抗菌藥物合理應用5

概述

白浪多息(1935)及其后有青霉素、喹諾酮、吡咯類及頭孢菌素等多種類型抗菌藥物(antibacterialangents)用于臨床使許多嚴重感染者獲新生。結(jié)核病成為可治病抗菌藥物不良反應：用藥目標：安全(safety)，有效(efficacy)經(jīng)濟(economic)，方便(convenience)?，F(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物臨床應用對策現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期三四川省6家醫(yī)院抗菌藥物使用情況住院抗菌藥使用(%)門診抗菌藥應用(%)I類切口抗菌藥預防用(%)預防用抗菌藥最長(%)醫(yī)院152.525.040.45醫(yī)院2

80.050.045.86醫(yī)院367.675.050.37醫(yī)院480.250.532.26醫(yī)院580.567.035.68醫(yī)院678.065.030.66注：醫(yī)院1、醫(yī)院4為綜合醫(yī)院，其他為?？漆t(yī)院現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期三8家醫(yī)院I類切口預防

使用抗菌藥物情況

醫(yī)院代號預防使用率(%)術前0.5-2H用藥(%)術后＞72H病例(%)品種合理(%)用藥最長時間(d)1100.010.082.776.672100.0100.04.510.5530.0

4

68.0

50.0

15.6

96.845

0.0

6

100.0

12.5

100.0

74.55786.047.720.568.78892.042.552.6

90.351例全麻行膈肌折疊術后胸引流管，用16d1例先心病體外循環(huán)室缺修補術后預防用10d現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期三

院號疾病/手術名稱聯(lián)合用(%)藥物名稱用藥(d)1單純單純卵巢切除、乳腺手術20.頭孢硫脒或氨曲南+依替米星,哌拉西林舒巴坦+氨曲南

7

2

額面部體表腫塊1例

頭孢硫脒+替硝唑

43

腹股溝疝、鞘膜積液---4

乳腺手術

3

頭孢呋辛+替硝唑

35

腹股溝疝、鞘膜積液

-

-

-6腮腺腫物、頜下腺腫瘤手術26頭孢曲松鈉+替硝唑;頭孢替安或唑啉+奧硝唑;

47

腹股溝疝,鞘膜積液22美洛西林/頭孢替唑

28

甲狀腺、乳腺手術15頭孢替安+奧硝唑

48家醫(yī)院I類切口預防

聯(lián)合使用抗菌藥物情況現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期三835例抗菌藥物使用情況

例數(shù)構(gòu)成比(%)病毒或非感染性疾病10612.69用作退熱藥758.98無預防用藥適應癥708.38選用抗菌藥不恰當495.87術前用藥時間長18422.04術后用藥時間長24929.82頻繁換抗菌藥物526.23療程太長283.353種合用無協(xié)同或有禁忌222.64合計835100.00現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期三抗菌藥物使用中常見的問題1.選用對感染病原體無效或療效不強的抗菌藥物。2.抗菌藥物的劑量不足或過大。3.用于無繼發(fā)細菌感染的病毒感染。4.病原體產(chǎn)生耐藥后繼續(xù)用原抗菌藥物。5.過早停用抗菌藥物或病原菌感染已經(jīng)控制多日而不及時停藥。6.使用抗菌藥物過程中，發(fā)生二重感染時未改用其他抗菌藥物?，F(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期三抗菌藥物使用中常見的問題7.使用抗菌藥物的途徑或給藥的間隔時間不正確。8.使用抗菌藥物發(fā)生嚴重毒性或過敏反應時仍然繼續(xù)用藥。9.抗菌藥物組合不適當。10.過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必需的外科處理和綜合治療。11.無指征或指征不強的預防性使用抗菌藥物?，F(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期三不合理用抗菌藥物的主要原因

醫(yī)務人員：專業(yè)限制；病原送檢率與陽性率低；用藥觀念；盲目用“高級”藥物；醫(yī)患溝通問題，承擔風險問題等。

病人因素：患者要求用藥，普通家庭常備與自行用抗菌藥物。

管理因素：管理力度不夠，相關知識培訓宣傳少。其他：養(yǎng)殖業(yè)用抗菌藥物普遍，導致許多食品殘留抗菌藥物?，F(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期三不合理用抗菌藥物的危害1.細菌耐藥性增加MRSA,PRP，耐大環(huán)內(nèi)酯類的鏈球菌等G+球菌；產(chǎn)ESBL的腸桿菌科細菌，多重耐藥的志賀菌和沙門菌屬，耐喹諾酮類的彎曲菌屬2.細菌變異細菌在抗生素誘導下失去細胞壁形成L型菌3.菌群失調(diào)和二重感染

4.真菌感染增加

5.誘發(fā)醫(yī)院感染，增加痛苦、醫(yī)療費用?，F(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物臨床應用對策現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期三感染病原體種類多細菌

G-桿菌:腸桿菌(埃稀菌屬、腸桿菌、克雷伯菌)；流感桿菌；非發(fā)酵G-菌(NFGNB)，如假單胞菌屬：銅綠假單胞、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍德菌、產(chǎn)堿桿菌屬等。G+球菌:菌球菌屬；鏈球菌屬厭氧菌:類桿菌屬；梭桿菌屬真菌：念珠菌；曲菌；隱球菌；肺孢子菌等。衣原體：鸚鵡熱衣原體、肺炎衣原體(chlamydiapneumoniae,TWAR株)、沙眼衣原體等現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期三感染病原體種類多支原體：肺炎支原體(mycoplasmapneumoniaeM.p)、人型支原體(M.hominis)與解脲支原體、穿透支原體(M.penetrans，Mpe)、梨形支原體(M.pirum，Mpi)等立克次體：流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒；巴通體也屬立克次體，漢賽巴通體(Bartonellahenselae)-貓抓病，柯氏巴通體(B.koeblerae)-心內(nèi)膜炎等。螺旋體：鉤端螺旋體，梅霉等。寄生蟲：弓形蟲、阿米巴等?，F(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期三感染易患因素多嚴重基礎?。耗[瘤，血液病，內(nèi)分泌等。免疫功能降低：高齡、嬰幼兒等。創(chuàng)傷性診療：破壞屏障。放化療、免疫制劑：空氣、工作人員手及物表污染：致交叉感染血液及其制品污染：器官移植：不合理用抗菌藥物等?，F(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期三感染部位多

下呼吸道泌尿道手術切口胃腸道中樞神經(jīng)系統(tǒng)五官、口腔皮膚軟組織婦產(chǎn)科全身感染多部位感染現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期三急性壞死性胰腺炎

(肺MRSA,血銅綠假單胞菌)現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期三耐藥菌株不斷增加

病原因產(chǎn)生滅活酶或鈍化酶、滲透障礙、作用靶位改變、增加代謝拮抗劑或改變代謝途徑等，使耐藥菌株大量增加。除MRSA、VRE、PRP外，耐酶銅綠假單胞菌感染治療難。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥耐藥，耐藥菌株難清除，稱“Gram-negativeMRSA”耐藥性菌株在不同地區(qū)之間可傳播?，F(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期三耐藥菌的確定MRSA的確定以金葡菌ATCC25923為標準質(zhì)控菌株根據(jù)(美)全國臨床檢驗標準委員會(NCCLS,2002）標準：

苯唑西林

MIC≥4mg/LMRSAMIC≤2mg/LMSSA1μg/片≤10mmMRSA≤17mmMRCoNS

凡MRS菌：不管MIC值或抑菌環(huán)大小如何，均報告該細菌對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥。

現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期三耐藥菌的確定

ESBLs判斷標準Kp或Ec

頭孢噻肟頭孢他啶MIC≥2μg/ml紙片R≤27mmR≤22mm

以前R≤15,S≥22R≤14,S≥18

ESBLs篩選試驗

確認試驗（紙片法）紙片頭孢他定30μg頭孢他定/棒酸30/10μg頭孢噻肟30μg頭孢噻肟/棒酸30/10μg接種MHA標準紙片擴散法,孵育35℃,空氣,16-18h結(jié)果頭孢他定≤22mm加棒酸后抑菌圈直徑頭孢噻肟≤27mm≥5mm為ESBL株現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期三值得重視的耐藥菌

耐藥(DR)菌：MRS(甲氧西林耐藥葡萄菌),VRE,VISA(中介耐萬古MRSA),VRSA(耐萬古金葡菌),MRSA、VRE及PRSP增多。

多重耐藥菌(multi-drugresistant,MDR)：MDR-TB，MDR-AB，MDR-PA.MDR-PA感染難治療。MDR-AB菌株難清除，為“Gram-negativeMRSA”

泛耐藥菌(PDR)：PDR-AB

極端耐藥(Extremelydrugresistance,XDR)超級細菌(superbug)：含一種耐藥基因，表達“金屬β內(nèi)酰胺酶-1，NDM-1”，耐多數(shù)抗生素?，F(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期三抗菌藥物臨床應用現(xiàn)狀抗菌藥物應用面臨的挑戰(zhàn)抗菌藥物臨床應用對策現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期三掌握合理用抗菌藥物關鍵指標

衛(wèi)生部2011年專項治理：抗菌藥物合理使用

要求全國/四川

◆門診病人抗菌藥物比例＜20%20-40/54.4%

◆住院病人抗菌藥物比例＜60%

60-70/73%

◆抗菌藥物強度(DDD)＜4080

◆Ⅰ類切口預防用藥比例≤30%

68.25/39.1%

術前預防用藥時間0.5-2H40-50%術后預防用藥時間＜24H25-40%

◆抗菌治療病例培養(yǎng)送檢率＞30%10-30%現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期三掌握抗菌藥物預防應用原則預防1、2種特定病原菌入侵可能有效；防止任何細菌入侵則無效。

一段時間用藥可有效，長期預防無效原發(fā)病可愈或緩解預防用藥可有效；不愈、緩解、糾正者避免用藥。

用藥原則：有效；不良反應少；易于使用；容易吸收。

內(nèi)科適應癥：風濕熱復發(fā)、流腦、瘧疾、結(jié)核，以及介入性操作等?，F(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期三圍手術期預防用抗菌藥物

細菌定植前：麻醉誘導期，靜脈一劑或術前0.5-2h，m。

應用時間短:長時間用藥，不能降低手術部位感染。

不替代操作:

手術原則錯不能因預防用藥所糾正。

選擇合適藥:理想者為殺菌劑，廣譜、組織滲透力強等。根據(jù)不同手術部位（可能的病原菌）酌情選用。現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期三常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第1、2代頭孢菌素：頭孢曲松頸科(含甲狀腺)手術第1代頭孢菌素經(jīng)口咽切口大手術第1代頭孢菌素，可加甲硝唑乳腺手術第1代頭孢菌素周圍血管外科手術第1、2代頭孢菌素腹外疝手術第1代頭孢菌素胃、十二指腸手術第1、2代頭孢菌素闌尾手術第2代頭孢或塞肟，可加甲硝唑結(jié)、直腸手術第2代頭孢或曲松或塞肟，可加甲硝唑現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期三常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術2代頭孢,反復感染可用頭孢曲松或哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外手術(食管,肺)第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第1、2代頭孢菌素泌尿外科手術第1、2代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術第1代頭孢菌素骨折內(nèi)固定、脊柱融合、關節(jié)置換第1、2代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術1、2代頭孢或曲松,塞肟;經(jīng)陰道可加甲硝唑剖宮產(chǎn)第1代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期三常見手術預防用抗菌藥物注意

1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口預防抗菌藥單次量：頭孢唑啉1-2g;拉定1-2g;呋辛1.5g;曲松1-2g;甲硝唑0.5g。3.對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可用氨曲南預防G-桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.對MRSA檢出率高的醫(yī)院，如人工材料植入，也可用萬古或去甲萬古預防?，F(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期三

掌握抗菌藥物治療應用原則1.盡快明確病原診斷

力爭用抗菌藥前采感染相關標本行病原檢查。根據(jù)藥敏結(jié)果選藥。2.加強耐藥監(jiān)測，建立抗菌藥應用預警機制主要目標菌耐藥率＞30%的抗菌藥應及時通報

＞40%的抗菌藥，慎重經(jīng)驗用藥。＞50%的抗菌藥，應參照藥敏試選用。

＞75%的抗菌藥，暫停用，追蹤酌情恢復應用。現(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期三掌握抗菌藥物治療應用原則

3.掌握藥效學和藥動學特點根據(jù)抗菌譜、抗菌活性和吸收、分布、代謝、排出特點，選用抗菌藥物。充分發(fā)揮每種抗菌藥的最佳成本-效益作用。4.經(jīng)驗用抗菌藥物

疑為細菌感染/肯定細菌感染

院內(nèi)感染/院外感染(耐藥菌/敏感菌)

淺表感染/深部感染全身感染/局部感染膈肌以上/膈肌以下感染(G+菌/G-菌)現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期三掌握抗菌藥物治療應用原則5.掌握聯(lián)合用抗菌藥指征：1).病原菌未明的中度以上感染。2).混合感染，一種抗菌藥物難以控制：盆腔感染，基礎病并感染。3).嚴重感染：化腦、敗血癥、SIE等。4).難治性感染，特殊部位感染。5).長期用藥易耐藥：多種抗結(jié)核合用可阻止或延緩抗藥性。6).減輕毒副作用:如AMB+5-FC治隱腦等。現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期三掌握抗菌藥物治療應用原則

6.掌握降階梯治療適應癥

1).高度懷疑耐藥菌感染及有明顯死亡危險

2).重癥肺炎、院內(nèi)獲得肺炎(特別曾接受抗菌治療、住院時間長、進行機械通氣)患者3).感染性休克者。4).免疫功能低下(如白血病化療后骨髓抑制、器官移植后長期用免疫抑制劑等)發(fā)生中、重度感染者。5).年齡大，臟器功能差，急性中重度感染現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期三掌握抗菌藥物治療應用原則7.使用方法(劑量、途徑、療程)適當：抗菌藥用至體溫正常、癥狀消退后3-5d。下列疾病延長使用時間：金葡菌肺炎、膿毒血癥4-6W；肺膿腫8-12W肝膿腫4-6W；SIE6-8W；傷寒2-3W；敗血癥用至體溫正常、癥狀消退后10-14d。一般抗菌藥用72h后體溫高峰應有下降(除外退熱藥影響)，感染表現(xiàn)有一定好轉(zhuǎn)。若病情無好轉(zhuǎn)或加重，應及早調(diào)整更換抗菌藥?，F(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期三特殊情況抗菌藥應用原則1.肝功能減退時抗菌藥物應用：考慮肝功能減對藥物藥動學的影響考慮肝病對藥物發(fā)生毒性反應的可能性2.腎功能損傷者抗菌藥物選用：考慮經(jīng)腎排泄的藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚引起毒性反應3.特殊生理狀態(tài)下抗菌藥物應用：老年、新生兒、孕婦、免疫缺陷現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期三

抗微生物藥物妊娠期應用

危險性分類(FDA分類)A.孕婦中研究證實無危險性(可安全用):無

B.動物研究無危險，人類研究不充分或?qū)游镉卸拘裕祟愌芯繜o危險(有明確指征時慎用)：青霉素、頭孢、青霉素/β內(nèi)酰胺酶制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷霉素、兩性霉素B、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇、甲硝唑、呋喃妥因?，F(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期三

抗微生物藥物妊娠期應用

危險性分類(FDA分類)

C.動物研究示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時可能患者受益大于危險性(有指征，充分權(quán)衡利弊決定是否用)：亞胺培南/西司他丁、氯霉素、克拉霉素、萬古霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶、SMZ/TMP、氟喹諾酮、利奈唑胺、乙胺嘧啶、利福平、異煙肼、吡嗪酰胺?，F(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期三抗微生物藥物妊娠期應用

危險性分類(FDA分類)

D.證實對人有危險，但仍可能受益多(避免用，確有指征、且患者受益大于可能的風險時嚴密觀察下慎用)：氨基苷類、四環(huán)素類X.對人類致畸，危險性大于受益(禁用)：奎寧、乙硫異煙胺、利巴韋林。妊娠期患者接受氨基苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時須血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。現(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期三特殊情況抗菌藥應用原則4.免疫功能缺陷時用藥

腎、肝或肺移植后4W內(nèi)常為細菌或真菌感染，第8W常為CMV感染，器官植活前24W內(nèi)感染保持一定水平，其后少見，24W后與普通人群基本同。腎、肝移植后感染：抗菌藥物選擇宜主要針對G-菌。肝移植后感染：需兼顧厭氧菌，用甲硝唑或替硝唑，如腹膜炎需腹腔引流。獲病原及藥敏調(diào)方案，殺菌、低毒性、不耐藥?，F(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期三特殊情況抗菌藥應用原則艾滋病繼發(fā)感染細菌(結(jié)核)：真菌(肺孢菌)：SMZ/TMP，或噴他脒4mg/(kg.d)弓形蟲?。毫挚擅顾?0.5gtid)或SMZ/TMP

粒細胞缺乏感染N＞500/dL或WBC↓：阿米卡星+哌拉西林(或+他定、+哌酮)，或氨曲南+萬古

N＜500/dL：阿米卡星+苯唑西林或氯唑西林或唑林，或3代頭孢或泰能；現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期三G+細菌感染抗菌治療

1.葡萄球菌非耐菌可用苯唑西林或頭孢唑林，頭孢噻吩，頭孢硫脒等。MRSA：萬古霉素30mg/kg/d,分2-3次靜滴。壁霉素(teichoplanin)對轉(zhuǎn)糖酶和轉(zhuǎn)肽酶雙重抑制阻止肽聚糖形成，萬古無效者第1天400mg,iv,q12h.第2天后400mg/d,可合用利福平

其他：氟氧頭孢、阿米卡星、鏈陽菌素類、惡唑烷酮類(利奈唑胺)等。

凝固酶陰性葡萄球菌：常耐許多抗菌藥，尤MRSE感染治療困難。方案同MRSA。現(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期三G+細菌感染抗菌治療

2.腸球菌一般用氨芐或萬古霉素。耐萬古霉素腸球菌(VRE)

SIE選用：

氨芐:對慶大、鏈霉素高度耐藥且β-內(nèi)酰酶(-)者.12g/d,8-12W。

萬古+慶大:β-內(nèi)酰胺酶(+)而氨基苷敏感株，療程6W。鏈陽菌素：普魯斯丁/喹奴斯丁Qinuspristin/dalfopristin，0.5g(7.5mg/kg)，v,q12h現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期三G-細菌感染抗菌治療

1.產(chǎn)ESBLs菌株感染主要是腸桿菌科：產(chǎn)酸克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬，沙門菌、粘質(zhì)沙雷菌、弗勞地枸櫞酸菌、奇異變形桿菌,以及非發(fā)酵菌：銅綠假單胞菌、惡臭單胞菌

經(jīng)驗治療：碳青霉烯類(IMP、MRP)氨基糖苷類(AMK)β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑頭霉素類(F