胸痛診療業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

胸痛診療學(xué)習(xí)記錄時(shí)間：2017.11.28地點(diǎn)：胸外腫外科醫(yī)生辦公室參加人員：胸外腫外全體醫(yī)師主講：羅興成內(nèi)容：胸痛診療參加人員簽字：【概述】胸痛是主觀感覺胸部刺痛、銳痛、鈍痛、悶痛或有東西壓迫而表現(xiàn)緊悶壓迫感，喘不過氣。常伴有緊張、焦慮、恐懼感，是臨床常見急診癥狀之一。因?yàn)樾赝窗l(fā)生機(jī)制復(fù)雜，可能不是一種疾病。因?yàn)檎嬲男呐K病不一定表現(xiàn)典型胸痛，而非心因性胸痛也會表現(xiàn)為像心臟的問題。為此作為急診醫(yī)師要認(rèn)真對待胸痛、仔細(xì)評估、進(jìn)一步觀察治療，以減少危及生命的胸痛疾病的漏診誤診。【臨床表現(xiàn)】嚴(yán)重威脅生命的胸痛常見于：①急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗）；②急性心包填塞；③主動(dòng)脈夾層；④上腹部腹主動(dòng)脈瘤破裂；⑤急性肺動(dòng)脈栓塞；⑥張力性氣胸。這些疾病的共同特征：發(fā)病突然、朐痛劇烈（有糖尿病者可為無痛性，但伴有呼吸困難）、大汗、惡心嘔吐、脈搏快或慢、血壓升高或降低、呼吸窘迫感呼吸困難｝志不清、煩躁不安、恐懼、面色蒼白、皮膚濕冷、少尿。初發(fā)胸痛如果沒有上述生命體征變化，心電圖檢查亦正常者也應(yīng)給以足夠的重視，因?yàn)樾掳l(fā)心絞痛可以沒有任何生命體征變化，在心電圖檢查正常情況下，突然發(fā)生心性猝死。⑴胸主動(dòng)脈夾層：胸痛突然發(fā)生呈撕裂樣疼痛，伴有暈厥出汗惡心嘔吐焦慮不安伴血壓高或低，如發(fā)現(xiàn)脈搏缺失或異常腫塊，要做尿潛血試驗(yàn)，有利于發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瘤或夾層，床旁X線胸片，患者病情穩(wěn)定做胸腹部CT如有指征做盆腔CT。（2）張力性氣胸：在用力后突發(fā)劇烈胸痛，發(fā)病局限于患側(cè)，呈刀割或針刺樣疼痛，伴呼吸困難或窘迫，大汗，查體可見患者胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音多消失，氣管向健側(cè)移位，心率、呼吸快，頸靜脈怒張，血壓下降或休克，胸片可確定診斷。(3)心包填塞：典型為胸痛偶可有上腹痛，類似急腹癥，臥位加劇，坐位前傾減輕，伴呼吸困難，呼吸快而淺，大汗，頸靜脈怒張，血壓低或休克.脈壓減小或奇脈，心音遙遠(yuǎn)，心電圖示低電壓或ST段凹面向上抬高，或心電交替，胸片無幫助，無肺水腫。確診最佳途徑是床旁急診超聲檢查，在極度危險(xiǎn)病例心包穿刺可獨(dú)立確診并治療心包填塞。⑷肺動(dòng)脈栓塞：胸痛伴呼吸困難及氣短、暈厥等休克表現(xiàn)，尤其伴有單側(cè)或雙側(cè)不對稱性下肢腫脹、疼痛等癥狀，心電圖有右束支阻滯或SIQIIITIII改變，X線胸片示肺紋理稀疏，肺野局部浸潤性陰影，肺不張；動(dòng)脈血?dú)狻⒌脱跹Y、過度換氣、血漿D-二聚體升高，心臟超聲示肺動(dòng)脈壓高或右心負(fù)荷過重，放射核素肺通氣/灌注掃描，螺旋CT和磁共振顯像和肺動(dòng)脈造影可確診。心肌梗死伴心源性休克：胸痛伴呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓下降常見，如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，煩躁不安，面色蒼白，皮膚濕冷，脈速快，大汗，尿量少＜20ml/小時(shí)，神志淡漠等，心電圖有典型心肌梗死圖形及心肌酶學(xué)變化(CK—MB、肌鈣蛋白I升高)，即可確診。非威脅生命但較重的胸痛(1)二尖瓣脫垂：此種胸痛特征是反復(fù)非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲確診。(2)主動(dòng)脈瓣狹窄和反流，典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動(dòng)脈瓣狹窄在右側(cè)第2肋間隙聽到遞增一遞減型收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣反流則是高調(diào)，吹風(fēng)樣遞減的舒張期雜音，猝死的危險(xiǎn)性高，超聲心動(dòng)圖可以確定診斷。⑶胸膜炎與胸膜痛：年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關(guān)，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。⑷肺部炎癥：有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時(shí)加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細(xì)胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診?？v隔氣腫：胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。食管疾病：食管疾病例如食管炎，痙攣，功能失調(diào)和胃食管反流。食管源性胸痛的特征表現(xiàn)為：疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，休息含硝酸甘油可以緩解并不能作為診斷目的而使用。在確定食管疾病致胸痛之前，必須明確地排除心臟疾病，因?yàn)樾呐K疾病更危險(xiǎn)。確診有賴內(nèi)鏡、造影、食管測壓和pH測定。食管穿孔：食管破裂的特征是極度嚴(yán)重胸骨后疼痛，吞咽或呼吸加重，疼痛伴有胸片示縱隔氣腫、氣胸、肺炎或胸腔積液皮下組織有氣體，近期有劇烈惡心嘔吐或內(nèi)鏡檢查病史，食管造影或食管

鏡即可確診。神經(jīng)疾病胸痛：見于頸、胸椎骨質(zhì)增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經(jīng)根.呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動(dòng)頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。帶狀皰疹呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側(cè)，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。肌肉、骨骼病引起的胸痛：如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質(zhì)炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點(diǎn)是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動(dòng)加重。精神性胸痛：表現(xiàn)多樣，易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質(zhì)性疾病后方可確診?！驹\斷要點(diǎn)】危重指征胸痛患者凡表現(xiàn)面色蒼白、出汗、發(fā)紺、呼吸困難及生命體征異常，不論病因如何均屬危急狀態(tài)。均需立即吸氧，心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈。起病急驟患者起病后迅速達(dá)到高峰，持續(xù)性胸痛，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，氣胸，食管破裂。胸痛伴有血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓和(或)頸靜脈怒張，提示致命性胸痛，如心包填塞，張力性氣胸，急性心肌梗死，巨大肺動(dòng)脈栓塞，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈瘤破裂，急性心力衰竭及大量心包積液。

胸痛伴有呼吸困難見于氣胸，縱隔氣腫，胸膜炎，肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，心肌梗死，主動(dòng)脈瓣病變，肺炎等。5.胸痛伴有腰背痛見于腹腰臟器疾病及主動(dòng)脈夾層。胸痛伴有吸氣加重應(yīng)考慮胸膜痛，胸膜炎，肺炎，肺梗死，氣胸，縱隔氣腫，食管穿孔，心包炎也有類似疼痛，偶見心肌梗死。胸痛伴吞咽加重考慮食管、縱隔及心包疾病。胸痛伴深吸氣打噴嚏加重應(yīng)考慮胸椎病變。胸痛伴特定體位緩解心包炎-坐位及前傾位；二尖瓣脫垂-平臥位；肥厚性心肌病-蹲位；食管裂孔疝-立位。首次發(fā)病應(yīng)考慮急性心肌梗死，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，肺栓塞，氣胸，食管破裂?！局委煼桨概c原則】臥位、制動(dòng)、保持安靜，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑、吸氧。心電監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。抽血查血常規(guī)、血生化、心肌酶學(xué)：肌鈣蛋白I、CK—MB及血?dú)夥治觥Ｐ碾妶D、床旁X線胸片，必要時(shí)查超聲心動(dòng)圖及CT。建立靜脈通道輸生理鹽水或乳酸林格液以保持靜脈通道。⑴低血壓者在20?30分鐘內(nèi)輸入300?500ml液體以擴(kuò)容，如無效果，無心力衰竭即可重復(fù)上述劑量。⑵在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上血壓仍未升高，可用多巴胺升壓。⑶疼痛伴呼吸困難：可5?10分鐘靜脈給嗎啡2?4mg，對嗎啡

有禁忌證者可用芬太尼止痛。⑷嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜40次/分）靜脈阿托品0.5mg,可3?5分鐘重復(fù)一次或靜點(diǎn)多巴胺5?12ug/（kg.min），如對多巴胺不敏感，可用腎上腺素2?l0pg/min輸入，或用異丙腎上腺素2?4ug/min速度持續(xù)輸入，直至劑量20ug/min或選擇臨時(shí)起搏器。⑸嚴(yán)重心動(dòng)過速（心率＞180次/分）控制心率心律。床旁放置心電除顫儀。請相關(guān)科室會診?！咀⒁馐马?xiàng)】對胸痛就診患者要嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對待，不得有半點(diǎn)馬虎大意。特別是對經(jīng)過一系列心電圖、心肌酶、胸片、B超等檢查仍不能明確診斷者，一定要留觀，反復(fù)評估。對新發(fā)生的胸痛，特別是第一次發(fā)生胸痛的男性年齡30?50歲患者，更應(yīng)引起注意，即使心肌酶心電圖正常者也應(yīng)重視，因?yàn)榇祟愋掳l(fā)生心絞痛更易發(fā)生心源性猝死。經(jīng)過一系列檢查仍不能明確診斷者，應(yīng)及時(shí)請相關(guān)專業(yè)科室會診。對即刻威脅生命胸痛，血