感染性休克護(hù)理查房完成

感染性休克護(hù)理查房完成第1頁(yè)/共33頁(yè)查房?jī)?nèi)容病史介紹1疾病相關(guān)知識(shí)介紹2術(shù)前護(hù)理診斷、措施3婦科第2頁(yè)/共33頁(yè)病史簡(jiǎn)介患者張小蘭，女性,49歲。宮頸鱗癌綜合治療后20天，8月4日入院后完善相關(guān)檢查，入院診斷為宮頸中分化鱗癌IB2期綜合治療后，左側(cè)輸尿管DJ管置入術(shù)后、高血壓、二型糖尿病,08月05日行紫杉醇210mg+順鉑100mg靜脈滴入;

8月8日在全麻下行膀胱鏡下取“j”管術(shù)，術(shù)后予克林霉素+左氧氟沙星抗感染治療；08月11日高熱達(dá)43度，P：133次/分R：22次/分,BP:88/48，考慮感染性休克，急診轉(zhuǎn)入ICU，予擴(kuò)容補(bǔ)液、血管活性藥物升壓、抗感染、保護(hù)臟器功能等治療;08月13日病情稍平穩(wěn)轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，14日凝血酶原漸漸延長(zhǎng)，考慮感染導(dǎo)致，予維生素K1肌肉注射改善凝血功能，繼續(xù)予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療;16日現(xiàn)患者治療療程未足，不等血培養(yǎng)結(jié)果，患者及家屬要求出院，予以簽字后辦理，出院情況：患者訴無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血流液，無(wú)發(fā)熱畏寒，一般情況可。第3頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查8月4日血常規(guī)(華新)：白細(xì)胞:9.81*10^9/L;中性細(xì)胞數(shù):6.43*10^9/L;中性細(xì)胞比率:65.60%;血紅蛋白:108g/L;紅細(xì)胞壓積:33.30%;血小板:317*10^9/L;2017-8-412:55:04凝血常規(guī)檢查(華新)：纖維蛋白原:4.18g/L;2017-8-412:56:44腎功能常規(guī)(華新)：葡萄糖:7.2mmol/L;超敏C反應(yīng)蛋白:16.06mg/l，其余未見(jiàn)明顯異常。08月11日血常規(guī)(華新)：白細(xì)胞:13.71*10^9/L;中性細(xì)胞數(shù):12.47*10^9/L;中性細(xì)胞比率:91.00%;紅細(xì)胞:3.28*10^12/L;血紅蛋白:89g/L;血小板:112*10^9/L8月14日凝血常規(guī)檢查(華新)：凝血酶原時(shí)間:18.10S;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT):1.59;部分凝血酶原時(shí)間:53.30S

，超敏C反應(yīng)蛋白(華新)：超敏C反應(yīng)蛋白:111.21mg/l第4頁(yè)/共33頁(yè)4/8/20238-16血常規(guī)(華新)：白細(xì)胞:4.01*10^9/L;中性細(xì)胞數(shù):1.70*10^9/L;中性細(xì)胞比率:42.50%;紅細(xì)胞:2.91*10^12/L;血紅蛋白:78g/L;血小板:267*10^9/L;凝血常規(guī)檢查(華新)：部分凝血酶原時(shí)間:42.50S;纖維蛋白原:4.56g/L;住院部尿液檢查(華新)：尿蛋白:陰性;尿白細(xì)胞:陽(yáng)性;白細(xì)胞(鏡檢):0-1個(gè)/HP;殘余尿量約1.2mL，肺部CT：雙下肺炎癥，雙側(cè)少量胸腔積液，腹部CT：左側(cè)輸尿管稍擴(kuò)張，腎周筋膜稍增厚；實(shí)驗(yàn)室檢查第5頁(yè)/共33頁(yè)知識(shí)回顧1、休克、休克的分類2、感染性休克3、感染性休克的常見(jiàn)病因、臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥知識(shí)回顧第6頁(yè)/共33頁(yè)知識(shí)回顧定義：休克是指因各種原因（如大出血、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過(guò)敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動(dòng)脈血灌流量急劇減少，從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。

第7頁(yè)/共33頁(yè)休克分類低血容量性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克心源性休克第8頁(yè)/共33頁(yè)感染性休克定義：是由各種致病微生物及其毒素引起的全身微循環(huán)障礙、血流動(dòng)力學(xué)異常、組織灌注不足、細(xì)胞缺需缺氧、代謝障礙及重要臟器功能障礙的綜合征。臨床表現(xiàn)感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)1、感染源或病灶表現(xiàn)2、發(fā)熱或是體溫不升3、病原體檢查呈陽(yáng)性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸頻率快1、皮膚：蒼白、發(fā)紺2、意識(shí)：煩躁不安、神志淡漠、意識(shí)不清3、尿量：尿少比重高4、循環(huán)：心率快血壓低5、乳酸：乳酸升高6、血?dú)猓貉醴謮旱臀沂侵饕∫蚺兜?頁(yè)/共33頁(yè)多數(shù)患者表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫紺，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正常或偏低、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現(xiàn)為神志清醒、面色潮紅、手足溫暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克“?？捎袗盒?、嘔吐。尿量正常或減少等。患者煩躁或意識(shí)不清、反應(yīng)遲鈍；呼吸淺速、心音低鈍、脈搏細(xì)速，按壓稍重即消失、皮膚和黏膜發(fā)紺、四肢濕冷、表淺靜脈萎陷、血壓下降；原有高血壓者，血壓較基礎(chǔ)水平降低20%～30%，脈壓小。尿量少于30ml/h。病人可出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等。表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙；皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷；脈搏微弱，甚至摸不清、呼吸微弱或不規(guī)則；血壓進(jìn)行性下降，甚至測(cè)不出；尿量進(jìn)行性減少，甚至無(wú)尿。有出血癥狀如皮膚黏膜出血點(diǎn)等DIC表現(xiàn)。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

休克早期休克期休克晚期第10頁(yè)/共33頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查三大常規(guī)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白值降低，提示失血；血細(xì)胞比容增高，提示有血漿丟失。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系統(tǒng)出血時(shí)，糞便隱血陽(yáng)性或呈黑便。

生化檢查、凝血機(jī)制肝腎功能檢查、血糖、血電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)夥治?，可了解病人是否有多器官功能衰竭、?xì)胞缺氧、酸堿平衡失調(diào)的程度等。休克時(shí)，因缺氧，可出現(xiàn)PH值下降、PaCo2升高。其變化可反映血容量和右心功能。正常值為(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。臨床常與血壓變化結(jié)合，進(jìn)行綜合分析，指導(dǎo)補(bǔ)液治療。

影像學(xué)檢查、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第11頁(yè)/共33頁(yè)常見(jiàn)原因感染性休克絞窄性腸梗阻急性梗阻性化膿性膽管炎氣性壞疽大面積燒傷腹腔膿腫化膿性腎盂膿腫急性腹膜炎肛周膿腫急性重癥胰腺炎第12頁(yè)/共33頁(yè)感染性休克并發(fā)癥：1、肺部并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合癥，進(jìn)行性呼吸困難，低氧血癥2、腎功能：少尿，無(wú)尿，電解質(zhì)紊亂

3、肝功能：黃疸或是肝功能不全，肝性腦病4、胃腸道：粘膜糜爛，潰瘍出血消化吸收障礙5、心功能：心肌收縮力下降，心輸出量下降、低血壓6、凝血系統(tǒng)：血小板進(jìn)行性下降，凝血時(shí)間凝血酶原時(shí)間，部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致出血傾向。第13頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023（一）復(fù)蘇1）初始復(fù)蘇：對(duì)于感染性休克，應(yīng)盡早識(shí)別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復(fù)蘇的第一個(gè)6小時(shí)，復(fù)蘇目標(biāo)為：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)目標(biāo)復(fù)蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個(gè)6小時(shí)液體復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)不斷評(píng)估復(fù)蘇目標(biāo)，并通過(guò)輸注紅細(xì)胞懸液使HCT達(dá)到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2012SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南第14頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023（二）診斷2012SSC嚴(yán)重sepsis/感染性休克指南1）應(yīng)在抗生素前，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來(lái)自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導(dǎo)管（除非導(dǎo)管留置時(shí)間<48h）；（2）盡可能及早進(jìn)行影像學(xué)檢查以確定感染部位，如果病人不宜外出檢查或不能接受侵入性操作，可行床邊超聲檢查明確診斷。第15頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023（三）抗生素治療

（1）應(yīng)在一小時(shí)內(nèi)靜脈使用抗生素進(jìn)行抗感染治療；（2）應(yīng)聯(lián)合藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，盡可能覆蓋病原微生物；（3）每日評(píng)估抗感染治療效果，一旦獲得病原微生物證據(jù)，應(yīng)降階梯治療，以優(yōu)化抗生素治療方案，避免耐藥，減少毒性，降低費(fèi)用；（4）療程一般7-10天，如果患者病情改善緩慢，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間；（5）抗病毒治療目標(biāo)是越早越好，并通過(guò)PCR或病毒培養(yǎng)獲得證據(jù)。第16頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023（1）首選晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇；（2）可加用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇；（3）建議不用MW>200和/或取代級(jí)>0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復(fù)蘇量≥1000ml晶體液，至少在第4-6個(gè)小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充30ml/kg液體量；（5）液體復(fù)蘇中可進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：脈壓、SVV、CO、動(dòng)脈壓及心率的變化。（四）液體治療

第17頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風(fēng)險(xiǎn)極低、心輸出量低下或心率慢的患者。（五）血管活性藥物第18頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023心功能不全或補(bǔ)液后依然存在低灌注時(shí)可加用多巴酚丁胺。（1）提議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗(yàn)來(lái)判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當(dāng)血管活性藥物撤離時(shí)，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴(yán)重膿毒癥無(wú)休克的患者。（六）正性肌力藥

（七）皮質(zhì)醇激素第19頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023（1）一旦消除組織低灌注，且沒(méi)有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細(xì)胞使Hb≥70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計(jì)劃進(jìn)行侵入性操作時(shí)，不僅僅為糾正實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)紊亂而使用；（3）反對(duì)對(duì)感染性休克、嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行抗凝治療；（4）不建議對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴(yán)重膿毒癥貧血患者的治療策略（八）血制品的輸注第20頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023感染引起ARDS的機(jī)械通氣

（1）建議對(duì)ARDS患者的潮氣量目標(biāo)是6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動(dòng)和需求、兼顧平臺(tái)壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的平臺(tái)壓≤30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來(lái)避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時(shí)，應(yīng)根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對(duì)于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復(fù)張；（九）感染引起ARDS的機(jī)械通氣

第21頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松1）建議膿毒癥機(jī)械通氣患者應(yīng)最低劑量進(jìn)行持續(xù)或間斷鎮(zhèn)靜，并逐漸調(diào)整劑量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)；（2）無(wú)ARDS的膿毒癥患者應(yīng)避免肌松劑的使用，如果患者必須要使用肌松劑，應(yīng)間斷靜脈推注，持續(xù)輸注時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜、肌松程度；（3）對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致ARDS的患者，可早期短程使用肌松劑，療程不超過(guò)48h。（十）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松

第22頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023血糖控制

（1）根據(jù)本地特點(diǎn)制定可行的程序化血糖控制策略。（2）當(dāng)連續(xù)兩次血糖測(cè)定>11.1mmol/L時(shí)，使用胰島素進(jìn)行血糖控制，目標(biāo)血糖控制于6.1-11.1mmol/L之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應(yīng)每1-2h監(jiān)測(cè)血糖，直至血糖值和胰島素量相對(duì)穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測(cè)一次血糖；（4）由于毛細(xì)血管血糖值可能高于動(dòng)脈或血漿血糖，當(dāng)毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)顯示低血糖時(shí)應(yīng)引起注意。（十一）血糖控制

第23頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023腎臟替代

（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴(yán)重膿毒癥AKI患者；（2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的無(wú)尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療，而不是間斷血濾；（十二）腎臟替代第24頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023應(yīng)激性潰瘍預(yù)防1）建議對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者可以使用PPI或H2RA預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血，首選PPI而非H2RA。（2）對(duì)于沒(méi)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以不使用藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血（十三）應(yīng)激性潰瘍預(yù)防第25頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023護(hù)理診斷及措施第26頁(yè)/共33頁(yè)

（一）組織灌注不足1．建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。迅速補(bǔ)充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補(bǔ)液，同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP變化。2．合理補(bǔ)液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果等調(diào)整補(bǔ)液速度；準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間及速度，詳細(xì)記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3．觀察病情：動(dòng)態(tài)觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、皮膚黏膜顏色溫度、周?chē)o脈及毛細(xì)血管充盈情況、尿量及尿相對(duì)密度等；實(shí)驗(yàn)室檢查及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果的變化。5、患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6、注意使用血管活性藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察？首優(yōu)護(hù)理措施第27頁(yè)/共33頁(yè)（三）體溫過(guò)高--與疾病本身有關(guān)

護(hù)理措施：1.降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。

2.抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，調(diào)整為敏感的窄譜抗生素。3.加強(qiáng)病情觀察：觀察生命體征，測(cè)體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無(wú)伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，做好交接班。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)給予全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促進(jìn)患者舒適：充分休息,做好口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理。第28頁(yè)/共33頁(yè)4/8/2023

（四）潛在并發(fā)癥：DIC與血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降有關(guān)

1、病情觀察定時(shí)測(cè)血壓、心率，注意意識(shí)狀態(tài)。2、予患者適當(dāng)約束，避免搔抓皮膚，保持皮膚清潔。盡量少用注射藥物，必須使用時(shí)在注射后用消毒棉球充分壓迫局部直至止血。

3、保持大便通暢防止顱內(nèi)出血

4、觀察皮膚黏膜出血部位、出血范圍、出血量及有關(guān)檢查結(jié)果。5、輸血及血液制品遵醫(yī)囑輸入濃縮血小板、血漿或新鮮全血，輸入后注意輸血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。第29頁(yè)/共33頁(yè)（四）水電解質(zhì)平衡紊亂

護(hù)理目標(biāo)：生化指標(biāo)正常措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率（律）變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)

2、遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血?dú)庾兓?/p>