慢性胰腺炎的診治進(jìn)展

慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）

是由于各種原因造成的胰腺組織結(jié)構(gòu)和功能持續(xù)性損害，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，內(nèi)外分泌功能不全。鑒于病因復(fù)雜，病程遷延，臨床表現(xiàn)多變和早期診斷困難，其治療效果常不甚理想，近年來隨著醫(yī)療科技的迅速發(fā)展，對傳統(tǒng)治療手段的改進(jìn)，使CP的治療得到了很大的進(jìn)展?，F(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期三一、解剖生理概要

1.胰腺位置橫臥于第1～2腰椎前方，前面被后腹膜所覆蓋，固定于腹后壁。2.胰腺的分部及毗鄰分為頭、頸、體、尾四部。胰頭部則被十二指腸包繞，頭向后向內(nèi)伸延形成一鉤狀突起，稱為鉤突。胰頸部短而窄。胰體部占胰腺大部分，體尾部界限不清，尾部逐漸變窄，與脾門相鄰。胰腺前面有胃、胃結(jié)腸韌帶和橫結(jié)腸及其系膜?，F(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期三3.

胰腺生理功能

胰腺外分泌：由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管管壁細(xì)胞產(chǎn)生胰液，750～1500m1/d，主要為碳酸氫鹽和消化酶。

胰腺內(nèi)分泌：來源于胰島

現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期三二、發(fā)病原因

1.膽道系統(tǒng)疾病

占40%-60%2.酒精中毒

僅占10%-20%。近年來酒精性CP的發(fā)病率在我國呈上升趨勢。在西方國家為主要病因，約占50%-70%3.其它急性胰腺炎、膽囊管解剖變異、十二指腸梗阻、胰腺外傷、胰管蛔蟲癥，遺傳因素及某些藥物等也可導(dǎo)致CP。此外自身免疫性疾病現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期三三、病理

CP病理特征:是胰腺組織纖維化

按其病理表現(xiàn)分為兩類：酒精性和梗阻最近發(fā)現(xiàn):胰腺星狀細(xì)胞(pancreaticstellatecell,PSC)在胰腺纖維化形成中占據(jù)重要地位，為今后慢性胰腺炎的治療研究進(jìn)一步拓寬了思路。

現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期三四、臨床表現(xiàn)

患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。1.腹痛：常見，占90％左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散。常因飲酒、勞累、飽食誘發(fā)

2.惡心、嘔吐：也是常見癥狀，尤在發(fā)作期更為明顯，但嘔吐后腹痛不明顯緩解。3.胰腺外分泌不足的表現(xiàn)：食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁。脂肪瀉是CP的一種后期表現(xiàn)

現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期三

4.胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn)：10－20％患者有顯著糖尿病癥狀，約50％患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果異常。

5.體征：上腹可有輕微壓痛，少數(shù)患者可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸，同時可伴有膽囊腫大，頗似胰頭癌。少數(shù)病人引起腹水，稱胰源性腹水

現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期三臨床類型

五聯(lián)征:上腹痛、胰腺鈣化、胰腺假囊腫、糖尿病和脂肪瀉。這是具備診斷本病的主要征象，是典型病例。許多病例只有其中的一部分。特殊綜合征:發(fā)熱、脂肪壞死、上腹壓痛、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)痛和漿膜炎。似乎是周身免疫反應(yīng)，少見?，F(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期三五、并發(fā)癥

1.假性囊腫

2.脾靜脈血栓形成

3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液

4.消化性潰瘍

5.胰腺癌

現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期三六、診斷

1、臨床表現(xiàn)

上腹痛、脂肪瀉、糖尿病、上腹腫塊、腹水、黃疸、消瘦等。2、影像檢查

（1）腹部平片：提供胰腺鈣化，見于30-70%的國外文獻(xiàn)患者，是本病特征性表現(xiàn)，有肯定診斷的價值，在我國并不多見。（2）超聲掃描的陽性征象：有人認(rèn)為，內(nèi)鏡超聲診斷本病是金標(biāo)準(zhǔn)。腹部平片、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮超聲或CT漏診的診的患者，內(nèi)鏡超聲能夠診斷危險(xiǎn)小、敏感性高，將代替ERCP診斷本病

現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期三ERCP其診斷敏感在90%以上，目前為診斷本病的最佳方法。（3）CT的診斷：與超聲類似

（4）磁共振胰膽管造影（MRCP）：診斷率有85%

3、胰腺外分泌功能實(shí)驗(yàn)：本病80-90%的患者下降

（1）胰泌素試驗(yàn)

（2）Lundh試餐試驗(yàn)現(xiàn)漸少用

現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期三4.胰腺內(nèi)分泌功能實(shí)驗(yàn)：胰島素、胰多肽等血漿中可呈下降現(xiàn)象。膽囊收縮素（CCK）血漿濃度可明顯上升，間接協(xié)助診斷。5.胰腺穿刺標(biāo)本檢查

在超聲引導(dǎo)下取組織作病理檢查，是具有決定性的診斷方法。6.綜合診斷與分類流程如下（

EtemadB,2001年）現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期三對可疑患者,首先作CT(或超聲)↓根據(jù)實(shí)際情況，再考慮ERCP、內(nèi)鏡超聲或MR↓確診必須根據(jù)病理。因?yàn)椴±硎墙饦?biāo)準(zhǔn)，其他只是推測↓一旦慢性胰腺炎診斷成立，應(yīng)按以下6種主要病因分類：(1)中毒-代謝性；(2)非特異性；(3)自家免疫性；(4)遺傳性；(5)

屢發(fā)性或嚴(yán)重急性胰腺炎；(6)阻塞性↓胰腺功能、損傷和纖維化的分級↓(觀察自然病程，運(yùn)用治療措施)現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期三五、治療

分非手術(shù)療法和手術(shù)療法

1.飲食療法:節(jié)制飲食，戒酒，低脂飲食。2.糾正胰酶不足：采用各種胰酶制劑作替代療法，一般口服胰酶0.6-1.2g，每日3次。3.胰酶止痛：口服胰酶對CP止痛，但未被所有作者證實(shí)。4.奧曲肽治療：奧曲肽是生長抑素的長效制劑，具有生長抑素的全部功能?，F(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期三5.減少胰腺內(nèi)氧應(yīng)激:有研究發(fā)現(xiàn)，降低胰腺內(nèi)氧應(yīng)激可改善CP的疼痛。研究認(rèn)為，抗氧化劑是緩解CP的一種安全有效的治療措施。6.有糖尿病者按糖尿病處理

7.中醫(yī)中藥辯證施治改善消化功能等8.內(nèi)鏡治療胰管狹窄、結(jié)石等，可采用內(nèi)鏡治療。技術(shù)成功率80-100%，止痛率達(dá)55-100%現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期三9.外科手術(shù)：適應(yīng)證為：①伴有劇烈頑固性疼痛經(jīng)內(nèi)科治療無效者；②胰腺有假性囊腫或結(jié)石者；③伴有可手術(shù)治療的膽道病變；④CP引起難以消退的阻塞性黃疸者；⑤不能排除胰腺癌者兩個原則:引流和切除三種主要手術(shù)方式：①引流胰管；②切除病變的胰腺組織；③切斷支配胰腺的感覺神經(jīng)。現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期三（1）引流手術(shù)

：適用于梗阻性胰管內(nèi)高壓病例。大胰管型：主胰管的直徑>7mm，手術(shù)引流。小胰管型：直徑≤3mm，常需作不同范圍的胰腺切除。三種主要引流手術(shù)：

①Daval手術(shù)：切除胰尾，作Roux-en-Y胰尾切端和空腸端側(cè)吻合，遠(yuǎn)期效果不佳，現(xiàn)多廢棄不用。②Puetow手術(shù)和Gllesby手術(shù)：切除胰尾，自胰尾切面至腸系膜血管的右側(cè)縱向切開胰管，胰腺埋入空腸袢內(nèi)，作Ronx-en-Y胰空腸吻合，并切除脾臟③Parlington和Rochelle手術(shù)：不需切除胰尾和脾臟，敞開胰管，作胰管空腸側(cè)側(cè)吻合。是首選的術(shù)式。

現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期三（2）胰腺切除手術(shù)適應(yīng)癥：胰管擴(kuò)大不明顯而胰腺實(shí)質(zhì)有增大或萎縮，或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)有鈣化點(diǎn)的病例。三種術(shù)式：胰腺部分、次全和全切除術(shù)。主要有以下幾種手術(shù)方法：①胰十二指腸切除術(shù)

適應(yīng)癥：胰管細(xì)小的CP，主要病變位于胰頭和鉤突部，伴有膽總管和十二指腸梗阻者及疑有胰頭癌者。現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期三手術(shù)方式主要為經(jīng)典的Whipple手術(shù)、保留幽門的胰十指腸切除術(shù)(PPPD)優(yōu)點(diǎn)是能有效的控制腹痛癥狀、緩解率可達(dá)80%-90%，能解決周圍器官的并發(fā)癥，并能發(fā)現(xiàn)和根治胰腺癌。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高（5%-15%），遠(yuǎn)期死亡率較高（20-40%）?，F(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期三Whipple’sprocedure現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期三②保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPRHP）常用的有Beger手術(shù)和Frey手術(shù)。切除范圍為胰腺的30%-40%

Beger手術(shù)：1972年Beger最早提出，用于治療胰頭周圍出現(xiàn)并發(fā)癥的CP。

Frey手術(shù)：1985年Frey用胰頭部分切除、胰空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Frey手術(shù)）治療CP。5年腹痛緩解率達(dá)到85%-95%手術(shù)死亡率在<1.8%，遠(yuǎn)期死亡率3.5%。最大優(yōu)點(diǎn)保留了十二指腸兩種術(shù)式均不適用于胰頭病變嚴(yán)重的患者。現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期三③全胰切除：終末期胰腺炎最后一種手術(shù)方式多不主張行全胰切除手術(shù)。Farney等報(bào)道24例CP病人施行全胰切除術(shù)，提取其中存活的胰島細(xì)胞，注入到門靜脈或腎周圍囊中，術(shù)后肝活檢證實(shí)有大量胰島細(xì)胞存活在匯管區(qū)內(nèi)，其遠(yuǎn)期療效正在總結(jié)中。

現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期三（3）胰腺感覺傳入神經(jīng)的阻斷手術(shù)胰腺的神經(jīng)支配主要有：①腹腔神經(jīng)叢胰腺交感神經(jīng)部分；②右腹腔神經(jīng)節(jié)、腸系膜上叢胰頭叢；③左腹腔神經(jīng)節(jié)胰尾。胰腺的痛覺纖維位于交感神經(jīng)內(nèi)，去神經(jīng)治療為內(nèi)臟神經(jīng)切除或神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。適應(yīng)癥：無胰管擴(kuò)張、囊腫及結(jié)石者，病變在胰頭胰頭叢切除術(shù)；在胰體、尾部，左內(nèi)臟神經(jīng)及腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。

現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期三10.并發(fā)癥的治療（1）動脈出血：栓塞治療（AE）

（2）假性囊腫：內(nèi)鏡引流是近年發(fā)展損傷小的新方法

（3）胰內(nèi)段膽總管狹窄：膽總管十二指腸吻合或膽總管空腸吻合

（4）脾靜脈梗阻:門脈高壓癥者，應(yīng)先處理門脈高壓，再擇期行胰腺手術(shù)

（5）胰性腹水和胸腔積液:非手術(shù)治療，無效則手術(shù)或內(nèi)鏡治療，胰腺內(nèi)引流較理想?，F(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期三痛性慢性胰腺炎治療流程如圖所示現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期三持續(xù)性疼痛盡管/需要麻醉性鎮(zhèn)痛劑控制疼痛戒酒低脂肪甘油三脂正?；苊饧觿〔∏榈乃幬镌囉每诜让杆嵋种苿?1moERCP擴(kuò)張的胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺空腸吻合術(shù)胰管狹窄或結(jié)石考慮內(nèi)鏡治療非擴(kuò)張性胰管考慮奧曲肽、腹腔神經(jīng)叢阻滯胰腺切除現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期三六、預(yù)后積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔，F(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期三七、預(yù)防首先做到飲食有節(jié)，定時定量，不要暴飲暴食，不要過度食肥膩的食物，盡量戒除煙酒。注意避免不良的精神刺激，防止過度緊張，對食欲不振或消化不良者可配合藥