強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療

強(qiáng)直性脊柱炎診斷及治療2021/1/1222021/1/123一、定義強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱炎癥為主要病癥的慢性進(jìn)展性自身免疫疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。常見病癥為逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和發(fā)僵，活動后緩解。晚期典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊椎、脊柱強(qiáng)直、畸形，以致嚴(yán)重功能受損。2021/1/1242021/1/1252021/1/126二、病因

AS病因至今未明，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，一般認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素互相作用所致。HLA-B27是迄今為止發(fā)現(xiàn)的和AS關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的基因，并有明顯家族遺傳傾向。2021/1/127二、病因

環(huán)境因素一般認(rèn)為和感染有關(guān)，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥；腸道陰性桿菌如克雷白菌感染是觸發(fā)AS的因素。2021/1/128人群中HLA-B27頻率及AS發(fā)病率的幾個(gè)流行病學(xué)調(diào)查

人群HLA-B27頻率AS發(fā)病率AS病人中

HLA-B27陽性率北美印地安人50%10%100%墨西哥3－3.5%0.06-0.1%68-99%中國漢族人2-6%0.26%83-99%日本人0.5-1%<0.5%82%非洲黑人0.5-1%罕見-2021/1/129三、病理

淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤病變部位炎癥水腫肉芽組織形成鈣化、新骨形成整個(gè)韌帶骨化骨板骨橋形成

2021/1/1210四、臨床表現(xiàn)發(fā)病以13-31歲青年男性多見，20-30歲為頂峰。40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見起病隱匿2021/1/1211四、臨床表現(xiàn)—初期病癥一般起病隱匿，早期可無任何臨床病癥，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身病癥，如乏力、消瘦、長期或連續(xù)低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最正確治療時(shí)機(jī)。發(fā)病年齡越小，髖關(guān)節(jié)破壞越嚴(yán)重，預(yù)后越差。

2021/1/12121、骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行開展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎病癥，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。四、臨床表現(xiàn)—關(guān)節(jié)病變2021/1/12132、腰椎病變腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。

四、臨床表現(xiàn)—關(guān)節(jié)病變2021/1/12143、胸椎病變胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形，呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。

四、臨床表現(xiàn)—關(guān)節(jié)病變2021/1/12154、頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開場時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可開展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。四、臨床表現(xiàn)—關(guān)節(jié)病變2021/1/12161、心臟病變：以主動脈瓣病變較為常見；2、眼部病變：25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無關(guān)，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。四、臨床表現(xiàn)—關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2021/1/12173、肺部病變：少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。4、神經(jīng)系統(tǒng)病變：AS后期可進(jìn)犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動功能障礙。2021/1/1218五、輔助檢查—實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕度白細(xì)胞升高貧血但發(fā)生率<２０％急性時(shí)相反響：ＥＳＲＣＲＰHLA-B27AS患者HLA-B27陽性率達(dá)9０％，但無診斷特異性，正常人也有HLA-B27陽性，HLA-B27陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)堅(jiān)持符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，也不能排除AS可能。2021/1/1219X線檢查腰椎正側(cè)位竹節(jié)樣變CT檢查對于臨床疑心而X線不能確診者，可以行CT檢查，它能明晰顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙，對于測定關(guān)節(jié)間隙有無增寬、狹窄、強(qiáng)直或部分強(qiáng)直有獨(dú)到之處。MRI檢查MRI有助于極早期AS診斷和治療，但費(fèi)用昂貴，不提倡作為常規(guī)檢查。五、輔助檢查—放射學(xué)檢查2021/1/1220X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級0級為正常骶髂關(guān)節(jié)Ⅰ級為可疑骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級為骶髂關(guān)節(jié)邊緣模糊，略有硬化和微小侵襲病變，關(guān)節(jié)間隙無改變III級為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項(xiàng)或以上變化：近關(guān)節(jié)區(qū)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄/增寬、骨質(zhì)破壞或部分強(qiáng)直Ⅳ級為關(guān)節(jié)完全交融或強(qiáng)直伴或不伴硬化五、輔助檢查—放射學(xué)檢查2021/1/1221雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬由于骨侵蝕導(dǎo)致骨邊緣不規(guī)則除此之外，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)周圍硬化五、輔助檢查—放射學(xué)檢查2021/1/12222021/1/12232021/1/1224六、診斷標(biāo)準(zhǔn)病史:歲以前發(fā)生的腰臀部酸痛不適,或除外其他原因的外周關(guān)節(jié)病2.隱匿發(fā)病3.伴夜間痛,晨僵4.病癥休息后無改善，活動后好轉(zhuǎn)5.持續(xù)5周以上體征:骶髂關(guān)節(jié)檢查(+)附著點(diǎn)炎表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查:RF(-)ANA(-)HLA-B27(+)放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎〔雙側(cè)2級/單側(cè)3級以上〕1.符合病史4項(xiàng)以上+X線(+)，可診斷。2.符合病史4項(xiàng)以上,X線正?；虿豢隙?可做CT,CT>2級,可診斷。3.符合病史4項(xiàng)以上,X線和CT均正?；虿豢隙?伴體征>=1項(xiàng)/實(shí)驗(yàn)室>=2項(xiàng),應(yīng)隨訪。2021/1/1225六AS1984年修訂紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1.腰痛、晨僵3月以上，活動改善，休息無改善2.腰椎額狀面和矢狀面活動受限3.胸廓活動度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎〔雙側(cè)2級/單側(cè)3級以上〕肯定診斷：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)可能診斷：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎)2021/1/1226診斷AS的最好線索

是患者的病癥、關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及家族史。2021/1/1227AS最常見的特征性：

晨僵和下腰背疼痛

炎性疼痛2021/1/1228AS炎性背痛證據(jù):

①背部不適發(fā)生在40歲以前;

②緩慢發(fā)病;

③病癥持續(xù)至少3個(gè)月;

④背痛伴發(fā)晨僵;

⑤背部不適在活動后減輕或消失。2021/1/1229但上述標(biāo)準(zhǔn)缺乏對早期診斷的敏感性。

為此,符合歐洲SpA診斷標(biāo)準(zhǔn),也可按AS診治,以免延誤病情。

2021/1/1230

對于45歲以前起病且病程大于3個(gè)月的慢性腰背痛患者

滿足影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加上SpA特征中的一項(xiàng)

或HLA-B27陽性加上SpA特征中的其他兩項(xiàng)年ASAS新的關(guān)于中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn):2021/1/1231SpA特征:

①炎性背痛;

②關(guān)節(jié)炎;

③肌腱端炎(足跟);

④葡萄膜炎;

⑤指(趾)炎;

⑥銀屑病;

⑦克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎;

⑧對NSAID治療反響好;

⑨家族史;

⑩HLA-B27陽性;

⑾CRP升高。2021/1/12322021/1/1233七、鑒別診斷１、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎〔RA〕現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。AS在男性多發(fā)，而RA女性多見；AS為全脊柱自下而上全部受累，RA只進(jìn)犯頸椎，AS無一例外骶髂關(guān)節(jié)受累，RA則很少侵及骶髂關(guān)節(jié)，通常先進(jìn)犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對稱性；AS無RA可見的類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，RA血清RF常陽性，HLA-B27抗原常陰性。2021/1/1234髂骨致密性骨炎是髂骨與骶骨之間耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高?？蔀閱蝹?cè)或雙側(cè)。病癥可于半年至數(shù)年后自行消失或緩解，此時(shí)髂骨的致密性改變并不隨之消失。主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛，偶爾在臀下部及大腿后側(cè)出現(xiàn)向臀部的放射痛。在X線平片上可見靠近關(guān)節(jié)面處的髂骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化性改變，骨質(zhì)呈致密狀，位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形；骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊、明晰，關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無破壞征。七、鑒別診斷2021/1/1235八、治療—治療目的AS目前尚無根治方法?？刂苹驕p輕炎癥，緩解疼痛和發(fā)僵防止脊柱或關(guān)節(jié)畸形或保持最正確功能位改善和進(jìn)步患者的生活質(zhì)量2021/1/1236非藥物治療藥物治療手術(shù)治療八、治療—治療方法2021/1/1237包括患者教育和規(guī)律的鍛煉,推薦有組織的物理治療溫泉療法對于AS很好療效八、治療—非藥物治療2021/1/1238詳細(xì)非藥物治療：

1、對患者及其家屬教育應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。2021/1/12392、強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量的鍛煉,其重要性不亞于藥物治療。

3、枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。

4、防止引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高，早期發(fā)現(xiàn)脊柱彎曲。

5、對疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織病變選擇必要的物理治療。

2021/1/12401.非甾體抗炎藥〔NSAIDS〕NSAID是早期或晚期AS治療的首選。

消炎止痛，緩解晨僵，證實(shí)有抑制骨化的作用。

吲哚美辛對AS的療效顯著。

夜間痛或晨僵顯著者,晚睡前用吲哚美辛栓劑50mg或100mg,塞入肛門內(nèi)。八、治療—非藥物治療2021/1/1241其次較多推薦

美洛昔康15mg,每日1次。2021/1/1242NSAID至少需要使用兩個(gè)月

待病癥完全控制后減少劑量

以最小有效劑量穩(wěn)固半年至一年再考慮停藥

過快停藥容易引起病癥反復(fù)。2021/1/1243治療2-4周療效不明顯,

才改用其他不同類別的NSAID。

副作用為胃腸反響、腎臟損害、延長出血時(shí)間等。妊娠及哺乳期婦女，更應(yīng)特別注意。2021/1/1244停藥后病情復(fù)發(fā)怎辦？

NSAID治療強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)按需用還是持續(xù)用

2021/1/1245

權(quán)衡利弊決定長期持續(xù)還是連續(xù)使用NSAID

主要取決于:

①疾病類型:以中軸關(guān)節(jié)受累為主的AS患者推薦長期持續(xù)使用NSAID;而以外周關(guān)節(jié)受累為主者,仍以按需使用為主。

②疾病分期:中軸關(guān)節(jié)受累為主的晚期AS患者,假設(shè)脊柱及骶髂關(guān)節(jié)已完全交融,且炎性病癥不明顯,炎性指標(biāo)正常,不需要長期應(yīng)用NSAID。

2021/1/1246為什么部分女性患者服用NSAID無效？

1、強(qiáng)直性脊柱炎男性患者雄性激素〔睪酮〕高。

2、女性患者雄性激素不高。

3、NSAID和生物制劑可以降低睪酮而起到消炎作用。

4、女性患者服用NSAID效果差，激素效果敏感。

2021/1/1247為什么部分患者血沉、CRP不高，仍有腰骶部疼痛？

1、強(qiáng)直性脊柱炎存在骨質(zhì)疏松，早期就存在。

2、雖無炎性疼痛，但骨質(zhì)疏松亦引起骨痛。

3、應(yīng)重視骨質(zhì)疏松的治療。

4、仙靈骨葆膠囊治療強(qiáng)直性脊柱炎，效果明顯。

2021/1/12482.柳氮磺吡啶

柳氮磺胺吡啶：SSZ是5-氨基水楊酸〔5-ASA〕和磺胺吡啶〔SP〕的偶氮復(fù)合物，80年代開場用于治療AS?？筛纳艫S的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵,適用AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對本病并發(fā)的葡萄膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。

2021/1/1249推薦用量為每日2.0g,分2-3次口服,用藥4-6周后起效，維持1-3年。

劑量增至每日3.0g時(shí),療效雖可增加,但不良反響明顯增多。

副作用主要為消化道病癥、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。

2021/1/1250

3.甲氨蝶呤

活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和NSAID治療無效時(shí),可采用甲氨蝶呤。

對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和晨僵及虹膜炎等起作用,并可改善ESR和CRP程度。

對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。

用量每次，口服或注射，每周1次，

通常療程6個(gè)月-3年不等。2021/1/1251

用量每次，口服或注射，每周1次，

通常療程6個(gè)月~3年不等。

副作用有胃腸反響、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期復(fù)查肝功和血象，防止并發(fā)癥，忌飲酒。2021/1/12524.糖皮質(zhì)激素

少數(shù)病例使用大劑量NSAID也不能控制病癥時(shí),可采用甲潑尼龍15mg/(kg·d)連續(xù)沖擊治療3d,部分注射或口服，可暫時(shí)緩解疼痛。

對其他治療不能控制的下背痛,在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射,療效可持續(xù)3個(gè)月。

并發(fā)眼部損害，心臟損害，需足量激素2-4周后漸減量。

不主張長期口服治療。2021/1/12535.沙立度胺

合適一些男性難治性AS,主要針對中軸病變。

初始劑量100mg/d,每10日遞增100mg,至300mg/d維持。

用量缺乏則療效不佳,停藥后病癥易迅速復(fù)發(fā)。

用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī),每2~4周查肝、腎功能。2021/1/12546.生物制劑2021/1/1255

腫瘤壞死因子〔TNF-α〕拮抗劑〔如益賽普〕是目前最快速、最有效抑制炎癥,減少關(guān)節(jié)破壞的方法，是眼底視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、心臟、肺空洞最有效的方法。

生物制劑是治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最正確選擇，有條件者應(yīng)盡量選擇。

用至6周無效，主張停用，有效建議用至2年。

2021/1/1256益賽普最初治療量為25mg每周2次皮下注射，同時(shí)開場的治療包括沙利度胺50~75mg每晚1次口服，雙氯芬酸鈉75mg，日1~2次口服。對于有外周關(guān)節(jié)受累的患者，柳氮磺胺吡啶0.75g，日3次口服，替代沙利度胺。2021/1/1257當(dāng)疾病得到緩解〔，ESR<15、〕，益賽普則逐漸減量。標(biāo)準(zhǔn)減量方法為：第2個(gè)月益賽普從25mg每周2次減至25mg每周1次，第4個(gè)月減至25mg每2周1次