早產(chǎn)預(yù)防與處理123

DefinitionPretermbirth–gestationalageChina:Theinfantsdeliveredbetween28-37wWHO:Theinfantsdeliveredbetween20-37wVeryextremepretermlabor:20-28W*Extremepretermlabor:28-32WMildpretermlabor:32-34WBirthweight:

Lowbirthweight:definedaslessthan2500gVerylowbirthweight:≤1500gExtremely-lowbirthweight:≤1000g

*11第一頁，共47頁。幾個(gè)臨床關(guān)心的問題早產(chǎn)高危因素感染—陰道炎？預(yù)防？早產(chǎn)高危人群的處理宮頸環(huán)扎*抗感染？孕激素的臨床應(yīng)用？未足月胎膜早破的處理*胎膜封堵治療2第二頁，共47頁。

Thankyou3第三頁，共47頁。未足月胎膜早破對(duì)胎兒的影響早產(chǎn)：破膜后約80-85%1個(gè)月內(nèi)分娩，70-75%于2周內(nèi)分娩→RDS、IVH、NEC、ROP率增加圍生兒死亡：與PPROM發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、羊水減少程度及所致的肺發(fā)育不良密切相關(guān)肺發(fā)育不良：<25周的嚴(yán)重羊水過少超過14d者，肺發(fā)育不良發(fā)生率高達(dá)80%*新生兒感染：新生兒肺炎與宮內(nèi)感染、孕齡小有關(guān)胎兒窘迫四肢變形及攣縮：羊水過少胎兒宮內(nèi)受壓，遠(yuǎn)期預(yù)后一般良好4第四頁，共47頁。PPROM的臨床處理處理方法：期待治療：孕周<34周者,易發(fā)生NRDS,延長孕周的重要性大于發(fā)生羊膜腔感染的可能性*終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇警惕羊水過少：羊水持續(xù)泄漏,羊水過少>2周可導(dǎo)致胎肺發(fā)育不全和胎兒畸形,一旦出現(xiàn)持續(xù)性羊水過少應(yīng)在2周內(nèi)終止妊娠決定因素：孕周、胎兒成熟度及有無羊膜腔感染5第五頁，共47頁。不同孕周與胎兒肺成熟24孕周前：胎肺的解剖發(fā)育不健全,肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生極少，成活率極低，無生機(jī)兒25-28孕周,胎肺的解剖發(fā)育已完善，但肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生很少,早產(chǎn)兒存活率仍很低28-31+6孕周：肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生增多,早產(chǎn)兒存活率明顯升高，但需高水平新生兒科支持32-33+6孕周：肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生急劇增加,胎肺接近成熟,早產(chǎn)兒的成活率明顯提高大于34孕周：胎肺基本成熟,存活率接近足月兒6第六頁，共47頁。不同孕周PPROM的處理策略無生機(jī)兒的PPROM(<24孕周):目前我國治療條件不足,花費(fèi)巨大需較長時(shí)間才能獲得生存可能，母兒感染率大,故多以引產(chǎn)為主遠(yuǎn)離足月的PPROM(24-31+6孕周)：PPROM發(fā)生在孕周24-28周時(shí)（有生機(jī)兒）PPROM發(fā)生在孕周26-31+6周時(shí)接近足月的PPROM(32-36+6孕周)孕32-33+6的PPROM孕34-36+6周的PPROM7第七頁，共47頁。終止妊娠時(shí)機(jī)的選擇保胎時(shí)間的選擇：中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008與非保胎組比較28-32孕周：保胎→宮內(nèi)感染↑、新生兒死亡率↓32-34周：保胎→宮內(nèi)感染↑、剖宮產(chǎn)率↑；NRDS↓34-36周：保胎→宮內(nèi)感染↑、剖宮產(chǎn)率↑8第八頁，共47頁。PPROM發(fā)生在24-28孕周胎兒最大的危險(xiǎn)：由于破膜導(dǎo)致的長時(shí)間羊水過少所致肺發(fā)育不全、肢體受壓殘缺研究報(bào)道：新生兒存活率<50%，且追蹤至12個(gè)月，僅有40%新生兒發(fā)育“正?！备改傅闹橥夥浅Ｖ匾尭改噶私庑律鷥嚎赡艿念A(yù)后羊水量和孕周與妊娠結(jié)局關(guān)系密切，嚴(yán)密觀察羊水殘余量監(jiān)測(cè)：羊水殘余量↓與宮內(nèi)感染和新生兒病率↑有關(guān)可作為PPROM臨床監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)安危的指標(biāo)9第九頁，共47頁。胎兒最大的危險(xiǎn)：早產(chǎn)，胎兒不成熟住院觀察？或回家處理？存在爭議研究表明，在PPROM后住院3天，如無臨產(chǎn)及感染征兆且羊水量適合，可回家處理，其妊娠結(jié)局與住院者無顯著性差異連續(xù)監(jiān)測(cè)羊膜腔感染情況、宮縮情況、有無胎盤早剝、羊水量、胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、宮縮抑制劑及抗生素終止妊娠：出現(xiàn)羊膜腔感染、胎兒窘迫、胎盤早剝或?qū)m縮不能抑制時(shí)PPROM發(fā)生孕28-31+6周時(shí)10第十頁，共47頁。新生兒的存活率已達(dá)到90-95%胎嬰兒的主要危險(xiǎn):早產(chǎn)和感染，兩者的危險(xiǎn)度相似羊水檢查?多數(shù)觀點(diǎn)支持，注意，相當(dāng)一部分病例難以成功取出羊水（報(bào)道失敗率近50%）胎肺成熟？宮內(nèi)感染？未成熟：宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素→48h后分娩或34周后終止妊娠胎肺已成熟,處理同孕34-36+6周的PPROMPPROM發(fā)生孕32-33+6周時(shí)11第十一頁，共47頁。PPROM發(fā)生在孕34-36+6周胎嬰兒的主要危險(xiǎn):感染，延長孕周并不減少圍產(chǎn)兒病率，反而可能增加母、兒感染率臨床處理：催產(chǎn)？此階段引產(chǎn)失敗率較高（與足月比）期待療法？期待療法？或催產(chǎn)(較多)？存在爭議75-85%孕婦在24hr內(nèi)會(huì)臨產(chǎn)催產(chǎn)有可能增加剖宮產(chǎn)率母兒的感染率隨潛伏期的延長而增加12第十二頁，共47頁。PPROM產(chǎn)時(shí)處理臨產(chǎn)后待產(chǎn)過程連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)胎心率變化；預(yù)防B族鏈球菌的感染：因?yàn)樵绠a(chǎn)兒B族鏈球菌感染較常見，且危險(xiǎn)推薦：早產(chǎn)臨產(chǎn)后PenicillinG(Ampicillin)靜滴Q6hr直至分娩需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生監(jiān)護(hù)待產(chǎn)及分娩過程（尤其是胎齡較小者）監(jiān)測(cè)胎兒血PH值，胎兒酸中毒與RDS發(fā)生密切相關(guān)第十三頁，共47頁。PPROM分娩方式的選擇孕周對(duì)分娩方式的影響根據(jù)是否合并宮內(nèi)感染選擇PPROM合并宮內(nèi)感染→立即終止妊娠胎兒經(jīng)陰道分娩可吸入感染的羊水、分泌物；如胎兒有搶救價(jià)值,應(yīng)立即施以剖宮產(chǎn)術(shù)根據(jù)新生兒科對(duì)極低體重兒的搶救水平搶救水平較高,即使不足28周,也可剖宮產(chǎn)術(shù)搶救水平較差者,即使超過28周,也可陰道分娩根據(jù)產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒等產(chǎn)科因素評(píng)估第十四頁，共47頁。PPROM孕周對(duì)分娩方式影響≤24孕周：新生兒的并發(fā)癥和死亡率非常高,以陰道分娩為宜24-28孕周：新生兒并發(fā)癥多且嚴(yán)重,需要極大的醫(yī)療資源支持其生命，成活率低，多選陰道分娩28-32周：存活率高達(dá)80%，胎兒對(duì)陰道分娩耐受性差，放寬剖宮產(chǎn)指征32-34孕周：新生兒并發(fā)癥迅速減少、成活率明顯提高,對(duì)陰道分娩的擠壓已有相當(dāng)?shù)哪褪苄浴?4孕周：胎兒的成熟度和新生兒并發(fā)癥已基本與足月兒相似，分娩方式的選擇與足月相似第十五頁，共47頁。孕酮預(yù)防早產(chǎn)預(yù)防有自發(fā)性早產(chǎn)史的孕婦的臨床研究*孕酮預(yù)防雙胎妊娠孕婦的臨床研究并不降低多胎孕婦的早產(chǎn)再發(fā)率預(yù)防宮頸長度較短孕婦的臨床研究FonsecaEB（2007），RCT，413例孕22-25周宮頸長度測(cè)定→≤15mm者納入研究→治療組（天然黃體酮200mg，PV，QN，從24周至34周）→治療組小于34周的早產(chǎn)率明顯降低孕酮預(yù)防早產(chǎn)安全性—說明書局限于早孕安胎1616第十六頁，共47頁。NeonatalmortalityratesDecreasedfrom100%at23weeksto10%at29wlittleadditionalimprovementthrough34weeks17CunninghamFG,etal.WilliamsObstetrics21th17第十七頁，共47頁。妊娠22-31周的圍產(chǎn)期生存率Approximatesurvival(%)WeeksofgestationRLGoldenberg,200218第十八頁，共47頁。SurvivalratesbybirthweightBirthweightsurvivalrate500-750g41%751-1000g85%1001-1250g89%1251-1500g94%1501-1750g96%1751-2000g98%2001-2500g98%2501-3000g99.9%19CunninghamFG,etal.WilliamsObstetrics21th19第十九頁，共47頁。MortalityandmorbidityratesforverylowbirthweightinfantsA:MortalityB:MorbidityBelow750gwhosurvive:45%neededspecialeducationfacilities21%hadsubnormalintelligencequotient(<70)2020第二十頁，共47頁。Termlaborinitiatedby:activationofphospholipaseA2Arachidonicacid→prostaglandins(fetalmembrane)ManymicrooganismsproducephospholipaseA2Bacterialendotoxincytokinesandprostaglandins↓↑amnionicfluid→decidualcellsPlatelet-activatingfactor(foundinamnionicfluid)issynergisticallyinvolvedinactivatingthecytokinenetwordPathogenesis2121第二十一頁，共47頁。PathogenesisFirstdirectevidenceinjectedGroupBstreptococciintotheAFofrhesusmonkey9hr:cytokineprostaglandinesE2andF22222第二十二頁，共47頁。ClinicalDiagnosisofBacterialVaginisisAhomogeneousvaginaldischargeVaginalpHgreaterthan4.5AnamineodorwhenvaginalsecretionsaremixedwithpotassiumhydroxideVaginalepithelialcellsheavilycoatedwithbacilli–“cluecells”Bacterialvaginisisandpretermlabor?AsignificantincreaseinspontaneouspretermbirthwhenvaginalpH>5(comparedto4.7)orGramstainscore9-10(comparedto<7-8)BacterialVaginisis2323第二十三頁，共47頁。BacterialvaginosisReport(1995):Screeningbacterialvaginosisbetween23-26weeks,bacterialvaginosislinkedtopovertyandincreasedpretermbirth≤32weeks,butnottoPROMSupport:Previouslypretermdelivery(double–blindstudy,1995)Randomizedtotreatmentwithmetronidazole(orerythromycin)Tidfor7daysorplacebo,at22-24weeks,tobacterialvaginosisDeliverybefore37weeksinwomenwithbacterialvaginosiswassignificantlydecreased2424第二十四頁，共47頁。Against(2000):multicentertrialTreatmentwithmetronidazoledidnotreduceclinicalintra-amnionicorpostpartuminfections,neonatalsepsis.IntravaginaltopicaltreatmentofbacterialvaginosisusingclindamycincreamhasnotbeenshowntobeeffectivetopreventpretermbirthBacterialvaginosis2525第二十五頁，共47頁。Cluecells2626第二十六頁，共47頁?？股氐膽?yīng)用：防治母兒感染*子宮收縮抑制劑：防治早產(chǎn)*糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用*宮頸環(huán)扎術(shù)羊膜腔封閉治療*PPROM的期待治療排除宮內(nèi)感染27第二十七頁，共47頁。羊膜腔感染的監(jiān)測(cè)指標(biāo)紅細(xì)胞沉降率升高>60mm/h;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L;C反應(yīng)蛋白：血≥正常30%；宮頸粘液>800ng/mL羊水檢查（B超引導(dǎo)下羊膜腔穿刺）羊水培養(yǎng)(金標(biāo)準(zhǔn))：ACOG推薦首選(時(shí)間長)快速診斷：羊水革蘭染色陽性;羊水葡萄糖<100mg/L、WBC>30/mm3、IL-6>11ng/L胎兒監(jiān)測(cè)技術(shù)：B超：羊水量過少，胎兒BPS低評(píng)分胎監(jiān)：胎心率>160bps,NST無反應(yīng)臍動(dòng)脈的S/D比值超過正常的15%28第二十八頁，共47頁。預(yù)防性/治療性應(yīng)用抗生素目的：降低母兒的感染率改善新生兒結(jié)局：延長孕齡,降低NRDS、顱內(nèi)出血爭議：不能防止羊膜腔內(nèi)感染?反而產(chǎn)生耐藥性?Meta分析：（Kenyon）納入19個(gè)RCT,6000例抗生素能明顯降低PPROM孕婦感染及絨毛膜羊膜炎降低胎膜早破后48h和7d內(nèi)早產(chǎn)率降低新生兒感染率、氧療及腦部異常超聲發(fā)生率圍產(chǎn)兒的病死率未見明顯下降29第二十九頁，共47頁?？股胤N類的選擇及用法臨床上應(yīng)重視病原學(xué)檢查主張廣譜抗生素,常用青霉素類、β-內(nèi)酰胺類抗生素、紅霉素注意：克拉維酸鉀→新生兒壞死性小腸炎增加用藥時(shí)間：不宜超過7天美國國立兒童健康研究所（RCT，614例）7d方案→延長孕周、降低感染及新生兒病率靜脈：紅霉素250mg+氨芐西林2gQ6h2天口服：紅霉素333mg+阿莫西林250mgQ8h5d多數(shù)研究：7d治療組與3d治療組相比無明顯差異30第三十頁，共47頁。宮縮抑制劑的臨床應(yīng)用目的：延長孕周循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：宮縮抑制劑只能暫時(shí)抑制宮縮延長48-72h爭取時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟,減少NRDS的發(fā)生,降低新生兒病率和死亡率適應(yīng)癥：胎兒健康并可繼續(xù)妊娠;孕周應(yīng)<34周對(duì)藥物無禁忌無延長妊娠的禁忌31第三十一頁，共47頁?！翊弋a(chǎn)素拮抗劑宮縮抑制劑子宮收縮抑制劑的類型代表藥物

利托君硫酸鎂

硝苯地平

吲哚美辛Atosiban

作用機(jī)制●腎上腺素β2受體激動(dòng)劑●鈣離子拮抗劑●鈣通道阻滯劑●前列腺素合成酶抑制劑興奮子宮肌β2受體拮抗鈣離子阻滯鈣通道抑制前列腺素合成催產(chǎn)素受體阻斷藥32第三十二頁，共47頁。糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟單胎妊娠：Betamethasone12mgimQ12h2dosesDexamethasone6mgimQ12hfor4doses多胎妊娠（爭議）Betamethasone12mgimQ8h3dosesDexamethasone6mgimQ8hfor6doses2、機(jī)理：促胎兒肺泡Ⅱ型細(xì)胞釋放肺表面活性物質(zhì)在用藥24小時(shí)后及7天內(nèi)，RDS發(fā)生率顯著下降33第三十三頁，共47頁。羊膜腔封堵治療適應(yīng)癥B超：排除胎兒畸形、胎兒窘迫排除胎盤早剝、前置胎盤無絨毛膜羊膜炎：T、P、血常規(guī)、CRP正常分泌物培養(yǎng)：僅正常菌群生長,未見致病菌孕周小于32周、未臨產(chǎn)、陰道檢查宮頸管1.5-2cm患者在了解利弊后要求治療，簽知情同意書應(yīng)用抗生素、子宮收縮抑制藥及地塞米松排除相應(yīng)封堵劑過敏34第三十四頁，共47頁。羊膜腔封閉材料與途徑材料纖維蛋白膠：纖維蛋白原和凝血酶羊膜補(bǔ)片：血小板和冷沉淀膠原補(bǔ)片：天然高分子材料封閉途徑經(jīng)宮頸注射經(jīng)宮頸注射纖維蛋白膠+宮頸環(huán)扎術(shù)超聲下，纖維蛋白膠封閉宮頸內(nèi)口和宮頸管經(jīng)羊膜腔（超聲引導(dǎo)下）注射血小板和冷沉淀胎兒鏡下準(zhǔn)確定位胎膜破口，局部注射血小板15ml、纖維蛋白膠5ml35第三十五頁，共47頁。封堵時(shí)的注意事項(xiàng)符合入選標(biāo)準(zhǔn)者，盡早封堵治療成功幾率越高纖維蛋白原較難溶解,應(yīng)在操作前30分鐘配制,可在37℃水浴中溫浴,避免劇烈震蕩產(chǎn)生過多泡沫,配好的溶液應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)用完不宜排連接針座與噴頭里的空氣,以免凝膠提前形成堵塞噴頭緩慢抽藥、緩慢注入,盡量避免產(chǎn)生氣泡生物蛋白膠與酒精、碘及重金屬接觸會(huì)變性各連接頭不能松動(dòng),以免藥液遺漏36第三十六頁，共47頁。封堵術(shù)后處理術(shù)后孕婦需臥床休息48-72h靜脈應(yīng)用抗菌素查全血細(xì)胞記數(shù),同時(shí)觀察記錄陰道分泌物性質(zhì)和量,每隔24h做超聲檢查,記錄羊水指數(shù)有無增加,必要時(shí)可重復(fù)注射一旦出現(xiàn)絨毛膜羊膜炎則及時(shí)終止妊娠37第三十七頁，共47頁。羊膜腔封閉治療目的：恢復(fù)羊膜腔的內(nèi)環(huán)境,延長孕周,同時(shí)使羊水量逐漸恢復(fù)正常,減少羊水過少導(dǎo)致的胎肺和骨骼發(fā)育不全存在問題:胎膜破口被纖維蛋白封閉后是否能夠促進(jìn)羊膜破口處細(xì)胞生長和羊膜的愈合應(yīng)用細(xì)胞生長因子bFGF、EGF等是否加速胎膜破口處羊膜細(xì)胞的再生最佳封閉及修復(fù)效果的纖維蛋白成分的篩選副反應(yīng)及并發(fā)癥的防治羊膜腔封閉的途徑38第三十八頁，共47頁。Asymptomaticcervicaldilatation:AftermidpregnancyhasgainedattentionasariskfactorforpretermdeliveryBetween28and34weeks,

dilatation≧1cm

oreffacementofmorethan30%

→risk↑Ultrasonicmeasurementofcervicallength:(transvaginal)Themeancervicallengthat24weekswasabout35mm*China:transvaginal(abdominal)>3.2cmif<3cm,detectionoffFNCervicalexamination3939第三十九頁，共47頁。Prophylacticcervicalcerclage4040第四十頁，共47頁。Prophylacticcervicalcerclage4141第四十一頁，共47頁。Ultrasonicmeasurement

(transvaginal)4242第四十二頁，共47頁。Rupture-to-deliveryintervalSquares=surviors,C