），記錄大黃芒硝水藥物作用情況（即大便情況）。護(hù)理問題及護(hù)理診斷3、用藥護(hù)理：腹痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替啶等止痛藥，但哌替啶反復(fù)使用可致呈癮。禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣，加重病情。注意監(jiān)測用藥前、后病人疼痛有無減輕，疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)有無改變。若疼痛持續(xù)存在伴高熱，則應(yīng)考慮可能并發(fā)胰腺膿腫；如疼痛劇烈，腹肌緊張、壓痛和反跳痛明顯，提示并發(fā)腹膜炎，應(yīng)報告醫(yī)師及時處理。護(hù)理問題及護(hù)理診斷（二）有水、電解質(zhì)紊亂的危險與病員嘔吐、禁食有關(guān)1.病情觀察生命體征、嘔吐物、引流液，準(zhǔn)確記錄出入量等。2.維持有效循環(huán)血容量禁食期間入量達(dá)3000毫升以上。3.防止低血容量性休克監(jiān)測生命體征，觀察腹部腹痛、腹脹、皮膚、情況，迅速準(zhǔn)備好搶救用物平臥、吸氧、保暖建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，遵醫(yī)囑給予升壓藥4/6/2023護(hù)理問題及護(hù)理診斷（三）有血容量不足的危險與炎癥有關(guān)①病情觀察：注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。觀察病人皮膚黏膜的色澤與彈性有無變化，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。定時留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動脈血?dú)夥治龅臏y定。重癥胰腺炎病人如有條件應(yīng)收住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），嚴(yán)密監(jiān)測病人生命體征，定時測定病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸，注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)，如尿量減少、呼吸急促、脈搏細(xì)速等。護(hù)理問題及護(hù)理診斷②維持水、電解質(zhì)平衡：進(jìn)食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上，故應(yīng)迅速建立有效靜脈通路輸入液體及電解質(zhì)，以維持有效循環(huán)血容量。注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。護(hù)理問題及護(hù)理診斷③防止低血容量性休克：特別注意病人血壓、神志及尿量的變化，如出現(xiàn)神志改變、血壓下降、尿量減少、皮膚黏膜蒼白、冷汗等低血容量性休克的表現(xiàn)，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救：⑴迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。⑵病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入。⑶盡快建立靜脈通路，必要時靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。⑷如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。（四）焦慮與急性腹痛腹脹致嚴(yán)重不適、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

(1)關(guān)心病人、了解病人需要

（2）做好家屬溝通、加強(qiáng)陪護(hù)

（3）幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

護(hù)理問題及護(hù)理診斷

4/6/2023（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)

（1）觀察營養(yǎng)狀況（2）給予腸外營養(yǎng)支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）血淀粉酶恢復(fù)正常，癥狀、體征消失后可恢復(fù)飲食護(hù)理問題及護(hù)理診斷（六）潛在并發(fā)癥：MODS、感染、出血、胰瘺、腸瘺、應(yīng)激性潰瘍等

(1)吸氧、注意觀察患者的呼吸型態(tài)（2）檢測體溫和血白細(xì)胞計數(shù)，鼓勵患者有效咳嗽、咳痰（3）觀察患者的血壓、脈搏、大便情況及有無腹膜刺激征（4）鼓勵患者翻身、防止壓瘡的發(fā)生（5）給予心里護(hù)理、消除患者的消極緊張情緒。護(hù)理問題及護(hù)理診斷（七）有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)

（1）囑患者在床上勤翻身（2）疼痛減輕時囑患者多下床活動（3）患者疼痛嚴(yán)重?zé)o法活動時可給予定時翻身拍背（4）保持床單位整潔、及時更換潮濕的衣物（5）加強(qiáng)營養(yǎng)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。護(hù)理問題及護(hù)理診斷

經(jīng)過今天的查房我們都了解了急性胰腺炎的病因、病理、臨床癥狀、治療級護(hù)理，在工作中應(yīng)加強(qiáng)疾病的護(hù)理和觀察。討論：一、什么是急性胰腺炎二、急性胰腺炎的分類三、急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)四、急性胰腺炎的并發(fā)癥提問：提問：一、什么是急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶增高為特點(diǎn),多見于青壯年。提問：二、急性胰腺炎的分類

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)的輕重與其病因、病理類型和治療是否及時等因素有關(guān)。輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎（MAP）。少數(shù)重者常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，