從Framingham研究觀高血壓治療策略演變

新世紀(jì)新十年，

美國心血管病防治再提新目標(biāo)年195019551960196519701975198019851990199520002005死亡率（1/10萬）4003002000201020152020拐點(diǎn)!冠心病NHLBIChartbook2007Circulation2010;121;586-6132010年，AHA提出“2020健康戰(zhàn)略”全美心血管健康改善率達(dá)20%

由于冠心病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低20%.歷史不會(huì)遺忘。。。20世紀(jì)20-40年代，美國心血管病發(fā)病率陡然上升，原因何在？1948年，美國國立心肺及血液研究所(NHLBI)在Framingham小鎮(zhèn)啟動(dòng)研究；從此，一個(gè)小鎮(zhèn)的研究改變了全球心血管病的歷史.1988IsolatedSystolicBloodPressureDirectlyAssociatedWithHeartdiseaseFramingham研究：陸續(xù)揭開心血管之謎2008…..1974DiabetesAssociatedWithCardiovascularDisease1964FirstReportonStroke1988HDL-CInverselyAssociatedWithMortality1998DevelopmentofNewModelstoPredictRiskofCoronaryDiseaseFraminghamHeartStudyBegins1962SmokingAssociatedWithHeartDisease1957HighBloodPressureandCholesterolIncreaseRiskofheartdlsease1971FraminghamOffspringStudyBegins1977TriglyceridesandLipoproteinsAssociatedWithHeartdisease1961TheTermRiskFactorIsIntroduced1970HighBloodPressureIncreaseRiskofStroke1978AtrialFibrillationAssociatedWithStroke2002FraminghamThirdGenerationStudybegins1994DescriptionofRiskFactorsforAtrialFibrillation1996DescriptionofProgressionFromHypertensiontoHeartFallure1967ObesityandPhysicalActivityAssociatedWithHeartdisease1948195819681978198819981957年，發(fā)現(xiàn)高血壓和高膽固醇會(huì)增加心臟病風(fēng)險(xiǎn)1961年，引入危險(xiǎn)因素概念1970年，高血壓增加卒中風(fēng)險(xiǎn)1988年，單純收縮性高血壓與心臟病直接相關(guān).眾多高質(zhì)量Framingham文獻(xiàn)背后

提煉心血管病防治的觀念1預(yù)防觀從“治已病”（二級預(yù)防）到“防未病”（一級預(yù)防）3整體觀從危險(xiǎn)因素“各個(gè)擊破”到危險(xiǎn)因素“一網(wǎng)打盡”2本質(zhì)觀從關(guān)注“指標(biāo)表象”到關(guān)注“疾病本質(zhì)”.如何將上述心血管病防治觀念

應(yīng)用于臨床實(shí)踐？.踐行心血管病防治,從高血壓人群開始Framingham研究1中國2高血壓的人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PARP)

腦卒中：54%

冠心?。?7%

我國高血壓患者人數(shù)眾多：2億高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的首要危險(xiǎn)因素1.ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)39–44;2.中國成人血脂異常防治指南(2007).對于中國人群，高血壓危害更大

高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者已屬高危

在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對危險(xiǎn)在任一TC水平，合并3個(gè)以上不同危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)時(shí)，有高血壓者缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)超過10%武陽豐的《關(guān)于中國成人血脂異常診斷和危險(xiǎn)分層方案的研究》.2010年，最新降壓研究一致性顯示：

強(qiáng)化降壓卒中有較大獲益，但冠心病無獲益ACCORD1糖尿病患者(N=4,733)NAVIGATOR2糖尿病前期人群(N=9,306)VALISH3老年收縮期高血壓患者(N=3,206)SBP/DBP差值兩組間比較）卒中冠心病14.2/6.1mmHg2.8/1.4mmHg5.4/1.7mmHg41%(P=0.01)致死性和非致死性卒中非致死性心?！?3%(P=0.25)21%(P=0.04)致死性和非致死性卒中心?！?%(P=0.25)心梗↑23%卒中↓32%(95%CI0.30-1.29)(95%CI0.33-4.56)1.NEJM2010;2.NEJM2010;3.Hypertension2010;56(2):196-202.追本溯源，

動(dòng)脈粥樣硬化是冠心病的罪魁禍?zhǔn)譐ournalofHumanHypertension(2000)14,83–90

單純降壓不能帶來預(yù)期足夠的冠心病獲益，高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化可能是原因之一。----Framingham高血壓研究50年結(jié)果.高血壓新定義(ASH,2005)高血壓是一個(gè)由許多病因引起的、復(fù)雜的、處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能和結(jié)構(gòu)的改變。該綜合征往往在血壓升高之前即已出現(xiàn)，不應(yīng)只強(qiáng)調(diào)血壓讀數(shù)?！狝mericanSocietyofHypertensionWritingGroup.

無論一級預(yù)防，還是二級預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動(dòng)脈粥樣硬化過程。——AHA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788.ASCOT研究：

降壓聯(lián)合他汀，更多保護(hù)血管，更多心腦獲益SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-5836%27%降壓藥＋安慰劑3.01.9降壓藥＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降壓藥＋安慰劑2.41.7降壓藥＋阿托伐他汀事件累積發(fā)生率(%)

高血壓合并≥3個(gè)危險(xiǎn)因素(LDL-C≤135mg/dL)，無冠心病人群(N=10,305)冠心病事件卒中事件.實(shí)現(xiàn)更多心腦獲益，建立新的高血壓治療策略

;

AnnInternMed1970;72:579-591;Mouradetal.Journalofhypertension2004,22:2379-2385;JournalofHypertension2007,25:1105–1187;SeverPSetal.EuropeanHeartJournal2006;27:2982-29881900年第一種化學(xué)物質(zhì)硫氰酸鈉用于治療高血壓1923年首次實(shí)行交感神經(jīng)切除術(shù)治療高血壓1957年第一種有效的口服利尿劑氯噻嗪問世1960sβ受體阻滯劑問世1968年第一代鈣離子拮抗劑問世1980s新型長效CCB、ACE-I問世1990sARB問世不治療序貫治療階梯治療聯(lián)合治療優(yōu)化聯(lián)合治療A→B→CA→A+B→A+B+C更多獲益更優(yōu)獲益抗AS高血壓治療策略降壓+他汀.降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

是否體現(xiàn)了心血管病防治的“預(yù)防觀”？1預(yù)防觀從“治已病”（二級預(yù)防）到“防未病”（一級預(yù)防）.高血壓患者的抗AS治療：我們已經(jīng)做了什么？高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展圖脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂已發(fā)生冠心病的高血壓患者介入術(shù)、搭橋術(shù)CHD的二級預(yù)防未發(fā)生冠心病的高血壓患者降壓治療.Framingham研究但是，

仍有大量患者在“無聲無息”中發(fā)病，甚至猝死Journalofhumanhypertension2000;14:83-90

超過50%的心血管病死亡突然發(fā)生、毫無征兆僅僅只有20%患者心梗發(fā)作前有心絞痛.以高血壓一級預(yù)防人群為主的流行病學(xué)研究：AS早已普遍存在王薇,等.中華心血管病雜志.2004;32(11):1017-20.PreventionandControl(2005)1:3–15CMCS研究：IMT作為檢測指標(biāo)高血壓血壓正常P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率（%)394954比例(%)010203040506070頸動(dòng)脈斑塊頸動(dòng)脈IMT增厚28.9%49.5%47.1%62.5%P<0.001P<0.001PBDAY研究：尸檢.高血壓患者的抗AS治療：升級到一級預(yù)防高血壓患者的動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展圖脂紋/中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂已發(fā)生冠心病的高血壓患者介入術(shù)、搭橋術(shù)CHD的二級預(yù)防未發(fā)生冠心病的高血壓患者降壓治療升級為抗AS為核心的高血壓治療策略.歸因于一級預(yù)防其中，44%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動(dòng)：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡共計(jì)減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡率下降的啟示：

一級預(yù)防功不可沒.JAMA.2009;302(19):2148-9.《英國指南》建議，

一級預(yù)防的患者給予固定劑量的他汀治療.預(yù)防為先，避免拉響血管內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”.降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

是否體現(xiàn)了心血管病防治的“本質(zhì)觀”？2本質(zhì)觀從關(guān)注“指標(biāo)表象”到關(guān)注“疾病本質(zhì)”.相同的血壓水平。。。150/100mmHg心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否相同？.Framingham研究發(fā)現(xiàn)：同是高血壓患者，合并其他RF的情況與心血管風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)收縮壓150-160++++++TC240-262-+++++HDL33-35--++++糖尿病---+++吸煙----++ECG-LVH-----+KannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)06121824303642.傳統(tǒng)觀念孤立看待指標(biāo)目前觀念綜合管理風(fēng)險(xiǎn)血脂水平血壓水平Framingham的重要貢獻(xiàn)：

關(guān)注血管本質(zhì)，倡導(dǎo)綜合管理心血管風(fēng)險(xiǎn)性別血脂血壓糖尿病吸煙年齡.Treatingrisknotindividualriskfactors!ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)10–14

已知的危險(xiǎn)因素對于發(fā)現(xiàn)有CHD風(fēng)險(xiǎn)的人群意義重大；然而遺憾的是，許多中低收入國家仍然根據(jù)是否存在單個(gè)的心血管危險(xiǎn)因素判斷CHD風(fēng)險(xiǎn)。這可能導(dǎo)致的結(jié)果是，有的患者僅僅只有較低的CV風(fēng)險(xiǎn)，卻接受了多年的藥物治療；或者與之相反，即CV風(fēng)險(xiǎn)高的人群卻沒有得到重視。.轉(zhuǎn)變觀念：

從關(guān)注“指標(biāo)表象”到“關(guān)注血管病變本質(zhì)”內(nèi)皮功能障礙動(dòng)脈事件斑塊破裂

血栓形成（缺血性事件）血壓、血脂、血糖達(dá)標(biāo)了嗎？AS病變改善了嗎？.指南推薦：

對高危高血壓患者，立即啟動(dòng)降壓+他汀治療EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血壓指南(2007)

高血壓患者雖無已發(fā)心血管疾病，但屬于心血管病高?；颊撸瑒t不論其基線總膽固醇或LDL-C是否升高，均應(yīng)進(jìn)行他汀治療。.認(rèn)清本質(zhì)，方能知道危險(xiǎn)在哪里.降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

是否體現(xiàn)了心血管病防治的“整體觀”？3整體觀從危險(xiǎn)因素“各個(gè)擊破”到危險(xiǎn)因素“一網(wǎng)打盡”.高血壓患者容易遭遇“危險(xiǎn)因素圍身”美國，F(xiàn)ramingham研究，高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者超過80%中國，2009年CONSIDER研究，高血壓合并危險(xiǎn)因素的患者近98%0102030405060700RF3.5AJH2000;13:3S–10SCONSIDER1RF2RF≥3RF.不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性

遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……ASASAS心血管事件心血管病危險(xiǎn)因素分類.AS不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性

遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……心血管事件AS心血管事件？對于不可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，我們無能為力，

對于可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，情況又如何呢？.理論上，

干預(yù)幾大主要危險(xiǎn)因素能大幅降低CV風(fēng)險(xiǎn)ProgressinCardiovascularDiseases53(2010)10–14WHO(2002)超過3/4的全球CVD風(fēng)險(xiǎn)歸因于3大可干預(yù)的主要危險(xiǎn)因素：吸煙、血壓和膽固醇INTERHEART(2010)對52個(gè)中低收入國家的分析發(fā)現(xiàn)，5個(gè)已知的危險(xiǎn)因素(吸煙、血脂、高血壓、糖尿病和肥胖)對于人群急性心梗的歸因危險(xiǎn)約為80%臨床實(shí)踐中，我們真正能做到多少？.EuropeanHeartJournal(2006)27,35–4148%60%第一次調(diào)查第二次調(diào)查歐洲的兩次EUROASPIRE調(diào)查顯示：冠心病患者出院1.5年后，成功戒煙的患者比例非常低。戒煙成功的患者比例0%20%40%60%80%100%即使已有冠心病的患者，戒煙仍非常困難.EuropeanHeartJournal(2004)25,121–128曾計(jì)劃減肥的患者出院后體重減輕的患者15個(gè)中心，共納入5535名冠心病患者54.8%8.9%10.4%80.6%超重患者肥胖患者%0102030405060708090即使已有冠心病的患者，減肥仍難于實(shí)現(xiàn).治療的高血壓患者AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00246810121416182022（年）無高血壓患者P=0.0001高血壓患者，

即使血壓控制達(dá)標(biāo)，冠心病風(fēng)險(xiǎn)仍高于血壓正常者.不可干預(yù)可干預(yù)年齡男性遺傳(如家族史)吸煙肥胖高血壓膽固醇升高糖尿病……心血管事件ASAS心血管事件降壓+他汀降壓+他汀抗AS，

釜底抽薪的危險(xiǎn)因素管理之道.與其逐個(gè)處理，不如一并解決.降壓+他?。嚎笰S的高血壓治療策略

同時(shí)體現(xiàn)了心血管病防治的“方便觀”？4方便觀從“一身病一把藥”到“一杯水一片藥”.僅僅一個(gè)高血壓，

患者通常要服用3種藥方能治療達(dá)標(biāo).ChapmanRH,etal.ArchInternMed.2005;165:1147-115260%36%