關(guān)于第四章 圍手術(shù)期處理課件

第四章圍手術(shù)期處理一、圍手術(shù)期的概念

圍手術(shù)期（perioprativeperiod）——手術(shù)前處理、手術(shù)后處理（傳統(tǒng)概念）。目前國內(nèi)定義——從確定手術(shù)治療時起，到與此次手術(shù)有關(guān)的治療結(jié)束時止。國外定義——病人因需手術(shù)治療住院時起到出院時止的期限。2、對于診斷雖明確，但須先行非手術(shù)治療的，則圍手術(shù)期應(yīng)從非手術(shù)治療結(jié)束、決定外科治療時開始。如慢性胃潰瘍病人先在內(nèi)科治療，后因治療效果不佳，決定改行手術(shù)治療者，其圍手術(shù)期從病人入住外科開始。4、診斷明確，且已進行了外科手術(shù)，傷口已拆線，愈合良好，但仍有一些問題需繼續(xù)住院治療，如門脈高壓、食道靜脈曲張破裂或入院行脾切除加斷流術(shù)等，需對原有的肝硬化繼續(xù)治療，圍手術(shù)期則以切口愈合、病人離床時為止。

5、對于入院時診斷不明確，需住院作進一步檢查的，則圍手術(shù)期從明確診斷并決定手術(shù)開始。二、圍手術(shù)期處理的重要性圍手術(shù)期處理（perioperativemanagement）的概念是從上世紀(jì)70年代在西方國家開始逐漸形成的，現(xiàn)在越來越成為醫(yī)學(xué)界的共識，它不同于以往的手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后處理的概念，而是將術(shù)前處理、術(shù)中處理與術(shù)后處理有機地結(jié)合起來，形成一個整體來認(rèn)識和處理手術(shù)，其目的是使病人能最大限度地獲得最佳的手術(shù)治療結(jié)果。

成功手術(shù)滿意的麻醉優(yōu)良的手術(shù)操作完善的圍手術(shù)期處理三、圍手術(shù)期處理的目的與內(nèi)容手術(shù)前處理——使病人和手術(shù)人員以最佳狀態(tài)投入手術(shù)。手術(shù)中處理——使病人能安全地耐受手術(shù)打擊過程。手術(shù)后處理——使病人盡早順利康復(fù)。

術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)分類的關(guān)系

手術(shù)急癥手術(shù)限期手術(shù)擇期手術(shù)及時迅速、突出重點抓緊時間、盡量充分充分準(zhǔn)備（一）盡快明確診斷除入院時已明確診斷者外，對診斷尚未確定者，應(yīng)盡快采用一切措施明確診斷。必要時可采用術(shù)前活檢、穿刺等診療技術(shù)。對于手術(shù)創(chuàng)傷大、切除器官將對生理和生活造成重大影響者，應(yīng)等待病理診斷明確后再擬訂手術(shù)方案。

（二）全面檢測病人的各種重要臟器的功能狀態(tài)

入院后應(yīng)對病人的全身情況作全面評估，不僅是外科疾病本身，更要關(guān)心可能影響病人手術(shù)治療及術(shù)后恢復(fù)的各種因素，包括：（1）心血管系統(tǒng)；（2）肺功能；（3）營養(yǎng)和代謝狀態(tài)；（4）肝、腎功能；（5）內(nèi)分泌功能；（6）血液系統(tǒng)；（7）免疫狀態(tài)。常規(guī)術(shù)前檢查包括：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）胸片；（4）肝腎功能；（5）心電圖；（6）呼吸功能測定。（三）手術(shù)耐受力判斷對診斷已明確，具有手術(shù)指征的病人，應(yīng)對其手術(shù)耐受力加以判斷，以便對手術(shù)危險性作出正確評估，力求降低手術(shù)風(fēng)險。影響手術(shù)耐受力的因素包括病人的年齡、全身情況、重要臟器功能的狀態(tài)、手術(shù)的大小以及麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷對機體的潛在影響等。（四）、擬定手術(shù)方案，進行術(shù)前病例討論

根據(jù)疾病性質(zhì)，制訂周密、完善的手術(shù)方案。包括手術(shù)時間、名稱、麻醉方式、參加手術(shù)人員、術(shù)中可能碰到的困難、意外及擬采取的相應(yīng)措施等。對中等以上手術(shù)，手術(shù)組、病區(qū)或科室必須對擬定手術(shù)方案進行討論。（五）、完成手術(shù)前與患者或其代理人的談話、簽字

由于手術(shù)本身可能帶來的創(chuàng)傷打擊，以及存在某些不確定因素的影響，手術(shù)具有高度的風(fēng)險性；同時病人又有知情權(quán)及選擇手術(shù)的權(quán)利。因此施行任何手術(shù)都必須事先征得患者本人或其授權(quán)代理人的同意。手術(shù)前必須完成與病人或其代理人的談話與簽字。對重大手術(shù)或涉及到重要臟器的切除等，必需向醫(yī)院有關(guān)部門匯報、備案。（六）術(shù)前一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備：既包括病人，也包括手術(shù)組人員的心理準(zhǔn)備。隨著病人入院、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)，各個階段病人心理反應(yīng)重點不同，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)病人不同的心理變化做好工作。

入院后至手術(shù)前：適應(yīng)環(huán)境。

手術(shù)前至手術(shù)：消除恐懼。

手術(shù)后至出院：術(shù)后抑郁期。

2、生理準(zhǔn)備：（1）適應(yīng)性訓(xùn)練；

（2）輸血和補液；

（3）預(yù)防感染；

（4）胃腸道準(zhǔn)備；

（5）其它準(zhǔn)備。（七）術(shù)前特殊準(zhǔn)備

對手術(shù)耐受不良的病人，還需根據(jù)病人的具體情況做好特殊準(zhǔn)備，必要時可請專科會診。（1）營養(yǎng)不良；（2）高血壓；（3）心臟?。唬?）呼吸功能障礙；（5）肝臟疾病；（6）腎臟疾??；（7）糖尿病。五、手術(shù)中的處理1、麻醉的安全實施與管理。2、手術(shù)的順利實施。3、術(shù)中的監(jiān)測、治療與護理。4、術(shù)中意外情況的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)與處理。5、術(shù)中抗感染藥物、化療藥物及其他特殊藥物的應(yīng)用。（一）手術(shù)后體位全麻——平臥、頭轉(zhuǎn)向一側(cè)腰麻——平臥、頭低臥位12小時顱腦術(shù)后——15至30度頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù)——高半坐臥位腹部手術(shù)——低半坐臥位休克——下肢抬高20度，頭部和軀干抬高5度臥位（二）活動和起床手術(shù)后病人，原則上應(yīng)該早期活動，爭取短期內(nèi)起床隨意活動。其優(yōu)點在于：增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥；改善全身血液循環(huán)，促進傷口愈合；減少下肢血栓形成；有利于腸道和膀胱功能恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留；幫助患者樹立信心。（四）傷口的處理

拆線時間：

頭、面、頸部——4～5天下腹、會陰——6～7天胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢關(guān)節(jié)——10～12天減張縫合——14天（五）常用導(dǎo)管與引流物的處理

外科手術(shù)中常用的導(dǎo)管有鼻胃管、導(dǎo)尿管、胸腔閉式引流管、氣管導(dǎo)管、腹腔引流管、各種造口管（胃、空腸造口管、“T”管、膀胱、輸尿管導(dǎo)管）、靜脈導(dǎo)管。（六）切口分類和愈合級別1、手術(shù)切口可分為三類：一類切口：無菌切口，以“I”表示—甲狀腺、疝修補術(shù)

二類切口：可能污染切口，以“II”表示—胃腸道手術(shù)、膽道手術(shù)

三類切口：感染切口，以“III”表示—消化道穿孔、闌尾穿孔3、切口愈合記錄方法：如甲狀腺術(shù)后切口愈合良好，記為“I/甲”；胃穿孔修補術(shù)后，切口愈合欠佳，記為“III/乙”；胃癌根治術(shù)后，切口愈合良好，但切口局部發(fā)生血腫，記為“II/乙”（七）術(shù)后各種不適的處理

疼痛術(shù)后發(fā)熱惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留（八）、手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理

手術(shù)后都可以發(fā)生的并發(fā)癥

術(shù)后并發(fā)癥

某些特定手術(shù)后的特殊并發(fā)癥

術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后大出血切口感染切口裂開肺不張尿路感染急性腎功能障礙急性肝功能障礙應(yīng)激性潰瘍（1）術(shù)后大出血原因：①術(shù)中止血不完善；②血管結(jié)扎不牢；③原痙攣小動脈舒張；④術(shù)前病人有凝血障礙或出血因素，術(shù)后明顯滲血或出血。表現(xiàn)：①休克；②引流管中有持續(xù)多量血性液體；③嘔血或便血。處理：①術(shù)中嚴(yán)格止血；②輸血輸液抗休克；③積極引流保守止血；④情況嚴(yán)重手術(shù)探查止血。（2）切口感染原因：細菌感染。表現(xiàn)：發(fā)熱、局部紅腫熱痛、化膿。處理：①嚴(yán)格無菌原則；②手術(shù)操作精細；③重視圍手術(shù)期處理；④有針對性預(yù)防。（3）切口裂開原因：①營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；②縫合不當(dāng)；③腹壓突然增高；④切口感染；⑤拆線過早。表現(xiàn)：切口疼痛、裂開，腸或網(wǎng)膜脫出、敷料滲濕。（完全裂開、部分裂開）處理：①重視圍手術(shù)期處理；②減張縫合；③敷料及繃帶包扎；④腹帶；⑤重新縫合。（4）術(shù)后尿路感染原因：尿潴留、留置導(dǎo)尿管。表現(xiàn)：膀胱炎或腎盂腎炎。處理：（1）及時排尿；（2）導(dǎo)尿管處理；（3）抗生素