醫(yī)學(xué)交流課件：嬰幼兒喘息的臨床鑒別診斷

嬰幼兒喘息的臨床鑒別診斷氣道相對狹窄；黏膜柔嫩、上皮粘液腺比例大；黏膜下血管豐富；軟骨柔軟，缺乏彈力組織支撐作用；肺的彈性回縮不足。小兒喘息概述定義：氣流通過氣道狹窄部位形成渦流，引起氣道壁振動(dòng)的聲音氣管狹窄氣管外因素淋巴結(jié)、腫瘤胃食管反流氣道畸形氣管支氣管軟化異物阻塞氣道平滑肌痙粘膜充血水腫分泌物阻塞反復(fù)喘息原因炎癥介質(zhì)感染引起哮喘的定義哮喘是一種異質(zhì)性疾病(病因、病理生理因人不同）；通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥及氣道高反應(yīng)（對診斷不是必需的）；

確診（兩大可變性）：根據(jù)呼吸道癥狀史如喘息、氣短、胸悶和咳嗽（隨時(shí)間變化，強(qiáng)度

有所不同），可以自行緩解、甚至危及生命；可同時(shí)伴有呼氣性氣流受限（多變性）。5歲及以下兒童哮喘的診斷喘息與哮喘？半數(shù)哮喘發(fā)生喘息在兒童期，男早于女，有過敏及對特異性抗原敏感史，干預(yù)過敏不能阻止哮喘發(fā)生及疾病自然病程；病毒相關(guān)喘息（高異質(zhì)性）：RSV、鼻病毒感染有關(guān)，反復(fù)喘息，特異體質(zhì)，與哮喘鑒別較難；哮喘診斷（困難）：發(fā)作性喘息、咳嗽不一定是哮喘，氣流受限不易評估，避免治療不足或治療過度。5歲及以下兒童哮喘的診斷癥狀類型咳嗽（反復(fù)或持續(xù)、無痰、夜間、或運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧）喘息（多誘發(fā)因素、睡眠中、活動(dòng)、大笑或哭鬧后、反復(fù)）呼吸困難：費(fèi)力、沉重、短促（易疲勞、活動(dòng)減少）運(yùn)動(dòng)后（大哭、大笑）或反復(fù)風(fēng)險(xiǎn)因素（沒有也不能排除）特異體質(zhì)或家族史（濕疹、鼻炎、一級親屬有哮喘）治療效果（重復(fù)進(jìn)行）使用低劑量ICS和按需SABA進(jìn)行治療性試驗(yàn)治療有效、停藥復(fù)發(fā)家長描述患兒喉部發(fā)出各種所謂的“喘息聲”時(shí)，臨床醫(yī)生的準(zhǔn)確判斷是最重要的，因?yàn)閷τ凇按ⅰ睕]有一致的概念。輔助診斷檢測治療性試驗(yàn)：治療有效，停藥復(fù)發(fā)；過敏性疾病的檢測：點(diǎn)刺（不可靠）、抗體；胸部X線（CT）：先天性結(jié)構(gòu)異常、異物、TB感染等；肺功能檢測：自身能力、4~5y可以；呼出氣一氧化氮檢測：持續(xù)4w以上有意義。5歲及5歲以下兒童哮喘的診斷絕大多數(shù)5歲以上兒童發(fā)生的喘息是哮喘；對于5歲及5歲以下兒童，哮喘的診斷特別困難；年齡越小，由其他原因?qū)е路磸?fù)喘息的機(jī)會越大；＜2歲小兒的呼吸道合胞病毒感染、≥2歲的其他病毒感染

所引起的呼吸道疾病常常伴有喘息。喘息表型根據(jù)誘因與癥狀分類：

---單因素誘發(fā)：與呼感有關(guān)、間歇無癥狀；

---多因素誘發(fā)：睡眠、活動(dòng)、大笑、哭鬧誘發(fā)；根據(jù)發(fā)病時(shí)間分類：

---3歲前起病、3歲前緩解；

---3歲前起病、持續(xù)超過6歲；

---3歲后起病。

根據(jù)誘因與癥狀分單因素誘發(fā)

（病毒性）喘息：不同的時(shí)期內(nèi)喘息；兩次發(fā)作之間無癥狀；通常與病毒性感冒相關(guān)；每次發(fā)作通常持續(xù)時(shí)間短（一周）；

發(fā)作可為輕度、中度或重度。

多因性誘發(fā)喘息：

喘息有不同的急性發(fā)作；

兩次發(fā)作之間有癥狀。兩者即刻交叉，也可轉(zhuǎn)變病毒誘發(fā)喘息？感染誘發(fā)喘息？兒童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

早期一過性喘息早期起病持續(xù)喘息遲發(fā)性喘息/哮喘起病早早晚持續(xù)時(shí)間短學(xué)齡期，12歲時(shí)仍然有癥狀持續(xù)到兒童期直至成人過敏體質(zhì)無，見于早產(chǎn)兒急性呼吸道病毒感染有關(guān)，本人無過敏癥；病人具有典型的過敏癥背景，多伴有濕疹；遺傳史無，父母吸煙無有氣道有典型的哮喘病理特征5歲及以下兒童喘息的臨床類型（根據(jù)發(fā)病時(shí)間）屬于回顧性診斷

哮喘：越小診斷越要謹(jǐn)慎。

診斷與鑒別診斷

有一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（父母有哮喘或者本人有濕疹）；

或有兩項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素（嗜酸性粒細(xì)胞血癥、非感冒的喘息

和過敏性鼻炎）；

API陽性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍（陰性預(yù)測值95%）。

5歲及以下喘息患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘風(fēng)險(xiǎn)評估哮喘預(yù)測指數(shù)API（≥4次/年）：

有存在過度治療的可能性，應(yīng)用有效的抗炎和支氣管舒

張劑比亂用抗生素更有效地縮短喘息時(shí)間和病情嚴(yán)重度

也存在著延誤治療的可能？Canadian（2015）1-5歲兒童哮喘診斷原則1.氣流受限證據(jù)首選醫(yī)生確認(rèn)的喘息或其他氣流受限表現(xiàn)的記錄可選可信賴的父母對于喘息或其他氣流受限表現(xiàn)的報(bào)告2.氣流受限可逆性的證據(jù)首選醫(yī)生提供的經(jīng)SABA（聯(lián)合或不聯(lián)合口服激素）治療后氣流受限表現(xiàn)的改善證據(jù)可選可信賴的父母關(guān)于3個(gè)月中劑量ICS（SABA作為緩解藥物）治療后癥狀的改善的報(bào)告可選可信賴的父母關(guān)于SABA對于癥狀改善的報(bào)告3.排除其他診斷的臨床證據(jù)CanRespirJ2015;22(3):135-143在上感期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)＜10天在上感期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)＞10天在上感期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)＞10天一年2～3次。一年＞3次，或哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作或夜間癥狀加重。一年＞3次，或哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作或夜間癥狀加重。間歇期無癥狀。間歇期偶有咳嗽、喘息、呼吸困難。間歇期在玩耍或哭鬧時(shí)出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難。特異性體質(zhì)或家族哮喘病史。2015GINA提示哮喘診斷的臨床癥狀和體征

多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；

運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；

非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；無季節(jié)變化的喘息或暴露于空氣中過敏原或污染物后出現(xiàn)咳嗽/喘息或胸悶；

癥狀持續(xù)至3歲以后；兒童的反復(fù)感冒下延至胸部（gotothechest），或者持續(xù)10天以上；使用哮喘藥物后癥狀改善。高度提示哮喘診斷的臨床癥狀

癥狀在以下情況下出現(xiàn)或加重：

接觸長毛動(dòng)物；化學(xué)霧粒；溫度變化；屋塵螨；藥物（阿司匹林，阻斷劑）；

運(yùn)動(dòng)；

花粉；呼吸道（病毒）感染；

煙霧；強(qiáng)力的情緒表達(dá)。5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷

發(fā)育受限體重不增；新生兒期或很早期出現(xiàn)癥狀（伴有生長障礙）；與呼吸道癥狀相關(guān)的嘔吐；持續(xù)喘息；哮喘控制藥物無效；沒有明確的觸發(fā)因素；局灶性肺部癥狀或心血管疾病癥狀，或杵狀指；非病毒性感染引起的低氧血癥。提示其他診斷的特征：5歲及以下兒童哮喘的鑒別診斷、免疫缺陷

氣管軟化與氣管狹窄閉塞性細(xì)支氣管炎（BO）急性感染或急性肺損傷史；反復(fù)或持續(xù)咳、喘、氣急、呼吸困難，運(yùn)動(dòng)耐受性差；易患呼吸道感染，使癥狀進(jìn)一步加重。肺密度減低區(qū)與密度增高區(qū)夾雜相間不規(guī)則補(bǔ)丁狀或地圖狀呼氣相馬賽克灌注征吸氣相CT可疑馬賽克征，呼氣相明顯氣管性支氣管氣管性支氣管伴氣管狹窄支氣管狹窄支氣管橋支氣管橋支氣管異物異物吸入嗆咳史；X胸片：異物(不透光)或間接征象，如肺氣腫、肺不張，透視發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)；CT氣道重建和支氣管鏡檢查是最好的診斷方法。氣管狹窄原因肺動(dòng)脈畸形壓迫心臟三維重建--肺動(dòng)脈吊帶胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激氣道粘膜近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

喘息？？神經(jīng)性炎癥胃食管反流性疾病24小時(shí)食管PH監(jiān)測是GERD的最敏感和特異的檢查；鋇餐透視；纖維胃鏡示食管炎；肺泡灌洗液中有吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞；診斷性治療。35兒童結(jié)核病的診斷

早期發(fā)現(xiàn)病灶；判斷活動(dòng)性。病史結(jié)核中毒癥，可高熱1~2周后轉(zhuǎn)為低熱、盜汗、

乏力、食欲減退、消瘦；結(jié)核接觸史：活動(dòng)性開放性肺結(jié)核病人的密切接觸；卡介苗接種史；反復(fù)呼吸道感染史；哮喘史；類百日咳癥狀；傳染病史：麻疹、百日咳。37體檢體征少蒼白、消瘦、淺表淋巴結(jié)腫大、無肺部體征；結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎、卡介苗瘢痕。38394041PPD試驗(yàn)23×26mm陽性反應(yīng)（未做過卡介苗）（+~++）---<3歲者：新近感染，愈小愈活動(dòng)；

兒童：感染過，不一定活動(dòng)；（+++~++++）---活動(dòng)性結(jié)核；由陰轉(zhuǎn)陽或<10mm轉(zhuǎn)>10mm，且增加

6mm以上示新感染或活動(dòng)性結(jié)核。

主要見于：早產(chǎn)兒，尤其是胎齡＜28周、出生體重＜l000g者（胎齡越小、體重越輕，發(fā)病率越高）；少數(shù)也可見于：各種肺部疾病足月兒：如嚴(yán)重胎糞吸入綜合征、肺發(fā)育不良合并膈疝等，在出生后數(shù)周內(nèi)需正壓通氣、高濃度給氧。高危因素有：母親絨毛膜炎、宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)前未用類固醇激素、或用消炎痛史、男性、低Apgar評分、嚴(yán)重RDS、感染等。支氣管肺發(fā)育不良安徽省立醫(yī)院BPD發(fā)病情況52例BPD2歲時(shí)隨訪情況支氣管肺發(fā)育不良

無特異性：早期與原發(fā)疾病難以區(qū)別，在機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴或停氧困難超過10～14d，提示可能已發(fā)生肺損傷；出生后逐漸出現(xiàn)氧依賴：小早產(chǎn)兒早期可僅有輕度或無呼吸系統(tǒng)疾病，僅需低濃度氧或無需用氧，而在生后數(shù)天或數(shù)周后逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、紫紺、三凹癥、肺部干濕羅音、呼吸功能不全癥狀和體征以及氧依賴。病程及預(yù)后：通常達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年之久,大部分病例經(jīng)過一段時(shí)間的治療可逐漸撤機(jī)或停氧；少部分病例病程中因反復(fù)繼發(fā)性呼吸道感染及喘息或癥狀性PDA致心衰而使病情加重甚至死亡；嚴(yán)重肺損傷者由于進(jìn)行性呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患兒常有營養(yǎng)不良。診斷

生后7-14天，根據(jù)以下幾項(xiàng)，可做出早期診斷：病情好轉(zhuǎn)后惡化，出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴和氧依賴；胸片透亮度增加后又減低，肺紋理增強(qiáng)，有斑點(diǎn)影；周圍血WBC，CRP，氣管分泌物培養(yǎng)均不支持感染，除外肺部感染和肺出血；用高效抗生素治療一周，臨床癥狀及胸片均不見好轉(zhuǎn)；激素治療有效。CT在BDP診斷中具有重要價(jià)值