帕金森病的診斷與治療

帕金森病的診斷與治療第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、帕金森病的診斷第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森?。≒arkinsondisease，PD），又名震顫麻痹，由英國(guó)的醫(yī)生JamesParkinson(1817)首先描述。第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的概念（定義）PD是一種中老年人常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)障礙疾病，以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性消失和路易小體（lewybody）形成為病理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)步態(tài)異常等。65歲以上老年人患病率2%，目前我國(guó)有超過(guò)200萬(wàn)PD病人。第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的神經(jīng)病理黑質(zhì)色素變淡黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞明顯減少，≥50%時(shí)產(chǎn)生PD。

Lewy（1912，英國(guó)神經(jīng)病專(zhuān)家）發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)和藍(lán)斑區(qū)嗜伊紅包涵體—路易（Lewy）小體。第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PD的病機(jī)多巴胺和乙酰膽堿是紋狀體內(nèi)兩種重要的神經(jīng)遞質(zhì)，功能相互對(duì)抗，維持二者之間平衡對(duì)于基底節(jié)環(huán)路活動(dòng)起重要的調(diào)節(jié)作用。腦內(nèi)多巴胺遞質(zhì)通路為黑質(zhì)-紋狀體通路。PD時(shí)黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失，紋狀體多巴胺含量顯著減少（超過(guò)80%）,造成乙酰膽堿系統(tǒng)功能相對(duì)亢進(jìn)，導(dǎo)致肌張力增高、運(yùn)動(dòng)減少等臨床表現(xiàn)。第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四基底神經(jīng)節(jié)黑質(zhì)尾核殼核DAACh脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)AChDA興奮抑制DAACh第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四運(yùn)動(dòng)癥狀:

靜止性震顫（抖）肌強(qiáng)直（硬）運(yùn)動(dòng)遲緩（慢）姿勢(shì)步態(tài)異常（怪）帕金森病的臨床主要癥狀第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的臨床特征非運(yùn)動(dòng)癥狀:精神癥狀：抑郁、焦慮，認(rèn)知障礙，幻覺(jué)，淡漠，睡眠障礙自主神經(jīng)癥狀：便秘，體位性低血壓，多汗，性功能障礙，排尿障礙，流涎。感覺(jué)障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征，嗅覺(jué)障礙第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的分類(lèi)原發(fā)性原發(fā)性帕金森病、少年型帕金森病繼發(fā)性帕金森病感染性、藥物性、中毒性、血管源性、外傷性、腫瘤性和其他繼發(fā)病因帕金森疊加綜合征進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮（變性）、路易體癡呆、皮質(zhì)基底節(jié)變性。第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四步驟Ⅰ：帕金森診斷標(biāo)準(zhǔn)

中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)展性病程；癥狀呈非對(duì)稱(chēng)性，呈“Ｎ”演變。

4項(xiàng)主癥符合2項(xiàng),前2項(xiàng)必具備其1；

A.肌肉強(qiáng)直

B.靜止性震顫（4－6Hz）

C.姿勢(shì)步態(tài)異常

D.運(yùn)動(dòng)遲緩美多芭治療有效。血腦脊液檢查和腦CT或MRI檢查無(wú)明顯異常。第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四步驟Ⅱ：帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)小腦體征直立性體血壓錐體束損害肌肉萎縮眼外肌麻痹第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷1.特發(fā)性震顫約1/3有家族史，30多歲起病，為對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)性或動(dòng)作性震顫，可伴點(diǎn)頭或搖頭查體無(wú)肌強(qiáng)直。飲酒試驗(yàn)陽(yáng)性。服用心得安治療有效。第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷2.繼發(fā)性帕金森綜合征：藥物性血管性腦炎性外傷性中毒性第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷2.1藥物性帕金森綜合征：臨床表現(xiàn)難以區(qū)別癥狀多為兩側(cè)對(duì)稱(chēng)病史中有服用抗精神病藥物史暫?？咕癫∷幬锖?，數(shù)周至六月癥狀消失第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷2.2血管性帕金森綜合征：見(jiàn)于部分多發(fā)腔隙性腦梗死患者（卒中病史）臨床上可見(jiàn)步態(tài)障礙、肢體活動(dòng)障礙、但震顫不明顯常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征（如錐體束征、腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、假性球麻痹等）起病突然，病程呈階梯樣進(jìn)展。左旋多巴制劑一般無(wú)效第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷2.3腦炎后帕金森綜合征：起病前有發(fā)熱或流感病史甲型腦炎或乙型腦炎病史震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷2.4外傷性帕金森綜合征：

有無(wú)外傷等病史可加以鑒別第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.5中毒性帕金森綜合征：一氧化碳、汞、氰化物、甲醇、錳、MPTP(1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氫吡啶)等中毒史。第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷3.帕金森疊加綜合征總的特點(diǎn)較少或不出現(xiàn)震顫步態(tài)異常出現(xiàn)較早對(duì)左旋多巴治療不敏感第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷3.1進(jìn)行性核上性麻痹臨床多為運(yùn)動(dòng)遲緩，肌強(qiáng)直，軸性、對(duì)稱(chēng)性征象震顫不明顯早期出現(xiàn)步態(tài)姿勢(shì)不穩(wěn)，平衡障礙、易向后倒眼動(dòng)慢、瞬目速度慢、向下凝視不能等眼球活動(dòng)障礙。伴癡呆、假性球麻痹，錐體束征。L-dopa治療反差應(yīng)第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷3.2多系統(tǒng)萎縮（變性），共分三型，呈多系統(tǒng)多部位累及（小腦腦干，植物神經(jīng)，錐體系等）第一型Shy-Drager綜合征(原發(fā)性體位性低血壓)有直立性低血壓、頭暈自主神經(jīng)癥狀，大小便失禁、無(wú)汗、性功能障礙影像學(xué)檢查多有特征性改變，CT或MRI提示腦干和小腦萎縮，第四腦室擴(kuò)大，橋池增寬。第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷第二型橄欖橋小腦萎縮除少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫外，多同時(shí)有小腦性共濟(jì)失調(diào)和錐體系統(tǒng)損害影像學(xué)檢查多有特征性改變，CT或MRI提示腦干和小腦萎縮，第四腦室擴(kuò)大，橋池增寬。第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷第三型

紋狀體黑質(zhì)變性強(qiáng)直、少動(dòng)、步態(tài)不穩(wěn)、但無(wú)震顫，伴小腦體征、錐體束征、自主神經(jīng)功能障礙。左旋多巴治療無(wú)療效MRI顯示T2像雙側(cè)殼核裂縫樣低信號(hào)，提示

鐵沉積。第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷3.3皮質(zhì)基底節(jié)變性肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)遲緩，姿勢(shì)不穩(wěn)，肌陣攣皮質(zhì)復(fù)合感覺(jué)消失，一側(cè)肢體失用，失語(yǔ)，癡呆等皮質(zhì)損害癥狀左旋多巴治療無(wú)效第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的鑒別診斷3.4Lewy小體癡呆癡呆發(fā)病在先(較重)，呈進(jìn)行性早期反復(fù)出現(xiàn)視幻覺(jué)波動(dòng)性認(rèn)知障礙，突然出現(xiàn)。對(duì)稱(chēng)性帕金森征，多為動(dòng)作減少，震顫輕左旋多巴治療效果不佳第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病診斷主要依據(jù)臨床臨床與病理診斷符合率為85%左右帕金森病的診斷正確性

第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的神經(jīng)顯像診斷第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高場(chǎng)強(qiáng)MRI檢查可能有提示作用黑質(zhì)致密部正常寬度4毫米，而PD的平均寬度為2.7毫米第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志

——嗅覺(jué)功能測(cè)試Muller等對(duì)Hoehn-Yahr分級(jí)Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮質(zhì)基底節(jié)變性（CBD）患者的研究發(fā)現(xiàn)，PD患者86%出現(xiàn)嚴(yán)重嗅覺(jué)下降，14%出現(xiàn)中度嗅覺(jué)減退，帕金森綜合征患者70%有輕到中度的嗅覺(jué)減退，30%無(wú)嗅覺(jué)改變。少動(dòng)-強(qiáng)直綜合征患者伴有重度嗅覺(jué)減退提示為原發(fā)性PD，相反，伴有正常嗅覺(jué)則提示為帕金森綜合征。第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第16屆國(guó)際帕金森病與相關(guān)疾病會(huì)議,2006,東京■荷蘭Berends報(bào)道:幾乎所有PD患者早期均有嗅覺(jué)減退，且隨病情進(jìn)展，嗅覺(jué)障礙愈發(fā)嚴(yán)重。他認(rèn)為嗅覺(jué)損害在PD的早期診斷中有重要意義。■加拿大Smithones等比較80例ET與96例PD患者的嗅覺(jué)功能，結(jié)果顯示PD組嗅覺(jué)障礙遠(yuǎn)高于對(duì)照組，而ET組和對(duì)照組相近。第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志

——嗅覺(jué)功能測(cè)試嗅覺(jué)功能測(cè)試鑒別PD和正常人時(shí)的靈敏度是88%，特異性是83%。嗅覺(jué)障礙不僅在PD早期檢測(cè)到，而且在運(yùn)動(dòng)障礙出現(xiàn)前就已存在。與此一致，神經(jīng)病理研究發(fā)現(xiàn)Lewy小體出現(xiàn)在黑質(zhì)以前，就已出現(xiàn)在嗅覺(jué)系統(tǒng)和相關(guān)區(qū)。影響嗅覺(jué)的因素眾多，嗅覺(jué)功能測(cè)試僅能作為PD早期診斷的輔佐工具。第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四LocusChromosomelocationGeneInheritancepatternTypicalphenotypeReferencePARK1&PARK44q21–q23α-synucleinADEarlieronset,featuresofDLBcommonPolymeropolousetal.1997PARK26q25.2–q27ParkinAREarlieronsetwithslowprogression,dementiaKitadaetal.1998PARK32p13unknownAD,IPClassicPDGasseretal.1998PARK54p14UCH-L1unclearClassicPDLeroyetal.1998PARK61p35–p36PINK1AREarlieronsetwithslowprogressionValenteetal.2004aPARK71p36DJ-1AREarlieronsetwithslowprogressionBonifatietal.2003PARK812p11.2–q13.1LRRK2ADClassicPDFunayamaetal.2002PARK91p36ATPaseARKufor-RakebsyndromeRamirezetal.2006PARK101p32unknownunclearClassicPDHicksetal.2002PARK112q36–q37unknownunclearClassicPDPankratzetal.2003NA5q23.1–q23.3Synphilin-1unclearClassicPDMarxetal.2003NA2q22–q23NR4A2unclearClassicPDLeetal.2003帕金森病的生物學(xué)標(biāo)志—基因標(biāo)志

第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四-上圖為正常對(duì)照-中圖PD患者可見(jiàn)中腦腹外側(cè)信號(hào)較弱-下圖PSP患者中腦中線(xiàn)區(qū)域信號(hào)較弱。分段性自轉(zhuǎn)回波磁共振成像利用腦組織在磁場(chǎng)參數(shù)發(fā)生特定變化情況下，使中腦黑質(zhì)從周?chē)X組織中被區(qū)分顯示出。特異性不高，主要可用于PD和PSP的鑒別。MichaelHutchinson，2003第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四經(jīng)顱多譜勒超聲診斷1、多譜勒探頭應(yīng)置于患者顳部骨窗；2、正常人中腦黑質(zhì)為低回聲區(qū)，PD患者在該區(qū)出現(xiàn)部分高回聲區(qū)，可能與該區(qū)大量的鐵沉積有關(guān)；3、該技術(shù)特異性不高，正常老年人黑質(zhì)區(qū)也可能有鐵質(zhì)沉積導(dǎo)致回聲異常。正常人中腦部位為低回聲區(qū)(紅箭頭)90%PD患者黑質(zhì)區(qū)有高回聲，同時(shí)夾雜有低回聲區(qū)(紅箭頭所示)GeorgBecker，2001第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、帕金森病治療第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(一)帕金森病藥物治療的

原則和目標(biāo)第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.總體原則細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效以最小劑量達(dá)到最佳效果強(qiáng)調(diào)個(gè)體化兼顧了患者的病情，也考慮到患者的其他自身因素，如年齡、職業(yè)狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.總體目標(biāo)延緩病情的進(jìn)展控制疾病的癥狀盡量減少藥物的副作用和并發(fā)癥最終從而維持或改善患者的生活質(zhì)量第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)抗帕金森病藥物的

分類(lèi)第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.治療帕金森病藥理學(xué)分類(lèi)(1)復(fù)方左旋多巴制劑：美多芭、息寧等；(2)抗膽堿能制劑：鹽酸苯海索（安坦）等；(3)促進(jìn)多巴胺釋放劑：金剛烷胺；(4)多巴胺受體激動(dòng)劑：溴隱亭、吡貝地爾（泰舒達(dá)）、普拉克索（森福羅）等；第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1.治療帕金森病藥理學(xué)分類(lèi)(5)單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑：司來(lái)吉蘭(咪多吡)。(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶（COMT）抑制劑：恩托卡朋（珂丹）。第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2.治療PD藥物的治療目標(biāo)分類(lèi)(1)保護(hù)性治療藥物

：MAO-B抑制劑，多巴胺受體激動(dòng)劑和金剛烷胺，以及輔酶Q10和維生素E等；(2)癥狀性治療藥物

：幾乎包括所有的抗PD藥物，并常常以左旋多巴為核心，其他類(lèi)型的藥物為輔佐。第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介美多芭（多巴絲肼）用法：由左旋多巴和芐絲肼組成，服用2-4次、日，小劑量1/4片，緩慢逐步加量。副作用：惡心嘔吐等消化道反應(yīng)，心律失常、低血壓等心血管反應(yīng)，幻覺(jué)妄想不安失眠等精神癥狀。副作用處理：加維生素Ｂ６或嗎叮林、莫沙比利片等。禁用：青光眼，前列腺增生，精神分裂。第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介息寧控釋片（卡比雙多巴）用法：1/4片每日２次，緩慢逐步加量。飲食：使用美多芭及息寧控釋片時(shí)需餐前２小時(shí)服用，服藥期間少進(jìn)食含蛋白高的肉類(lèi)。服藥時(shí)間與進(jìn)食錯(cuò)開(kāi)。第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介苯海索適用：減輕震顫及肌強(qiáng)直。用法：１-2mgtid副作用：口干，瞳大，眼糊，便秘，尿潴留，幻覺(jué)，不安，妄想，精神錯(cuò)亂，記憶力下降。禁用：青光眼和前列腺增生。第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介金剛烷胺適用：震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩用法：100mgbid副作用：不安，失眠，頭暈痛，惡心，下肢網(wǎng)狀青斑，踝部水腫。慎用：癲癇患者禁用：哺乳期婦女。第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介司來(lái)吉蘭用法：2.5-5mgbid，早上、中午服用?？膳溆镁S生素Ｅ，具體神經(jīng)保護(hù)作用。副作用”：口干，惡心，失眠，幻覺(jué)等。慎用：精神病患者，不能與氟西汀合用。第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介吡貝地爾用法：25mgbid，逐步加量。副作用：惡心嘔吐。副作用處理：?jiǎn)岫＿绽怂鳎河梅ǎ?.125mgtid，逐步加量至1mgtid。第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常用藥物簡(jiǎn)介恩托卡朋（珂丹）用法：200mg，每日５次。副作用輕：惡心，腹瀉，無(wú)食欲，尿色深。第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.抗PD藥物使用的注意事項(xiàng)藥物的副作用藥物的劑量問(wèn)題撤藥問(wèn)題手術(shù)前后的藥物治療第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.1藥物副作用問(wèn)題

國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議將藥物副作用分為：A型副作用B型副作用第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.1藥物副作用問(wèn)題

國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議將藥物副作用分為：A型副作用：可預(yù)測(cè)，符合藥理學(xué)特征，較普遍，劑量依賴(lài)，通常無(wú)致死性；例如：左旋多巴在外周引起的惡心、嘔吐、低血壓；在中樞引起的幻視和癥狀波動(dòng)等

對(duì)策：開(kāi)發(fā)高度選擇性藥物有可能減少副作用第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.1藥物副作用問(wèn)題

國(guó)內(nèi)外學(xué)者建議將藥物副作用分為：B型副作用：通常不可預(yù)測(cè)，發(fā)生機(jī)理與藥物的藥理作用無(wú)關(guān)；例如：COMT抑制劑引起的腹瀉和肝毒性，麥角堿類(lèi)多巴胺受體激動(dòng)劑引起的脫發(fā)、胸腹膜纖維化、紅斑性肢痛癥等對(duì)策：必要時(shí)停止使用此類(lèi)藥物第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.2藥物劑量問(wèn)題

藥物的劑量上國(guó)內(nèi)、外報(bào)道存在一定的差異除左旋多巴外，幾乎每種藥物的日劑量都低于國(guó)外推測(cè)造成上述差異的原因主要包括經(jīng)濟(jì)因素和人種因素第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.3撤藥原則

撤藥原則是“從后到先”，避免撤藥綜合征的發(fā)生即后上的先撤用，先上的后撤用。第59頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3.4手術(shù)治療前后的藥物治療

手術(shù)可改善癥狀，術(shù)后仍然需要藥物治療，但可以減少藥物劑量深部腦刺激術(shù)（Deepbrainstimulation,DBS）可以有效地改善部分患者的癥狀，減輕運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,丘腦底核DBS可以較其他核團(tuán)手術(shù)明顯減少藥物的劑量第60頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療精神癥狀：依次減少或停用

抗膽堿能藥 金剛烷胺

MAO-B抑制劑 DA受體激動(dòng)劑

左旋多巴

第61頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療認(rèn)知障礙和癡呆應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑

第62頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期四非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療幻覺(jué)和譫妄

藥物調(diào)整神經(jīng)安定劑禁忌：氟哌啶醇、奮乃靜、氯丙嗪適用：氯氮平、奧氮平、喹