彌散性血管內(nèi)凝血高遠生

彌散性血管內(nèi)凝血高遠生第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四概念(Concept)

DIC是在多種病因作用下凝血過程強烈激活，廣泛微血栓形成,導(dǎo)致凝血因子與血小板大量消耗，繼發(fā)纖溶功能增強，出現(xiàn)凝血功能障礙并以出血為特征的臨床綜合征。第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四機體的凝血系統(tǒng)BloodClottingMechanisms

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四血小板磷脂內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(IntrinsicPathwayforBloodClotting)高分子激肽原前激肽釋放酶纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧCa2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管內(nèi)皮損傷接觸膠原Ca2+纖維蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四外源性凝血系統(tǒng)(ExtrinsicPathwayforBloodClotting)組織因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+組織損傷Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白凝塊ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗凝血系統(tǒng)Anticoagulation

System體液抗凝（組織因子途徑抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系統(tǒng)，纖維蛋白溶解系統(tǒng)）細胞抗凝（單核巨噬細胞，肝細胞）第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四組織因子途徑抑制物TissueFactorPathwayInhibitor(TFPI)Ca2+,XaⅦ,X失活內(nèi)皮細胞TFPI第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四蛋白C系統(tǒng)ProteinCSystem凝血酶原凝血酶血栓調(diào)節(jié)蛋白蛋白SⅤa,Ⅷa失活蛋白C活化內(nèi)皮細胞表面蛋白C第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四抗凝血酶Ⅲ和肝素AntithrombinⅢ&Heparin去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅹa,Ⅸa抗凝血酶Ⅲ肝素X100第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四受損組織，內(nèi)皮細胞纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白(原)纖維蛋白降解產(chǎn)物激肽釋放酶尿激酶原尿激酶組織纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物抑制物抑制作用:纖維蛋白溶解(Fibrinolysis)抑制血小板聚集水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽釋放酶第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四血管內(nèi)皮細胞在抗凝血中的作用VascularEndothelialCells&Anticoagulation抗凝抗血小板作用(PGI2,一氧化氮，ADP)抗凝作用(組織因子途徑抑制物,血栓調(diào)節(jié)蛋白，抗凝血酶Ⅲ,肝素樣分子)纖溶作用(組織纖溶酶原激活物)促凝分泌組織因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,vWF）分泌纖溶酶原激活物抑制物第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四機體抗凝因素Clot-inhibitingFactors單核巨噬細胞和肝細胞清除內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物等促凝物質(zhì)，清除激活的凝血因子。血流稀釋、運走促凝物質(zhì)和活化的凝血因子。激活內(nèi)源性抗凝物質(zhì)。激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)。第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四問題：DIC的概念?主要的體液抗凝因素?第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四DIC形成機制大量組織損傷血管內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集凝血因子與血小板耗竭纖維蛋白溶解纖維蛋白溶酶激活凝血因子水解纖維蛋白降解產(chǎn)物凝血酶血小板聚集纖維蛋白交聯(lián)廣泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性貧血缺血組織損傷釋放組織因子-第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四產(chǎn)科并發(fā)癥:

胎盤釋放組織因子急性早幼粒白血病:胞漿顆粒釋放組織因子癌細胞:一些癌細胞胞膜表達組織因子感染性疾病:內(nèi)毒素外毒素激活單核細胞IL-1,TNF內(nèi)皮細胞組織因子表達↑組織損傷:腦、肺、胎盤等組織因子最豐富引起大量組織因子釋放的一些疾病CausesofReleaseofTissueFactor第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四嚴重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原-抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴重酸中毒等廣泛血管內(nèi)皮細胞損傷原因CausesofExtensiveDamageofVascularEndothelialCells

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四單核吞噬系統(tǒng)功能受損肝功能障礙(體內(nèi)單核吞噬系統(tǒng)的主要臟器,制造凝血因子,抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S)血液高凝狀態(tài)(妊娠后期:凝血因子含量↑;酸中毒:肝素活性↓,凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)微循環(huán)障礙

(血液淤滯,血小板聚集,酸中毒:內(nèi)皮細胞損傷)纖溶功能降低(高齡、吸煙、糖尿病和妊娠后期，體內(nèi)的纖溶功能常明顯降低)

影響DIC發(fā)生發(fā)展的因素PredisposingFactorsforDIC第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四問題：DIC的形成機制?第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四高凝期:凝血酶增多，微血栓形成。消耗性低凝期:凝血因子、血小板消耗，纖溶系統(tǒng)激活，出血。繼發(fā)性纖溶期:纖溶酶增多，F(xiàn)DP形成。DIC的分期及其特點（StagesofDICandTheirCharacteristics）第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)DIC發(fā)生快慢:1.急性型2.慢性型3.亞急型根據(jù)代償情況：1.失代償型

2.代償型

3.過度代償型DIC分型（TypesofDIC）

第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes急性型：常在數(shù)小時到一、二天內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化，分期不明顯。多見于嚴重感染、急性溶血、嚴重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。慢性型：發(fā)病緩慢，病程可達數(shù)月或更長，臨床表現(xiàn)不明顯，出血輕微、休克少見，常表現(xiàn)為器官功能障礙。多見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血。亞急性型：常在數(shù)日至幾周內(nèi)逐漸發(fā)病。多見于癌癥擴散、死胎滯留等，第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四失代償型：凝血因子和血小板消耗占優(yōu)勢，數(shù)量減少；臨床表現(xiàn)：出血、休克；多見于急性型DIC。代償型：凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，臨床表現(xiàn)不明顯或輕微；多見于輕度DIC。過度代償型：凝血因子和血小板生成超過消耗；臨床表現(xiàn)不明顯；多見于慢性或恢復(fù)期DIC。各型DIC的特征CharacteristicsofDifferentDICTypes第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四問題：DIC的分期與特點?DIC的分型?第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四DIC的功能代謝變化Functional&MetabolicChangesofDIC1.出血2.器官功能障礙3.休克4.微血管病性溶血性貧血第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四凝血因子、血小板過度消耗纖溶系統(tǒng)激活(子宮，前列腺，肺富含纖溶酶原激活物；應(yīng)急，缺氧→內(nèi)皮細胞釋放纖溶酶原激活物↑)纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)形成,對凝血酶，血小板聚集及纖維蛋白交聯(lián)抑制1.出血(Bleeding)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四2.器官功能障礙OrganDisorders華-佛綜合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)微血栓導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)出血壞死產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)功能障礙。席-漢綜合征(Sheehansyndrome)微血栓導(dǎo)致垂體出血壞死產(chǎn)生的功能障礙。第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四3.休克（Shock）缺血,缺氧酸中毒回心血量微栓塞心肌功能障礙凝血激活補體及激肽系統(tǒng)血管擴張毛細血管通透性血粘度血液流動阻力出血器官功能障礙第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四4.微血管病性溶血性貧血MicroangiopathicHemolyticAnemia裂體細胞(schistocyte)在慢性DIC和有些亞急性DIC外周血涂片可發(fā)現(xiàn)新月形、盔甲形、星形、三角形等變形紅細胞，被稱為裂體細胞（schistocyte）。裂體細胞變形能力顯著降低，脆性增高，容易破裂，發(fā)生溶血。因微血管發(fā)生病理變化而導(dǎo)致紅細胞破裂引起的貧血，稱為微血管病性溶血性貧血。外周血涂片中發(fā)現(xiàn)較多schistocyte（超過紅細胞數(shù)2%），是診斷DIC的重要參考指標。

第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四問題：華-佛綜合征、席漢綜合征?微血管病性溶血性貧血?第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四

A56-year-oldmanwasadmittedtotheemergencydepartmentafteracaraccident.Hehadseveralbonefractures,acerebralcontusion,andhemodynamicinstabilitycausedbyarupturedspleen.Emergencysplenectomyandaggressiveadministrationoffluidsrestoredhemodynamicstability,andthepatientwastransferredtotheintensivecareunit(ICU).Afewhourslater,profuseextravasationwasnotedfromtheabdominaldrains,endotrachealtube,andpuncturesitesofallintravascularlines.ClinicalCase第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四 Laboratorytestsshowedarapidlyfallinghemoglobinlevelandaplateletcountof25,000/μL(normal>150，000/μL).Theprothrombintime(PT)was29sec(normal,<12.5).Theleveloffibrinogendegradationproductswas360-520g/L(normal,<40)andtheplasmaantithrombinIIIlevelwas28%(normal,80-120).ClinicalCase第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四 Basedonthesefindings,thediagnosiswasDICsecondarytoseveretrauma.Surgicalexplorationrevealeddiffuseoozingofbloodatthesiteoftheoperation,butonlypartialsurgicalhemostasiscouldbeachieved.Thepatientwasgivensupportivetreatmentwithlargeinfusionsoffreshplasmaandplateletconcentrates.Thebleedingstopped48hourslater.Coagulationparameterseventuallyreturnedtonormalandthesubsequentclinicalcoursewasuneventful.

ClinicalCase第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四DIC治療的病理生理基礎(chǔ)PathophysiologicalBasisofDICTreatment

1.積極防治原發(fā)病2.早期發(fā)現(xiàn)、及時治療

抗凝治療保護重要臟器功能補充凝血物質(zhì)適當?shù)目估w溶治療

第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期四Vocabularydisseminatedintravascularcoagul