中國腦出血診治指南(2014)課件

中國腦出血診治指南（2014）腦出血（intracerebral

hemorrhageICH）在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第2位。人群中腦出血的發(fā)病率為（12～15）/10萬人年，超過70％的患者發(fā)生早期血腫擴(kuò)大或累及腦室，3個(gè)月內(nèi)的死亡率為20％~30％。也導(dǎo)致了沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，2003年我國統(tǒng)計(jì)顯示腦出血的直接醫(yī)療費(fèi)用為137.2億元/年。近年來在腦出血的診療方面已經(jīng)有所進(jìn)展，早期、積極與合理的救治可以改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸。診斷與評(píng)估腦出血的診斷與評(píng)估包括：病史與體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷及病因分型等。2.一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評(píng)估：首先對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評(píng)估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程度、判斷患者預(yù)后及指導(dǎo)選擇治療措施。常用量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中（NIHSS）量表；（3）腦出血評(píng)分量表。二、影像學(xué)檢查1.腦出血病灶檢查：（1）CT平掃：是診斷早期腦出血的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)CT影像估算出血量，臨床可使用簡(jiǎn)易公式估算血腫的大小。血腫量﹦[0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm)×最大面積短軸（cm)×層面數(shù)（cm），掃描層厚1cm]（2）增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示患者血腫擴(kuò)大高風(fēng)險(xiǎn)的重要證據(jù)。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT，在急性期腦出血診斷應(yīng)用上有其局限性，不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對(duì)少或微腦出血十分敏感。2.腦血管檢查：（1）DSA是當(dāng)前血管病變檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”。（2）CTA或MRA用于篩查可能存在的腦血管畸形或動(dòng)脈瘤。四、疾病診斷（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全身神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識(shí)障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。五、卒中單元腦出血早期進(jìn)展迅速，容易出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，及時(shí)病情評(píng)估和診斷至關(guān)重要。一項(xiàng)納入13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括缺血性和出血性卒中共3750例）顯示，與普通病房相比，進(jìn)入卒中單元監(jiān)護(hù)治療可減少患者死亡及生活依賴六、分型1.部位分型（1）基底節(jié)區(qū)出血：①殼核出血；②尾狀核出血。（2）丘腦出血。（3）腦葉出血：①額葉出血；②頂葉出血；③顳葉出血；④枕葉出血。（4）腦干出血：①橋腦出血；②中腦出血；③延髓出血。（5）垂體出血。（6）小腦出血。（7）腦室出血。2.病因分型：（1）原發(fā)性腦出血：主要是指高血壓性腦出血（占80%以上），少數(shù)為腦淀粉樣變性及不明原因的腦出血。（2）繼發(fā)性腦出血：是指繼發(fā)與以下原因的腦出血，如血管畸形、動(dòng)脈瘤、凝血功能障礙、抗凝或抗血小板藥物治療后、溶栓治療后、梗死后出血轉(zhuǎn)化、血液病、煙霧病、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤、靜脈竇血栓形成、血管炎、妊娠及其他明確的病因。推薦意見：（1）對(duì)疑似腦卒中患者應(yīng)盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）盡早對(duì)腦出血患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學(xué)檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。在病情和條件許可時(shí)，應(yīng)進(jìn)行必要檢查以明確病因（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）腦出血后數(shù)小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，加重神經(jīng)功能損傷，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CTA和增強(qiáng)CT的“點(diǎn)樣征”（spotsign）有助于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)可行有關(guān)評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（6）可應(yīng)用GCS或NIHSS量表等評(píng)估病情嚴(yán)重程度（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一、內(nèi)科治療（一）一般治療

在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測(cè)、神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)。（二）血壓管理

推薦意見：（1）應(yīng)綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）當(dāng)急性腦出血患者收縮壓>220mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓>180mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)整降壓速度，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，每隔5—15分鐘進(jìn)行1次血壓監(jiān)測(cè)（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（三）血糖管理入院時(shí)高血糖預(yù)示腦出血患者的死亡和不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)增高。推薦意見：血糖值可控制在7.7~10.0mmol/L的范圍內(nèi)。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)并相應(yīng)處理：（1）血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10％一20％葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。（五）藥物治療推薦意見：由于止血藥物治療腦出血臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦常規(guī)使用（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。神經(jīng)保護(hù)劑、中藥制劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（六）病因治療1.口服抗凝藥（OACa）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有12%~14%腦出血是由OACa所致。溶栓治療相關(guān)的腦出血：對(duì)缺血性腦卒中患者，采用靜脈rt-RA溶栓治療時(shí)，癥狀性腦出血的發(fā)生率為3%~9%；采用動(dòng)靜脈同時(shí)溶栓時(shí)為6%；而采用動(dòng)脈尿激酶溶栓時(shí)為10.9%。推薦意見：（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時(shí)，應(yīng)立即停藥（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)口服抗凝藥物（華法林）相關(guān)腦出血，靜脈應(yīng)用維生素K（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（濃縮型凝血酶原復(fù)合物）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）各有優(yōu)勢(shì)，可根據(jù)條件選用。對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。（3）不推薦rFVIIa單藥治療口服抗凝藥相關(guān)腦出血（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)普通肝素相關(guān)腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（5）對(duì)溶栓藥物相關(guān)腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關(guān)的腦出血。（6）對(duì)于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時(shí)、如何恢復(fù)抗栓治療需要進(jìn)行評(píng)估，權(quán)衡利弊，結(jié)合患者具體情況決定（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（八）并發(fā)癥治療1.顱內(nèi)壓增高的處理：（1）抬高床頭法；（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（除非患者明顯躁動(dòng)或譫妄，否則不用）；（3）脫水降低顱內(nèi)壓（首選甘露醇）；（4）腦室引流（出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水、腦室擴(kuò)大，藥物脫水無效）；2.癇性發(fā)作腦出血，尤其腦葉出血，更易引起癇性發(fā)作，出血后2周內(nèi)發(fā)生率在2.7%~17.0%。推薦意見：（1）有癲癇發(fā)作者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。如監(jiān)測(cè)到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（3）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）腦卒中后2～3個(gè)月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應(yīng)接受長(zhǎng)期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。3.深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治2個(gè)全球性的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腦出血后3個(gè)月DVT和肺栓塞的發(fā)生率分別是1.1%~3.7%和1.1%~1.8%。一旦發(fā)生應(yīng)積極個(gè)體化治療。推薦意見：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防深靜脈血栓形成（I級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)）。如疑似患者，可進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)及多普勒超聲檢查（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者（排除凝血功能障礙所致的腦出血患者），證實(shí)出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。二、外科治療（一）腦實(shí)質(zhì)出血外科手術(shù)治療：1.開顱血腫清除術(shù)；2.微創(chuàng)手術(shù)；3.去骨瓣減壓術(shù)；推薦意見：對(duì)于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù)（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。以下臨床情況，可個(gè)體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。（2）對(duì)于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20～40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識(shí)障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（二）腦室出血腦室出血可見于45%的自發(fā)性腦出血患者，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，多數(shù)為繼發(fā)性，且與累及基底節(jié)和丘腦的高血壓性腦出血有關(guān)。推薦意見：目前缺乏足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運(yùn)用rt-PA治療方法的有效性有待進(jìn)一步研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（三）腦積水

腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個(gè)重要原因，預(yù)示著臨床轉(zhuǎn)歸不良。腦室引流是一種降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對(duì)腦積水患者，其主要風(fēng)險(xiǎn)是感染。推薦意見：對(duì)伴有意識(shí)障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）