病理學(xué)教學(xué)課件：消化系統(tǒng)疾病

消化系統(tǒng)疾病

Diseasesof

theDigestiveSystem

消化系統(tǒng)消化道：口腔、食道、胃、小腸、大腸（結(jié)腸和直腸）及肛門(mén)功能：蠕動(dòng)、消化、吸收及排泄消化腺：涎（xian）腺、肝、胰及黏膜腺膽囊：貯存、濃縮膽汁受自主神經(jīng)支配－－－－神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)消化系統(tǒng)的構(gòu)成口食管胃肛門(mén)小腸大腸(十二指腸，空腸，回腸)(盲腸，闌尾，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，直腸)肝膽囊胰腺粘膜腺體唾腺消化系統(tǒng)疾病與全身其他系統(tǒng)的疾病往往是密切相關(guān)的：肝硬化→肝性腦病病毒性肝炎→腎炎（肝腎綜合征）急性胃腸炎→水和電解質(zhì)紊亂系統(tǒng)性紅斑狼瘡→慢性肝炎心衰→肝淤血胃炎Gastritis胃黏膜的非特異性炎癥，需胃鏡和胃黏膜活檢確診．病程：急性，慢性；兩著病因和病變特點(diǎn)不同

急性胃炎胃粘膜的急性炎癥，常是一過(guò)性的病因復(fù)雜多樣，發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，與許多因素有關(guān)急性胃炎的病因：1.藥物：如阿斯匹林2.過(guò)度的吸煙、飲酒3.感染：如沙門(mén)菌4.休克及其他應(yīng)激狀態(tài)：如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷5.物理及機(jī)械損傷：如食物過(guò)冷、過(guò)燙6.化學(xué)性損傷：如吞入酸、堿7.膽汁返流、尿毒癥8.原因不明急性胃炎的發(fā)病機(jī)制：1.胃粘膜酸堿環(huán)境的改變2.胃粘膜血流的改變：應(yīng)激、阿斯匹林3.對(duì)胃粘膜上皮的直接損傷作用：物理化學(xué)損傷

膽汁等

病理變化

胃粘膜充血、水腫，有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量中性粒細(xì)胞

胃粘膜糜爛只有上腹痛或沒(méi)有癥狀

嚴(yán)重的上腹痛，惡心，嘔吐

胃粘膜出血嘔血/黑便，可發(fā)展為致命性出血可在數(shù)天內(nèi)癥狀消失，胃粘膜完全修復(fù)

慢性胃炎（Chronicgastritis）

重要性－病理與臨床

常見(jiàn)、多發(fā)與胃潰瘍、胃癌有關(guān)分類(lèi)：三類(lèi)1.幽門(mén)螺旋桿菌相關(guān)型：最常見(jiàn)2.自身免疫型：抗壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體3.化學(xué)性胃炎：膽汁返流、吸煙

病因與發(fā)病機(jī)制－－８０年代胃粘膜上皮細(xì)胞受損和炎癥反應(yīng)

1.幽門(mén)螺桿菌感染（HelicobacterPylori，HP），

約90%慢性胃竇炎查到該菌，與血型有關(guān)．細(xì)菌粘附素

HP胃粘膜上皮細(xì)胞尿素酶（產(chǎn)生游離氨）蛋白酶磷脂酶空泡毒素炎癥介質(zhì)炎癥反應(yīng)血小板激活因子

2.自身免疫性～：抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體

3.十二指腸液和膽汁返流～煙、酒，胃腸吻合胃粘膜上皮細(xì)胞受損（變性和壞死）3.5um×0.5um,G陰性

彎曲桿菌銀染，ＨＥ可查到非侵入性

通常在胃粘膜上皮的表面主要分布于胃竇和賁門(mén)H.pylori;幽門(mén)螺桿菌

銀染/姬姆薩染色/HE細(xì)菌黏附素HP*HP引起胃部炎癥，不典型增生，與胃癌有關(guān)*HP作為免疫原刺激B淋巴細(xì)胞，形成淋巴濾泡；或由T細(xì)胞激活B細(xì)胞；與胃淋巴瘤的發(fā)生有關(guān)病理變化部位：

HP+：胃竇部—慢性胃竇炎－多

“返流”

AIG胃體、胃底病理分型：淺表型～（Surfacegastritis）；萎縮型～（Atrophicgastritis）胃鏡正常胃粘膜慢性胃炎:充血慢性胃炎:萎縮病理變化病理分型：

1.

淺表型Surfacegastritis～固有層炎癥,胃竇多見(jiàn)：鏡下：淋、漿、淋巴濾泡，活動(dòng)時(shí)中性白細(xì)胞，銀染HP+2.

萎縮型Atrophic--

大體：

鏡下：

炎癥可到黏膜下層、銀染色HP+

腺體↓、腸上皮化生

（Intestinalmetaplasia）吸收細(xì)胞、杯狀細(xì)胞、

大體標(biāo)本：粘膜薄、平坦＊慢性胃炎有腸上皮化生intestinalmetaplasia

(腸上皮化生)HE-stainAB-PAS-stain腸化生分類(lèi)：小腸化生大腸化生大腸化生與胃癌的發(fā)生有關(guān)AB-PASHID-AB

完全不完全完全性小腸化生臨床病理聯(lián)系（病理是橋梁學(xué)科）

1.消化不良，胃酸↓

2.自身免疫抗體惡性貧血

診斷胃鏡黏膜薄，血管透視腸液和膽汁返流粘液HP+

活檢轉(zhuǎn)歸

1.靜止活動(dòng)

2.合并胃潰瘍

3.胃癌4.胃淋巴瘤

消化性潰瘍PepticUlcers

由胃液自身消化作用引起消化道粘膜缺損（>98%為胃或十二指腸潰瘍）—

消化性潰瘍—慢性潰瘍

呈慢性經(jīng)過(guò)，周期性發(fā)作。首次發(fā)病以青壯年為多

好發(fā)于20～50歲，男多見(jiàn)3：1，

十二指腸潰瘍＞胃潰瘍4：1與酸性胃液的消化有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制－－

并未完全闡明，兩個(gè)因素密切相關(guān)：*幽門(mén)螺旋桿菌*胃酸正常胃粘膜的防衛(wèi)機(jī)制：有害因子:

胃酸和胃蛋白酶的消化侵襲作用人體的防衛(wèi)機(jī)制:

分泌粘液和HCO3ˉ，形成保衛(wèi)屏障

胃粘膜正常的血流

胃酸和胃蛋白與上皮細(xì)胞無(wú)接觸

胃粘膜的快速自我更新和修復(fù)能力

胃的正常蠕動(dòng)及排空防御機(jī)制受損侵害因素增加胃粘膜屏障機(jī)制破壞缺血（休克）胃排空延遲十二指腸-胃近返流HP感染Zollinger-Ellisonsyndrome（胰腺胃泌素瘤）其他：心理壓力等非甾體抗炎藥

飲酒

吸煙病理變化部位：十二指腸球部前壁，胃竇部小彎側(cè)，大?。何笣?1~2cmindiameter十二指腸潰瘍：0.5-1cmindiameter數(shù)量：?jiǎn)蝹€(gè)

2個(gè)—

多發(fā)性潰瘍（同一器官）胃潰瘍+十二指腸潰瘍—

復(fù)合潰瘍（胃酸水平高）病理變化形狀：圓或橢圓形粘膜缺損以潰瘍?yōu)橹行?，粘膜呈放射狀潰瘍深，可達(dá)粘膜下，肌層，漿膜（滲出、機(jī)化、粘連）邊緣整齊，底部平坦，污穢（活動(dòng)），干凈（靜止）－－判斷活動(dòng)切面：呈斜面漏斗狀，肌層破壞，賁門(mén)部呈潛掘形，幽門(mén)側(cè)呈階梯形灰白色纖維瘢痕中可見(jiàn)僵硬的動(dòng)脈

1.

由內(nèi)向外四層結(jié)構(gòu)

1.1

滲出層：纖維蛋白+白細(xì)胞

1.2

壞死層

1.3

肉芽組織層

1.4

瘢痕層：閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎胃、十二指腸兩層肌間有神經(jīng)細(xì)胞變性

2.潰瘍邊緣呈慢性胃炎HP(+)不易愈合的原因NecroticdebrisAcutenonspecific–inflammationGranulationtissueFibrousscar:manyfibroustissue臨床病理聯(lián)系一、一般癥狀：泛酸，噯氣－蠕動(dòng)減少胃區(qū)疼痛胃潰瘍餐后即刻燒灼感十二指腸潰瘍餐后3～4小時(shí)饑餓感疼痛的原因：１.胃酸刺激潰瘍壁神經(jīng)末梢（胃潰瘍）－氧化鋁２.運(yùn)動(dòng)改變或潰瘍處肌張力增強(qiáng)（十二指腸潰瘍）－－阿托品二、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)癥

1.

愈合－肉芽組織

未經(jīng)治療的平均愈合期為15年

治療后大部分病人能愈合再生二、轉(zhuǎn)歸和并發(fā)并發(fā)癥：

1幽門(mén)梗阻（3%）：功能性—

水腫器質(zhì)性—

疤痕收縮

2穿孔（5%）：腹膜炎，X游離氣體

最危險(xiǎn)－游離性穿孔

3出血（15%）：大血管破裂—

大出血

最常見(jiàn)毛細(xì)血管破裂—

隱血

4胃潰瘍惡變＜1%

十二指腸潰瘍幾乎無(wú)癌變癌組織僅見(jiàn)于潰瘍邊緣底部保留原有病理特點(diǎn)

食管癌5

4胃癌

23大腸癌

45肝癌32

CarcinomaofesophagusCECarcinomaofstomachCSColorectalcarcinoma

CRCHepatocellular

CarcinomaHCC胃腸道腫瘤惡性腫瘤發(fā)病率惡性腫瘤死亡率

概述

☆發(fā)病率高M(jìn)：71.5/100,000(10萬(wàn)）

F：47.6/100,000(上海)☆早期診斷困難

☆如果治療早，預(yù)后好消化道惡性腫瘤共性病因

1.環(huán)境因素－地域分布規(guī)律

食道癌胃癌大腸癌太行山（河南林縣）中亞伊朗100/10萬(wàn)日本、中國(guó)、俄羅斯，哥倫比亞，匈牙利高發(fā)歐美低發(fā)歐美高發(fā)U.S.A,Canada,Australia,NewZealand,Denmark,Sweden.環(huán)境因素，特別是飲食習(xí)慣對(duì)地域分布的影響明顯

(EC)

食物中的亞硝酸鹽

真菌污染的食物(CC)

(1)植物纖維攝入少;

(2)精細(xì)碳水化合物多

(3)高脂

(4)微量元素?cái)z入少(如維生素A，E和C).生物因素CE白地霉菌、串珠鐮刀菌與亞硝胺生成有關(guān)

HPV（人乳頭瘤樣病毒）CSHPCRC厭氧菌與內(nèi)源性致癌物質(zhì)（脫氧膽酸、石膽酸）生成有關(guān)血吸蟲(chóng)（我國(guó)和日本）3.化學(xué)致癌物亞硝胺是強(qiáng)致癌劑：飲食習(xí)慣（煙熏，腌制食物，水亞硝胺多等）CRC:膽酸

高脂潛在致癌物

腸道細(xì)菌4.遺傳因素高癌家族－３代人患癌CE16人隨訪15年4/16死于CE.7/16CE.5/16PrecancerouslesionCS雙胞胎同時(shí)患CS移民美國(guó)第二代日本人高發(fā)CRCFAP（家族性腺瘤樣息肉?。Ｈ旧w顯性遺傳病）－１００％癌變

HNPCC（遺傳性非息肉性結(jié)腸癌－常染色體顯性遺傳?。?/p>

家族中至少有3人患與HNPCC相關(guān)腫瘤，包括結(jié)直腸癌，子宮內(nèi)膜癌，腎癌/腎盂癌，腦腫瘤，胃癌，食管癌和肝癌等。一名＜５０歲5.癌前期病變CE慢性食道炎（煙酒等）鱗形上皮乳頭狀瘤：鱗癌慢性食管炎

三種組織學(xué)類(lèi)型

①嗜酸性細(xì)胞,伴/不伴中性粒細(xì)胞

②異常增生,③粘膜固有層乳頭狀增生上皮內(nèi)腫瘤Barrett食管—食管腺癌

鱗狀上皮被柱狀上皮取代食管下段胃

胃食管交界處CS慢性萎縮性胃炎胃腺瘤10CRC潰瘍性結(jié)腸炎(潰瘍性炎性疾病)

發(fā)生于結(jié)腸

病變局限于粘膜和粘膜下層

(除外非常嚴(yán)重的病例)

系統(tǒng)性疾病肉眼粘膜充血，水腫，顆粒狀.在嚴(yán)重的有活動(dòng)的病例中可見(jiàn)廣泛的潰瘍形成形態(tài)特點(diǎn):鏡下粘膜可見(jiàn)潰瘍，慢性粘膜損傷絨毛乳頭狀腺瘤

腺瘤分為三類(lèi)：管狀腺瘤最常見(jiàn)

絨毛管狀腺瘤5-10%

絨毛狀腺瘤1%病理形態(tài)及臨床好發(fā)部位:EC

三個(gè)生理狹窄區(qū)

20%上1/3食道(5cm)

50%中1/3食道(18cm)30%下1/3食道(1-2cm)11食道的三個(gè)生理狹窄GC

幽門(mén)和胃竇50~60%;

賁門(mén)25%;小彎(約40%)>大彎(12%)最易發(fā)的部位是：胃竇小彎側(cè)CRC

50%發(fā)生在直腸，25%發(fā)生于升結(jié)腸

病理及臨床聯(lián)系1.大體形態(tài)

CE外生性～息肉型/蕈傘型內(nèi)生性～潰瘍型浸潤(rùn)性～縮窄型

環(huán)食管壁浸潤(rùn)性生長(zhǎng)

吞咽困難－梗阻出血GC

(1)早期胃癌:局限于粘膜和粘膜下層，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)（臨床上10%的早期胃癌有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）

兩種肉眼類(lèi)型：淺表隆起型

淺表凹陷型(2)進(jìn)展期胃癌外生息肉/蕈傘型彌漫浸潤(rùn)型（革囊胃）

良性潰瘍與惡性潰瘍的區(qū)別

良性惡性好發(fā)部位

小彎大/小彎大小形狀1-2cm,圓形

＞２cm,不規(guī)則

深度

深較表淺邊緣

銳利規(guī)則

邊緣隆起周?chē)衬ぐ欛?/p>

放射狀缺如基底

干凈灰白壞死

切面

見(jiàn)侵蝕的動(dòng)脈

無(wú)可見(jiàn)血管組織形態(tài)

四帶惡性侵襲潰瘍型惡性潰瘍和良性潰瘍?nèi)绾舞b別？潰瘍性癌與良性潰瘍惡變的區(qū)別？CRC粘液型外生息肉/蕈傘型膠凍樣腫塊大量粘液環(huán)狀狹窄型潰瘍型組織學(xué)類(lèi)型腫瘤起源于粘膜被覆上皮或腺體

鱗狀細(xì)胞癌腺癌CE90%以上食道下段（食管腺）CS賁門(mén)90%以上（腸型和彌漫型）CRC肛管90%以上（黏液腺癌）CE胃腺癌:可分為兩種組織學(xué)類(lèi)型

腸型彌漫性?xún)尚驮诜只潭取⑿纬上偾?、發(fā)病年齡性別、肉眼類(lèi)型、預(yù)后上存在差異CRC印戒細(xì)胞癌粘液腺癌CE(食道癌)吞咽困難晚期(梗阻)(出血)臨床病理聯(lián)系:CS(胃癌)梗阻出血CRC(大腸癌)毛筆狀便梗阻出血梗阻/腹瀉交替浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移1.直接浸潤(rùn)癌組織穿透管壁而侵犯鄰近器官CE食管氣管瘺浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移1.直接浸潤(rùn)癌組織穿透管壁而侵犯鄰近器官GC:大網(wǎng)膜、胰腺CRC:膀胱、子宮浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移Krukenbergtumor！CS淋巴道轉(zhuǎn)移

VirchowLN（最后一站）胸導(dǎo)管－左鎖骨上LN

血道轉(zhuǎn)移肺和肝種植性轉(zhuǎn)移診斷及預(yù)后內(nèi)窺鏡－活組織病理檢查CECS預(yù)后

術(shù)后5年生存率早期90～95%，晚期10～15%CRC肛指食道拉網(wǎng)檢查病毒性肝炎（VirousHepatitis）概述由一組嗜肝性病毒（HepatitisVirous）—

肝細(xì)胞損害為主的炎癥臨床—

黃疸，肝體積變化（大－?。?，肝區(qū)不適，肝功能異常

流行病學(xué)—

流行（1988上海31萬(wàn)，甲－HAV）

（1986-1988新疆＞12萬(wàn),

HEV)散發(fā)“感染大國(guó)”病因?qū)W－目前較清楚的有５型(共7）甲－HAV(RNA-V經(jīng)口)9.7億(80%)；急性；終身免疫乙－HBV(DNA-V

經(jīng)血、血制品；母子垂直）6.9億(57.6%)/1.2億

(1/3)Carrier；多樣丙－HCV(RNA-V經(jīng)血、血制品）3800萬(wàn)/1900萬(wàn)Car；多樣?。璈DV(RNA-V經(jīng)血、血制品）；在HBV

存在時(shí)復(fù)制，與HBV同時(shí)或重疊感染；中國(guó)少戊－HEV(RNA-V經(jīng)口)

與HAV病程同HBV外殼：HBsAg核心：HBcAg發(fā)病機(jī)制1．細(xì)胞毒性作用—如HCV．HDV2．免疫損傷—HBV．HAV

以HBV為例細(xì)胞免疫反應(yīng)強(qiáng)度和肝臟病變1.適當(dāng)－急性肝炎（AH）2．過(guò)強(qiáng)－重癥肝炎（FH）3．不足－慢性肝炎（CH）4．耐受HBsAgHealthCarrier體液免疫反應(yīng)1．正常：清除血液中病毒抗原，血清AntiHBsAb（+）2．異常：HBV-Ag-AbCo沉積，HBV-相關(guān)腎炎，關(guān)節(jié)炎，血管炎病毒肝炎（VirousHepatitis）基本病理變化１.肝細(xì)胞病變肝細(xì)胞變性（水樣變性，脂肪變性）肝細(xì)胞死亡（壞死－溶解性壞死，凋亡－凝固性壞死）２.炎細(xì)胞浸潤(rùn)３.肝臟細(xì)胞再生和增生４.纖維化急性（病毒）肝炎Acute（Viral）Hepatitis

病理變化組織形態(tài)－鏡下

1.肝細(xì)胞彌漫性水樣變（病毒－線粒體－ＡＴＰ酶少－鈉泵異常）氣球細(xì)胞（balloonCell）（肉眼形態(tài)：肝腫大包膜緊張切面包膜外翻）2.肝細(xì)胞死亡

2.1

溶解性壞死：點(diǎn)狀壞死（SpottyN）.灶狀壞死（FocusN）橋接壞死BridgingN(C-P,C-C,P-P)

2.2凝固性壞死（凋亡,apoptosis）：

Councilmanbody或嗜酸小體提示病情惡化和重癥肝炎的存在3.

炎癥反應(yīng)：壞死區(qū)和門(mén)管區(qū)；淋巴細(xì)胞為主

4.

增生：肝細(xì)胞（雙核肝細(xì)胞）；小膽管；肝星狀細(xì)胞；Kupffer細(xì)胞

5.

淤膽：部分病人－肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管小結(jié)：肝細(xì)胞彌漫性水樣變+

肝細(xì)胞點(diǎn)灶狀壞死以淋巴細(xì)胞為主的浸潤(rùn)臨床病理聯(lián)系

1.細(xì)胞水樣變引起（全部病人）

1.1.細(xì)胞膜通透性↑－血清轉(zhuǎn)氨酶↑（谷丙ALG,谷草ASG)

1.2.處理膽紅素能力↓黃疸（Jaundice）壓迫毛細(xì)膽管

1.3.肝腫大，肋下可及，肝區(qū)疼痛（感覺(jué)神經(jīng)在肝包膜下）

2.免疫復(fù)合物～肝外病損（部分病人）

轉(zhuǎn)歸

HAV.HEV.痊愈，無(wú)帶毒狀態(tài)，不轉(zhuǎn)為慢性

HBV5-10%HCV40-60%HDV5%同時(shí)

80%重疊＜1%重癥，HEV-AH

0.5～3%,HEV-AH孕婦20%慢性概述：肝炎病程＞6MAcute→Chronic（多）.隱匿起病（少）臨床以肝區(qū)不適，肝功能反復(fù)異常波動(dòng)為特征歷史：1968

DeGroote

根據(jù)肝穿刺標(biāo)本有否碎屑樣壞死piecemealnecnosis（PN）：界板肝細(xì)胞CH分為:慢性活動(dòng)性肝炎chronicactivehepatitisCAH

慢性遷延性肝炎chronicpersistenthepatitisCPH慢性肝炎Chronichepatitis（CH）肝界板肝星狀細(xì)胞(HSC)功能１.儲(chǔ)存維生素Ａ２.

HSC肌纖維母細(xì)胞肝結(jié)構(gòu)膠原纖維修復(fù)肝損傷根據(jù)英國(guó)肝病病理學(xué)家Dr.Scheuer的建議－－世界同用慢性肝炎（CH）、炎癥分級(jí)（G）和肝纖維化分期（S）對(duì)肝穿標(biāo)本作出病理學(xué)診斷，并根據(jù)血清病毒學(xué)檢查及肝組織病毒酶標(biāo)記染色結(jié)果確定CH病因?qū)W。HBVHCVHDV...CH-GNSN(N=0-4)G3G2G4G1S1S2S3S4正常肝臟網(wǎng)狀纖維染色中國(guó)（1354例肝穿結(jié)果）HBV80%HCV20%HDV2%西方：HCV是CH的主要原因

基本病理變化1.

炎癥：病變以門(mén)管區(qū)及門(mén)管區(qū)周?chē)装Y為主，特征性病變是門(mén)管區(qū)炎癥，破壞肝界板，引起門(mén)管區(qū)周?chē)詽u進(jìn)性的單個(gè)或小簇肝細(xì)胞壞死，稱(chēng)之為PN。由于PN發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的交界處，故又稱(chēng)界面性肝炎interfacehepatitis。相鄰PN可融合成橋接壞死

碎屑樣壞死炎癥層面：慢性肝炎；壞死部位：界面性炎

．兩者是一回事．碎屑樣壞死/界面性肝炎

2.

纖維化：

2.1

HSC↑↑纖維增生～壞死區(qū)網(wǎng)狀支架塌陷，纖維間隔形成,纖維化。

CHG3S1HSC

Dm+MFBα-SMA+HepaticStellateCell（肝星狀細(xì)胞；ＨＳＣ）增生結(jié)蛋白肌纖維母細(xì)胞（MFB):平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA)2.2肝細(xì)胞再生～壞死區(qū)肝細(xì)胞再生，受到纖維間隔限制，呈結(jié)節(jié)狀再生。2.3膽管增生3.膽汁代謝障礙：肝細(xì)胞和毛細(xì)膽管內(nèi)淤膽

CH診斷方法多，以CH肝穿刺病理診斷為主:CHG1S0CH

G3S1HBV-CH-G4S34.HBV-CH特征：毛透明細(xì)胞（groundglasscell）砂粒樣細(xì)胞核（sandednuclei)免疫組化染色:細(xì)胞質(zhì)HBsAg染色陽(yáng)性細(xì)胞核HBcAg染色陽(yáng)性GroundglasscellsHBsAgHBcAg附：HCV門(mén)管區(qū)淋巴濾泡形成

膽管上皮細(xì)胞壞死肝細(xì)胞脂肪變性臨床病理聯(lián)系：肝細(xì)胞變性壞死－肝消化酶少－消化不良肝細(xì)胞變性壞死，處理膽紅素能力差膽管堵塞反復(fù)黃疸和肝功能異常

A/G倒置（白／球蛋白）（肝細(xì)胞－白蛋白）

轉(zhuǎn)氨酶，腹水，消化道出血，肝功能不全肝外損害：HBV-相關(guān)血管炎、關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎轉(zhuǎn)歸：

1.痊愈（絕大部分）2.靜止ⅡCH-G1S2ⅠHCV-CH-G3S0Ⅰ

CH-G3S0ⅡCH-G0S03.活動(dòng)

4.反復(fù)發(fā)作可演變?yōu)楦斡不?10%)ⅠCH-G4S3ⅡCH-G1S4ⅠHBV-CH-G2S0ⅡHBV-CH-G3S2其他病因引起的CH

1.Wilsond(銅異常，肝豆?fàn)詈俗冃裕└?２.α-1

抗胰蛋白酶缺乏癥（血中缺乏）3.AIH（自身免疫性肝炎）4.PBC(原發(fā)性膽汁性肝硬化）以漿細(xì)胞為主＞４０歲女多發(fā)，體內(nèi)有抗線粒體抗體．膽管壞死（病人黃，癢明顯），假小葉形成5.Toxin（中毒性肝炎）：脂肪變性和黃疸明星6.Alcoholism＆NASH（非酒精性脂肪性肝炎：肥胖者）重癥肝炎SevereHepatitis病變嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)，死亡率高多數(shù)以重癥起病，部分由AHorCHorCirrhosis轉(zhuǎn)變而來(lái)一、急性重癥肝炎FulminantHepatitis（FH）－暴發(fā)性肝炎占肝炎1%，病程在3W以?xún)?nèi)病理變化肝細(xì)胞廣泛、迅速壞死廣泛：全小葉、多小葉壞死“大塊肝壞死”MassiveHepatitcN（MHN）迅速：MHN在2～3d內(nèi)發(fā)生，肝臟體積縮小到原來(lái)的1/2～1/3，重量?jī)H600-800g（1000g）。LM“大塊肝壞死”－肝小葉結(jié)構(gòu)毀損網(wǎng)狀支架保留(早期）－－－治療可挽回壞死邊緣殘留肝細(xì)胞尤如孤島壞死區(qū)炎癥反應(yīng)輕微“秋風(fēng)掃落葉”Gross肝體積縮小，包膜皺縮質(zhì)地柔軟，左右葉可對(duì)折切面2～3d：黃疸重，呈黃綠色

“急性黃色肝萎縮”7～8d：血管擴(kuò)張，淤血重“急性紅色肝萎縮”右葉臨床與病理聯(lián)系均由肝細(xì)胞廣泛迅速壞死引起1.

肝突然不及：肝萎縮2.

嚴(yán)重黃疸，大量膽汁因肝細(xì)胞廣泛迅速壞死，進(jìn)入血流，染黃皮膚、鞏膜、黃疸指數(shù)↑3.

轉(zhuǎn)氨酶（ALT）↑甚至達(dá)到１０００，中期ALT與黃疸指數(shù)分離（因ALT半衰期比膽紅素短）4.

肝腎綜合癥：膽汁入血后通過(guò)腎排除，膽汁多使腎小管堵，無(wú)尿．膽汁管型5.

肝性腦?。航舛玖Α备?.

出血傾向DIC：肝細(xì)胞大量壞死－－凝血因子↓7.

腹水：白蛋白↓轉(zhuǎn)歸死亡率極高25%-90%幸存者可愈合（肝細(xì)胞沿原有網(wǎng)架生長(zhǎng)）不帶病毒（肝細(xì)胞和病毒同歸于盡）

二、亞急性重癥肝炎Subfulminanthepatitis(SFH)

起病較急性重癥緩和，病程3W-6M；可開(kāi)始就發(fā)生，不一定從AFH來(lái)病理變化既有新舊不一的亞大片肝壞死和BN；又有肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生和纖維組織增生

LM

壞死：1.SMHN，BN，炎癥反應(yīng)明顯，壞死區(qū)網(wǎng)架塌陷（新鮮壞死）

2.壞死殘骸吸收，炎癥減少，壞死區(qū)被增生纖維組織替代（陳舊性壞死）增生：1.壞死邊緣肝細(xì)胞呈結(jié)節(jié)狀再生淤膽

2.膽管增生活躍

3.HSC沿塌陷網(wǎng)架增生→纖維間隔

Gross

肝體積縮小，切面在黃綠色背景上，可見(jiàn)有散在分布的灰白色肝細(xì)胞再生小結(jié)節(jié)

預(yù)后取決于壞死和再生的比例壞死＞再生Die；再生＞壞死存活－全部轉(zhuǎn)為慢性重癥肝炎

三、慢性重癥肝炎ChronicFH一組疾?。喊⊿FHlatestage＞6M

；CHwithSMHN＆BN；

CiwithSMHN＆BN病理特點(diǎn)：

1.SFHlatestage

2.CHwithSMHN＆BN

HBV-CH-G4S33.CiwithSMHN＆BN

HBV-CH-G4S4亞大塊肝壞死：SMHN橋連肝壞死：BN結(jié)節(jié)多，纖維化重－馬上進(jìn)入肝硬化轉(zhuǎn)歸：

1.SFHlatestage2.CHwithSMHN＆BN3.CiwithSMHN＆BN

幾乎死亡１００％－肝硬化/死亡結(jié)節(jié)性肝硬化

NodularCirrhosisofliver概念各種原因—

肝臟持續(xù)性損害—

不完全性修復(fù)

肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生肝結(jié)構(gòu)改建

肝彌漫性纖維化肝循環(huán)改建

門(mén)脈高壓癥慢性進(jìn)行性疾病臨床特點(diǎn)肝功能損害

基本病理特征病因

1.病毒性肝炎

HBVHCVHBV+HDV

2.酒精

40g/d/5Y

3.代謝性：Glycogen－鐵代謝紊亂（血色?。?/p>

Wilsond.－銅代謝紊亂（肝豆?fàn)詈俗冃裕?/p>

4.中毒性：四氯化碳，磷，砷等．中毒性肝炎－肝硬化

5．原因不明→AILD（AIH、PBC）NASH6.血吸蟲(chóng)病7.肝淤血

Fibrosisoftheliver8.膽汁淤積Cioftheliver(肝內(nèi)纖維組織增生為主；少有肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成和肝結(jié)構(gòu)改建)肝硬化發(fā)生抽機(jī)制肝細(xì)胞壞死TGFβ1HSCsactivatedCol.IV↑Col.Ⅰ↑Col.Ⅲ↑depositAllportionoflobuleSinusoidalendothelialcellsFibrousseptaareformedLoosetheirfenestrationsPV-HVHA-PVVascularshuntsdevelopHBV.HCVASH&NASHWilsond,AndsoonhHGF↑假小葉形成肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生TGFβ1:TransformingGrowthFactorβ1HSCs:HepaticStellateCellsCol.:CollagenhHGF:humanHepatocyteGrowthFactor纖維間隔形成39大體分類(lèi)：肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)的大小和纖維間隔的寬窄1.小結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)＜3

mm，大小較均勻，纖維間隔纖細(xì)。主要由酒精性肝炎，輕型病毒性肝炎引起病理變化

Gross

肝體積小，質(zhì)地硬，表面結(jié)節(jié)狀

2.大結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)＞3mm，大小不一，相差懸殊，1mm＞N＞20mm，纖維間隔粗寬。主要由重型病毒性肝炎和中毒性肝炎引起，還見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃浴?.混合結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)各半。主要由重度慢性病毒性肝炎引起

切面

包膜增厚，結(jié)節(jié)圍以完整纖維包裹，間隔呈灰白色結(jié)節(jié)可呈正常肝臟色澤，或淡黃色：脂肪變黃綠色：淤膽棕紅色：鐵沉著

結(jié)節(jié)壓迫結(jié)節(jié)之間肝V扭曲，狹窄纖維收縮LM

正常肝小葉結(jié)構(gòu)完全破壞，代之以由纖維包繞的大小不等，圓或橢圓形增生的肝細(xì)胞團(tuán)塊—

假小葉（肉眼一個(gè)結(jié)節(jié)由一個(gè)或多個(gè)假小葉組成）,假小葉組織學(xué)特點(diǎn):1．大小形態(tài)不一

2．CV和PV（門(mén)靜脈）的位置和數(shù)量異常：偏位，缺失或數(shù)目增多

3．肝細(xì)胞排列紊亂：呈不規(guī)則的放射狀由雙排肝細(xì)胞組成肝索

4．纖維間隔炎癥反應(yīng)和膽管增生（interfacehepatitis)5.保持原有病因引起的特征性肝損害

5.1．HBVCi：GGCHBsAg（+）5.3．Wilsond.Ci：銅（+）5.2．酒精性＆NASHCi：

Mallorybody

組織學(xué)上根據(jù)有否interfacehepatitis把Ci分為活動(dòng)性靜止性1.活動(dòng)纖維間隔內(nèi)炎癥波及假小葉邊緣肝細(xì)胞引起界面性肝炎2.靜止纖維間隔無(wú)炎癥/輕度炎癥,無(wú)界面性肝炎肝穿刺活檢診斷：肝組織呈碎段狀1.2.（界板性肝炎）臨床病理聯(lián)系一．門(mén)靜脈高壓（0.8～1.33Kpa；↑2.67～4.0Kpa）原因：１.

小葉中央靜脈周?chē)?/p>

Disse間隙

纖維組織增加門(mén)靜脈在血竇流動(dòng)的阻力２.再生結(jié)節(jié)壓迫血竇，中央靜脈和小葉下靜脈３.血管改建時(shí)：門(mén)靜脈－肝動(dòng)脈分支異常吻合－－４.肝內(nèi)、外門(mén)靜脈血栓的形成臨床病理聯(lián)系一．門(mén)靜脈高壓后果：胃腸道和脾臟等血液回流障礙（腸系膜上、下靜脈和脾靜脈等門(mén)靜脈）１.淤血性脾腫大：大脾功能亢進(jìn)（貧血，白細(xì)胞和血小板）２.胃腸道淤血水腫：胃腸壁厚，黏膜皺襞寬；膠凍樣食欲不振，消化不良３.腹腔積液－漏出液：淡黃，澄清，微量蛋白原因：１.門(mén)脈高壓２.肝合成蛋白能力差－血漿膠體壓低３.肝滅活激素能力差－醛固酮和抗利尿激素滅活少－鈉、水潴留４.入Disse間隙的富含蛋白的淋巴液增多－超過(guò)胸導(dǎo)管的回流能力腹水形成的機(jī)理:復(fù)雜，與多因素有關(guān)1)血竇壓力升高使過(guò)多液體進(jìn)入Disse間隙.

通過(guò)肝淋巴管進(jìn)入胸導(dǎo)管

正常胸導(dǎo)管淋巴液:800to1000ml/day.

門(mén)脈高壓時(shí)近2L/day,

超過(guò)胸導(dǎo)管的接收能力

，通過(guò)肝包膜進(jìn)入腹腔

2)低蛋白血癥3)高酫固酮血癥臨床病理聯(lián)系一．門(mén)靜脈高壓-------后果：４.側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放—胃冠狀V—食道下V—半奇V—上腔V

曲張（上消化道出血）

—臍V—臍旁V—

腹壁上V—乳內(nèi)V（水母頭）腹壁下V—骼外V—下腔V—腸系膜下V—痔V—骼內(nèi)V

曲張（貧血）

右心二.肝功能不全發(fā)病機(jī)制-------肝細(xì)胞反復(fù)損害臨床表現(xiàn)1．激素滅活能力↓

1．1雌激素水平↑♀月經(jīng)紊亂，不育♂乳房發(fā)育，睪丸萎縮蜘蛛痣，肝掌

1．2醛固酮、抗利尿激素↑鈉水潴留，腹水

2．出血傾向凝血酶原↓脾亢----血小板↓鼻、牙、皮下出血

3．黃疸：肝細(xì)胞性（膽色素代謝障礙）阻塞性

4．低蛋白血癥：A/G（白球蛋白倒置，腹水，營(yíng)養(yǎng)↓抵抗力↓

5．肝性腦?。焊渭?xì)胞解毒能力↓－血氨↑門(mén)V—肝V

腸道有毒物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)門(mén)V—腔V轉(zhuǎn)歸與并發(fā)癥早期可代償后期1-5%……→HCC

死因出血，感染，肝功能衰竭(CFH)PrimaryLiverCarcinoma

PLC1.肝細(xì)胞癌：＞９０％HepatocellularCarcinoma

HCC2.膽管細(xì)胞癌：＜１０％Cholangiocellularcarcinoma

CCC3.HCC+CCC：極少見(jiàn)原發(fā)性肝癌HCC：有明顯地理分布概況

地理分布莫桑比克104/10萬(wàn)廣西扶綏56/10萬(wàn)江蘇啟東47/10萬(wàn)歐美1/10萬(wàn)

年齡

非30～39歲（黃曲霉毒素）亞40～49歲歐美60～69歲

性別

男：女5：1

HCC全世界年發(fā)病率（per100,000)非洲，亞洲和東南亞

病因

1．

HV

1.1

HCV

日本：７０％ＨＣＣ有HCV感染，機(jī)理不清．

1.2HBVHBV

與HCC關(guān)系流行病學(xué)HCC全世界年發(fā)病率（per100,000)HBV感染的世界地理分布

2．環(huán)境

2．1飲水蘭綠藻微囊藻：動(dòng)物實(shí)