感染性休克治療的新概念

感染性休克治療的新概念第1頁/共115頁2

是指致病因子侵蝕機體引起器官功能損害以循環(huán)障礙為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。

感染性休克的臨床定義第2頁/共115頁3患病率高：全世界每年大約1000人中就有3人發(fā)生嚴(yán)重感染和感染性休克,同時這一數(shù)字還以每年1.5%～8.0%的速度上升。死亡率高：近年來,抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步,但嚴(yán)重感染的病死率仍高達(dá)30%～70%。在美國,死于嚴(yán)重感染的人數(shù)超過乳腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和前列腺癌致死人數(shù)的總和。第3頁/共115頁43、治療難度大：心肌梗死是公認(rèn)的常見病和多發(fā)病,但實際上嚴(yán)重感染與心肌梗死具有同樣的發(fā)生率,不同的是,隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,心肌梗死的發(fā)病率和病死率明顯降低,而嚴(yán)重感染的發(fā)生率和病死率仍居高不下。

嚴(yán)重感染、心血管病、腦血管病和腫瘤已成為21世紀(jì)對人類健康危害最大的四大疾病。第4頁/共115頁5

對策

面對嚴(yán)重感染的挑戰(zhàn),2002年10月歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和國際感染論壇(ISF)在西班牙巴塞羅那共同發(fā)起了拯救全身性感染的全球性行動倡議——拯救全身性感染運動(survivingsepsiscampaign,SSC),同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，提出了5年內(nèi)將全身性感染的病死率降低25%的行動目標(biāo)。

第5頁/共115頁6感染性休克表現(xiàn)

就是在臟器損害和休克基礎(chǔ)上加上全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的表現(xiàn)。第6頁/共115頁7病人淡漠無欲、或煩躁不安、精神萎靡，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識模糊甚至昏迷。血壓偏低，或者血壓下降幅度>原血壓的30%以上；脈搏快，>90b/min,體溫：>38℃或<36℃，呼吸急促：>20b/min或高通氣使PaCO2<4.3Kpa,血象：WBC>12×109/L或者<4×109/L,或者不成熟WBC>10%。嚴(yán)重者尿量少，呈深黃色或濃茶色。第7頁/共115頁8

多個臟器可出現(xiàn)不同程度的功能指標(biāo)改變。多數(shù)病例有較明顯的感染灶，但也有感染灶深在隱匿，不易找到。多數(shù)的病例病源學(xué)較明確，但少數(shù)病例無法確定致病菌。

第8頁/共115頁9

從病源學(xué)分類，引起感染性休克以G-桿菌和其內(nèi)毒素為多見，如急性菌痢，腸穿孔導(dǎo)致的彌漫性腹膜炎等；G+球菌引起感染性休克的病例較少，病灶多呈化膿性遷延性。第9頁/共115頁10

治療策略

一個中心：以原發(fā)感染灶的處理為中心；兩個重點：迅速補液擴容改善微循環(huán)，合理的氧供；三個環(huán)節(jié)：抗菌素，激素和血管活性藥物的合理應(yīng)用；四個注意：血糖的調(diào)節(jié)、抗凝劑的合理應(yīng)用、酸堿失衡的糾正和CRRT的應(yīng)用。一個中心，兩個重點，三個環(huán)節(jié)，四個注意第10頁/共115頁11

一個中心就是病因?qū)W的治療。此為治本之舉，治源之策。原發(fā)病灶不清除，就不能阻止遏制疾病向ARDS和MODS發(fā)展。特別強調(diào)的是感染的控制、膿腫的引流和傷口的清創(chuàng)等。如膽道阻塞引起膽汁瘀滯性肝損害，進(jìn)一步可發(fā)展為肝功能衰竭，影響到凝血系統(tǒng)，發(fā)生DIC和胃腸功能障礙。第11頁/共115頁12絞窄性腸梗阻，大量毒素的吸收和大量體液的丟失可造成感染性休克合并低血容量性休克，重要臟器受毒素侵蝕和缺氧低灌注可很快序貫出現(xiàn)臟器功能衰竭，彼此間的因果關(guān)系十分清晰。病因?qū)W不明確就會延誤治療，誤診誤治，就會造成災(zāi)難性的后果。

第12頁/共115頁13

舉例山某某，63歲。酒后3h上腹部劇烈疼痛入院。查：極度煩躁、碾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，四肢濕冷。血壓90/60mmHg,脈搏136次/分，呼吸急促，30次/分，輕度紫紺。腹部膨隆，全腹有壓痛，以上腹為甚，腸鳴音消失。WBC33^109/L，中性95%,血性腹水，血尿淀粉酶明顯升高，但無黃染，腹水的淀粉酶也明顯升高。疑“重癥胰腺炎”（急性出血性壞死性胰腺炎）給予補液擴容、解痙（654-2）、思他寧抑制胰液分泌、鎮(zhèn)痛、抗菌素消炎等綜合治療。

第13頁/共115頁14

但病情繼續(xù)加重：SaO275%,PaO250mmHg,疑ARDS，予呼吸機支持，不久，意識喪失，入院18h后心跳呼吸同時停止。尸檢：肝脾正常，胰腺形態(tài)如常，邊緣清楚，質(zhì)地軟，無水腫、無出血、無壞死。距屈氏韌帶15cm處有80cm的空腸色澤變暗、腫脹、充血、部分壞死，大量血性液體外滲。至此確診：絞窄性腸梗阻，膿毒癥，中毒性感染性休克。

第14頁/共115頁15教訓(xùn)：一是誤診誤治，知識面太窄，只考慮重癥胰腺炎，而沒有考慮到可引起胰淀粉酶增高的其它疾病，喪失了最寶貴的手術(shù)時機。如果病人一開始就以“絞窄性腸梗阻，膿毒癥，中毒性感染性休克”處置：果斷的切除病段小腸、大量的補液擴容抗休克、改善微循環(huán)，充分引流，則預(yù)后會大不一樣。第15頁/共115頁16二是對休克性質(zhì)判斷的錯誤：早期誤診為心梗、心源性休克，輸液有顧慮，為提高血壓使用了大量的正性肌力藥，使外周血管（含腎、腸系膜血管）收縮，阻力增大，長時間低血容量休克未能糾正，低血壓、低灌注、微循環(huán)障礙，累及全身各重要臟器，出現(xiàn)腎衰。后期雖然大量補液，但此時為感染性休克，病灶未能清除，毒素繼續(xù)吸收，休克難以逆轉(zhuǎn)。第16頁/共115頁17三是對胰淀粉酶變化認(rèn)識不全面不準(zhǔn)確，胰淀粉酶升高在“急性胰腺炎”的診斷上有重要意義，急性胰腺炎大約有70%~95%表現(xiàn)為胰淀粉酶明顯增高，一般24小時達(dá)高峰。5天恢復(fù)正常，但偶有重癥胰腺炎時也可有淀粉酶不高的情況，胰淀粉酶升高不是胰腺炎獨有的專利，在腸梗阻、胃腸穿孔、急性闌尾炎、異位妊娠破裂或腸系膜血管堵塞時也可有胰淀粉酶的升高。第17頁/共115頁18

若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血等),應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時,盡可能采取各種措施控制感染源。若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染的感染源時,在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除。第18頁/共115頁19

二個重點1、迅速補液擴容抗休克改善微循環(huán)。實際上就是液體復(fù)蘇的問題。感染性休克病人的靜脈血管擴張和毛細(xì)血管通透性增加是感染性休克重要的病理生理特征。靜脈血管的擴張使容量血管的容積明顯增加,毛細(xì)血管通透性增加使大量的血漿滲漏到血管外組織間隙和第三間隙,使有效循環(huán)血量急劇降低。

第19頁/共115頁20因此,在感染性休克早期,往往需大容量的液體復(fù)蘇,每日的液體輸入量遠(yuǎn)高于出量(即正平衡)。如何迅速補液擴容抗休克、改善微循環(huán)，便是當(dāng)務(wù)之急，刻不容緩。休克的時間愈長、休克程度愈重，對臟器的損害愈大、復(fù)蘇的效果愈差。第20頁/共115頁21

應(yīng)用休克指數(shù)來估計失液量的方法：休克指數(shù)S=脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）。成年男性休克指數(shù)S為0.54±0.021；若S＜1時，丟失液體量＜血容量的1/4，即＜1000ml；若S=1，丟失液體占血容量的1/4~1/3，即1000ml~1500ml；若S=2，丟失液體>血容量的1/3，即>2000ml；若S>2或者血壓測不到，丟失液體>血容量的1/2，即2500~3000ml。休克指數(shù)適用于低血容量性休克、感染性休克、創(chuàng)傷性休克。第21頁/共115頁22液體復(fù)蘇要解決3個問題：輸什么（質(zhì)）？輸多少（量）？怎樣輸（速度）？（1）液體的性質(zhì)：（輸什么？）可首選平衡液，再輔以適當(dāng)?shù)募t細(xì)胞懸液和血漿、代血漿等膠體。第22頁/共115頁23一是1/3量的1/6mmol/L乳酸鈉與2/3量的林格液的混合液；二是1/3量的1.4%碳酸氫鈉與2/3量的林格液的混合液。

平衡液有兩種配方第23頁/共115頁24

平衡液的特點①成分接近細(xì)胞外液，大量輸入不易電解質(zhì)紊亂；②入量的1/3停留血管內(nèi)，擴容效果好；③細(xì)胞外液是毛細(xì)血管和細(xì)胞間進(jìn)行氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)交換的媒介，休克時功能性細(xì)胞外液的減少是造成不可逆性休克的因素之一，平衡液近似細(xì)胞外液的組成，約輸入量的2/3進(jìn)入細(xì)胞外液；④含乳酸鈉或碳酸氫鈉，有緩解酸中毒的作用；第24頁/共115頁25⑤粘滯度低，能沖釋毛細(xì)血管內(nèi)的血球凝集，疏通微循環(huán)；⑥含鈉離子，對休克時的腎小管功能有一定的保護(hù)作用；⑦不會發(fā)生輸血、溶血、血清性肝炎、過敏、輸血反應(yīng)；⑧配置簡單、來源容易、經(jīng)濟(jì)、便于運輸和大量供應(yīng)。

第25頁/共115頁26

平衡液的特點

但是平衡液不能攜氧，不能增加膠體滲透壓，不能取代血液和膠體，大量輸入后應(yīng)警惕血液過度稀釋，組織間隙的水腫。在有高乳酸血癥時，不宜使用含乳酸鈉制劑；在有高碳酸血癥時，不宜使用碳酸氫鈉制劑；若Hb<6-8克%或HCT<20%，或有肺、腦水腫的存在，應(yīng)減少平衡液的用量，適當(dāng)加用血漿、白蛋白、右旋糖酐和代血漿的比例。第26頁/共115頁27

近來臨床推薦采用7.5%高滲鹽（HS）250ml（4ml/kg)(相當(dāng)于2000ml等滲液）—6%右旋糖酐溶液在治療休克時起明顯效果。因為高滲鹽溶液把細(xì)胞內(nèi)液吸入細(xì)胞外液中,高滲右旋糖酐又從細(xì)胞外液吸收到毛細(xì)血管內(nèi)，能擴容穩(wěn)定血壓，增加回心血量，改善血流動力學(xué)，降低血液黏稠度、增加尿量，又無須交叉配合試驗，無凝血過敏之忌，使輸液量大大減少，故更適應(yīng)那些大量補液有矛盾的病人。第27頁/共115頁28用法：每次輸入2ml/kg，間隔15~20min可重復(fù)一次，總量<12ml/kg。選擇高滲的晶體與膠體液的適當(dāng)組合可減少輸液總量，是休克及急危重病人選擇復(fù)蘇液的一個動向。

第28頁/共115頁29

嚴(yán)重感染和感染性休克時液體復(fù)蘇采用膠體還是晶體一直存在爭議。對感染患者和外科術(shù)后患者晶體液和膠體液復(fù)蘇的臨床薈萃分析顯示,盡管晶體液復(fù)蘇所需的容量明顯高于膠體液,但膠體液和晶體液復(fù)蘇對肺水腫發(fā)生率、住院時間和28d病死率均無明顯影響。

第29頁/共115頁302004年3月在24屆國際危重病和急診會議上報告了澳大利亞和新西蘭完成的生理鹽水和白蛋白容量復(fù)蘇的評估研究(SAFEstudy),這是一個包括16個ICU7000例危重患者的多中心雙盲和隨機對照研究,兩組患者血壓和心率無明顯差異;但治療第2d起,白蛋白組的血漿白蛋白水平明顯高于生理鹽水組,治療4d期間,鹽水組液體需要量比白蛋白組多956ml,

第30頁/共115頁31但是白蛋白組和鹽水組的機械通氣時間和腎臟替代治療時間均無顯著性差異;28d病死率分別為20.9%和21.1%,無統(tǒng)計學(xué)差異。對嚴(yán)重感染和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)亞組進(jìn)行進(jìn)一步的分析,結(jié)果鹽水和白蛋白組間也無明顯差異。可見,白蛋白容量復(fù)蘇并不明顯優(yōu)于生理鹽水。

第31頁/共115頁32

但是我國學(xué)者的研究認(rèn)為，危重病人處于高代謝高分解狀態(tài)，肝功受損，營養(yǎng)不良，蛋白合成障礙，可出現(xiàn)低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，使水和晶體外滲到組織間隙出現(xiàn)“間隙綜合征”。有人提出ARDS時應(yīng)慎用或適當(dāng)?shù)南抻媚z體液，以免其通過通透性增大的肺泡上皮，在肺泡和肺間質(zhì)中積聚，加重肺水腫。但是臨床實踐往往與上述觀點不一致，尤其在復(fù)雜手術(shù)中擴容過量，肺間質(zhì)和各組織水腫、低氧血癥時使用大劑量的白蛋白和利尿劑可取得較好的效果。

第32頁/共115頁33崔乃杰教授在ARDS動物模型研究中，使用同位素標(biāo)記白蛋白在初期是有滲出現(xiàn)象，但隨著時間的推移，白蛋白劑量加大起到很好的保護(hù)作用，與國外學(xué)者可能實驗的時間太短、白蛋白劑量不足所造成的差異有關(guān)。血漿不但補充膠體，而且有各種凝血因子和抗體，對MODS起到良好作用。第33頁/共115頁34補液的量：（輸多少？）

補液的速度和總量取決于休克的程度、失液量、血液動力學(xué)的改變，心、肺、腎功能，微循環(huán)的現(xiàn)狀，以及病人對液體復(fù)蘇的反應(yīng)。休克初期，強調(diào)快速足量補液，它與拖延慢速補液療效大不相同。第34頁/共115頁35中度休克，即在15～30分鐘內(nèi)注入500～1000ml平衡液；足，即輸入總量為估計丟失總量的3倍，其中包括輸全血600~800ml。因為輸入液體中2/3沒有參加到有效循環(huán)中而是進(jìn)入組織間隙和第三間隙，若根據(jù)“丟多少補多少”的原則補液常常達(dá)不到糾正休克的效果。

第35頁/共115頁36補液速度（怎么輸？）

掌握好合適的輸液速度是落實抗休克措施的基本保證。由于病情不同，病人個體間的巨大差異，臟器損害嚴(yán)重度不同，很難有一個補液公式能涵蓋所有這一切。補液過快過量，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫；補液過慢不足，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時改善，影響療效。故提幾個有意義的指標(biāo)：第36頁/共115頁37因此，原則上補液量應(yīng)是“需多少補多少”。若無把握可“先快后慢”，將估計需要補液量減半快速輸入，再根據(jù)病人的血壓、脈率、脈壓差、末梢循環(huán)狀態(tài)、皮膚色澤、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)作調(diào)整。第37頁/共115頁38體重（W）：體重意味著機體對液體的容納能力。在休克、創(chuàng)傷、感染、組織缺氧、臟器衰竭時，血管通透性改變，液體外滲到第三間隙。體重愈重，在相同應(yīng)激狀態(tài)下丟失液體也愈多，補液不論總量或速度上都應(yīng)有相應(yīng)的體現(xiàn)。體重每增減5kg,補液量應(yīng)增減10%。第38頁/共115頁39休克指數(shù)（S）：即脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg）之值。它能較客觀反映了機體體液盈虧的現(xiàn)狀。值得注意的是，S是個非常靈敏的指標(biāo)，像低血容量休克病人，如果液體迅速補上去，在幾個小時內(nèi)S可以從2下降到正常值0.5。所以必須重點動態(tài)地觀察S的變化，不可自始止終一成不變。第39頁/共115頁40當(dāng)感染性休克時，若休克指數(shù)S≥2，或者血壓為0，則應(yīng)利用各種管道通路擴容補液，1h內(nèi)快速補液1000~1500ml，等到血壓穩(wěn)定或有尿后，再按150ml/h速度補液，等休克完全糾正后，再強心利尿。第40頁/共115頁41介紹一個休克補液速度調(diào)節(jié)公式：V=R+B

補液速度（ml/h）=調(diào)節(jié)值+定值（100ml/h）。調(diào)節(jié)值R根據(jù)休克指數(shù)S的變化來確定：當(dāng)0.5<S<1時，R=10Sml/h；當(dāng)S=1時，R=100Sml/h；當(dāng)1<S<2時，R=200Sml/h；當(dāng)S>2時，R=200S2ml/h。使用方法：將S換算成的R值代入公式V=R+B即可。第41頁/共115頁42中心靜脈壓（CVP）：是表明右心前負(fù)荷的常用指標(biāo)。超過正常值，示右心前負(fù)荷過高或心功能不全，必須限量限速；低于正常值,示容量不足，需加快足量補液。第42頁/共115頁43心功能（C）：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。心功能愈差，心臟的排血能力愈低。補液過多過快，勢必引起肺水腫、肺淤血，影響氧的彌散和輸送。特別是心功能不全病人的補液速度要控制到幾滴/分鐘（20~30ml/h）。第43頁/共115頁44年齡（A）：年齡越高齡或越小，機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越不健全。特別是70歲以上老人和15歲以下的兒童，調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進(jìn)去。酸鹼失衡：出現(xiàn)代酸時，可適度加大加速補液，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。第44頁/共115頁45疾病階段：同為感染性休克病人，休克早期，補液量可適當(dāng)大些，速度可快些，甚至可以在8小時內(nèi)輸入全天總量的一半以上，但在休克完全糾正后，機體的應(yīng)激狀態(tài)得到顯著改善，組織間的水分就要回到血管里，增加心臟的負(fù)擔(dān)，補液速度不僅應(yīng)慢下來，而且總?cè)肓繎?yīng)≤出量。第45頁/共115頁46至于具體某個病人以怎樣的速度補液,要根據(jù)病人的年齡、體重、心肺腦腎等的功能、脫水程度、CVP、休克指數(shù)、疾病種類、病程階段、應(yīng)激狀態(tài)，綜合考慮、統(tǒng)籌兼顧、因人而宜、因病而宜，具體問題具體分析。第46頁/共115頁47

補液擴容中易出現(xiàn)的三個問題補液思路和成份欠妥。休克早期，即起病8h內(nèi)，病理特點是以急性失液為主，補液以平衡鹽水為主。因此間交感神經(jīng)強烈興奮，血糖水平不低，故不宜輸入葡萄糖；病后8h~1d，全身毛細(xì)血管通透性增強，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間隙。治療上，在心肺功能耐受情況下積極補液，維持有效的循環(huán)血量；第47頁/共115頁48病后1d~2d或休克完全糾正后，機體功能逐漸恢復(fù)，是以大量組織間液回流入血管為特點，其治療原則是減慢補液速度，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。第48頁/共115頁49

補鹼不宜過量宜略酸勿鹼。

因為過量的NaHCO3與代酸中的乳酸中和產(chǎn)生大量的CO2，CO2進(jìn)入腦血管→擴張血管→顱內(nèi)壓↑→腦灌注壓↓→不利于腦復(fù)蘇。

其二，NaHCO3釋放的Na+向腦細(xì)胞內(nèi)彌散→腦組織滲透壓↑→加重腦水腫。

其三，過量應(yīng)用→PH↑→氧離曲線左移→氧合血紅蛋白分離減少，不利于氧的釋放。

第49頁/共115頁501

切忌不擴容補液改善微循環(huán)、而是一昧使用升壓藥。這樣，會產(chǎn)生嚴(yán)重的副效應(yīng)，如急性腎功能衰竭（急性腎功能衰竭最常見三個原因：一、嚴(yán)重感染毒素侵蝕損害；二、低灌注、腎灌注不良；三、不合理應(yīng)用升壓藥，加重腎血管的收縮痙攣）。第50頁/共115頁51TECHPOOL

兩個重點（2）合理的氧供

充分合理氧供的重要性不言而喻。嚴(yán)重的感染性休克，常伴有貧血，直接影響到氧輸送和氧利用，若有誤吸和大量補液后的肺間質(zhì)水腫，出現(xiàn)低氧血癥在所難免。根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫，第51頁/共115頁52如通過有效止血和輸血糾正貧血（提高Hb），通過保持良好的輸液通道，及時擴容補液、應(yīng)用正性肌力藥增強心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量（CO），（CO與增強心肌收縮力、提高前負(fù)荷呈正相關(guān)、與降低后負(fù)荷呈負(fù)相關(guān)），通過改善肺的通氣、氧合環(huán)境提高SaO2。

第52頁/共115頁53如果存在ARDS時，就存在肺泡萎陷，肺泡和肺間質(zhì)水腫，微血栓形成，一方面必須應(yīng)用呼吸機正壓通氣，使萎陷的肺泡重新復(fù)張，將存留的水分“壓”出肺臟，提高肺泡的氧分壓，加強氧的彌散。第53頁/共115頁54另一方面要靠合適的PEEP維持復(fù)張的肺泡，糾正V/Q比值的失調(diào)，從而增加功能殘氣量和改善肺泡的順應(yīng)性，有利于氧的彌散，能提高PaO2。故PEEP是治療ARDS不可缺少的模式。

第54頁/共115頁55但是ARDS時肺內(nèi)既存在“基本的正常肺組織”，又存在水腫纖維區(qū)和肺萎陷區(qū)。肺損傷后的這種不均質(zhì)性，影響到在機械通氣時一部分通氣好的肺單位過度通氣擴張，一部分萎陷的肺泡反復(fù)開放和關(guān)閉，產(chǎn)生剪切力損傷，還有氣道壓過高，高濃度的吸入氧等因素的損傷，這就造成了上呼吸機后的VALI。第55頁/共115頁56而采用PEEP支持，使萎陷的肺泡在每次呼吸周期閉合時，尚保持一定的張力和體積，不會形成大張大縮反差巨大的剪切力，就會減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（VALI）。

第56頁/共115頁57當(dāng)然，PEEP應(yīng)用不當(dāng)也可以致VALI，且PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長病人生存的時間，為綜合治療羸得機會。機械通氣的患者應(yīng)采用45°角半臥位,以防止呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。第57頁/共115頁58怎樣使用PEEP（呼吸末正壓通氣）：在一定范圍內(nèi)，增加PEEP可以增加PaO2，增加組織的氧供，若PEEP過高，高于某閾值，就會明顯增加胸內(nèi)壓，減少靜脈血回流，造成心排量減少和氧輸出量減少。PEEP一般從3~5cm開始調(diào)起，以后酌情逐漸增加，一般的PEEP在7~15cmH2O為宜，最好不超過20cmH2O，PEEP不超過10cmH2O時不會影響血流動力學(xué)改變。

第58頁/共115頁59保護(hù)性策略

①應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)限定氣道壓<30~50cmH2O,允許高碳酸血癥、即允許一定的CO2潴留（PaCO260~80mmHg），或輕度呼吸性酸中毒(pH7.25~7.30)。②加用適當(dāng)?shù)腜EEP保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張，避免呼吸機使用時反復(fù)關(guān)閉和開放的牽拉傷。

第59頁/共115頁60PHC（允許高碳酸血癥）的效果：嚴(yán)格限制了高潮氣量和高氣道壓，允許CO2逐步潴留（PaCO2上升速度5~10mmHg/h以內(nèi)）和血PH值的適度降低，這種不把血氣正常作為通氣治療的目標(biāo)，而偏重于重要臟器功能的保護(hù)，使其免受VALI，乃是通氣策略和觀念上的突破。

第60頁/共115頁61

但是應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)、限定氣道壓<30~50cmH2O,允許高碳酸血癥，時間久了，就會出現(xiàn)一部分肺膨脹不理想，一部分肺甚至于萎陷，失去功能，故現(xiàn)在又主張適時予以肺復(fù)脹，即一時用較大的潮氣量將肺膨脹起來，防止肺的萎陷，以后繼續(xù)應(yīng)用小潮氣量這樣做既提高了治愈率，又減少了并發(fā)癥。第61頁/共115頁62

三個環(huán)節(jié)1、抗菌素的合理應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時正確的微生物培養(yǎng)，這是獲得病源學(xué)證據(jù)的前提。懷疑血源性感染時,至少留取2次血培養(yǎng)。當(dāng)患者有血管內(nèi)導(dǎo)管時,不但應(yīng)從外周靜脈抽血留取標(biāo)本,還必須經(jīng)留置導(dǎo)管留取血標(biāo)本,兩者培養(yǎng)具有同樣的重要性。第62頁/共115頁63若外周血和導(dǎo)管血培養(yǎng)獲得相同的病原體,則該病原體很可能是導(dǎo)致嚴(yán)重感染和感染性休克的致病菌。如果導(dǎo)管血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性比外周血出現(xiàn)陽性早2h,則提示導(dǎo)管感染可能是嚴(yán)重感染的原因。

第63頁/共115頁64適當(dāng)增加采血量可提高血培養(yǎng)陽性率。Mermel觀察了不同采血量對菌血癥患者血培養(yǎng)陽性率有影響,結(jié)果顯示,采血量為2.7ml時血培養(yǎng)的陽性率為69%,而同組患者采血量增加到8.7ml時,血培養(yǎng)的陽性率顯著增加到92%(P<0.001)。因此,增加采血量有助于提高血培養(yǎng)的陽性率,臨床醫(yī)師應(yīng)注意采血量對血培養(yǎng)陽性率的影響。

第64頁/共115頁65確定感染灶是取樣和進(jìn)一步引流的前提?？赏ㄟ^X線胸片、CT掃描、B超、超聲心動圖等診斷手段,尋找可疑的感染灶。因為,將危重患者轉(zhuǎn)運到ICU外進(jìn)行診斷性檢查往往有一定危險。但是如果說感染灶的確定以對診療有決定意義,那么在充分的監(jiān)護(hù)搶救條件(如攜帶便攜式呼吸機、監(jiān)護(hù)儀和搶救藥物)和人員條件準(zhǔn)備下,冒一定的風(fēng)險將患者轉(zhuǎn)運到CT室等地進(jìn)行檢查,也是值得的和必要的。第65頁/共115頁66明確五點

1、是當(dāng)細(xì)菌學(xué)的依據(jù)不明確時，先經(jīng)驗性用廣譜抗菌素，如剛?cè)朐旱纳鐓^(qū)感染以球菌為多，像金葡菌、肺炎雙球菌等，而院內(nèi)感染以桿菌為多，像大腸桿菌、銅綠假單胞桿菌等。對極嚴(yán)重的感染可首選泰能，它具有減少內(nèi)毒素釋放的特點。

第66頁/共115頁672、所選擇廣譜抗生素,應(yīng)能覆蓋所有可能的致病菌,這點對預(yù)后影響很大。最近一項前瞻性研究觀察了大學(xué)教學(xué)醫(yī)院ICU中406例全身性感染、嚴(yán)重感染和感染性休克患者,結(jié)果顯示,早期經(jīng)驗性抗生素是否合適對ICU患者的預(yù)后有明顯影響,第67頁/共115頁68若抗生素能夠完全覆蓋致病菌,全身性感染、嚴(yán)重感染和感染性休克三組的病死率分別為9%、38%和63%;反之,抗生素不能完全覆蓋致病菌時,病死率分別顯著增加到29%、61%和81%(P均<0.05)。因此,早期選擇廣譜的強有效抗生素,能顯著降低嚴(yán)重感染和感染性休克患者的病死率。

第68頁/共115頁693、應(yīng)了解抗生素的藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué),以保證感染部位有足夠的抗生素組織濃度,同時減少耐藥的發(fā)生。即保證血藥濃度和組織濃度不但高于最低抑菌濃度(MIC),而且要高于最低防突變濃度(MPC),以達(dá)到抗菌治療既有效、而且又能防止出現(xiàn)耐藥株的目的。第69頁/共115頁70一旦嚴(yán)重感染病源學(xué)明確后，應(yīng)該在1h以內(nèi)立即靜脈給予針對性抗生素治療，變經(jīng)驗性治療為目標(biāo)性治療。

第70頁/共115頁714、要不斷追蹤細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，不斷調(diào)整抗菌素，見痰見膿必做培養(yǎng)，因為隨著治療的不斷延續(xù)，致病菌的類型和對抗菌素的敏感度也發(fā)生相應(yīng)的變化，不能一成不變。若臨床判斷癥狀由非感染因素所致，應(yīng)立即停用抗生素。

第71頁/共115頁72為阻止細(xì)菌耐藥，降低藥物毒性，減少花費，在應(yīng)用抗生素后48－72h后，應(yīng)根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果，再次行臨床反應(yīng)的療效評估，重新選用目標(biāo)性的窄譜抗生素治療，抗生素療程一般7-10d。第72頁/共115頁735、是對久病臥床又長期應(yīng)用抗菌素的病人要警惕霉菌的感染。對一般性病人切忌應(yīng)用高檔抗生素作為預(yù)防感染性用藥。對老年病人在病情不是特別重、病原學(xué)不明確時不要草率的使用“泰能+馬斯平”，易造成真菌性感染。

第73頁/共115頁74

另外盡量減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的機會，如深靜脈導(dǎo)管，不是必需則不一定放置，能不用時盡量不用，一旦懷疑有導(dǎo)管相關(guān)性感染及早拔管，留取標(biāo)本細(xì)菌學(xué)追蹤。對呼吸機管道要定期消毒。加強危重病人的口腔護(hù)理，因為一些條件致病菌在機體抵抗力下降的時候也會引發(fā)感染性疾病，比如念珠菌、隱球菌等。

第74頁/共115頁75

大量廣譜抗菌素的應(yīng)用，深部真菌感染的發(fā)生率很高，腸道菌群失調(diào)，腸源性感染屢見不鮮，故建議對此類病人可試用乳酸桿菌、雙歧桿菌等益生菌產(chǎn)品（如培菲康等），它們對平衡腸道菌群、營養(yǎng)吸收，腸粘膜屏障保護(hù)，常有非常積極的效果。

第75頁/共115頁76廣譜的經(jīng)驗性抗生素治療必須盡快轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性治療。這種轉(zhuǎn)化時間的長短反映了危重病學(xué)醫(yī)師的抗生素使用水平,一般需要2～4d。第76頁/共115頁77

目標(biāo)性抗生素治療對于防止二重感染及減少耐藥菌具有非常重要的作用。

避免二重感染和其他并發(fā)癥應(yīng)建立在控制感染的基礎(chǔ)上,既不能一味強調(diào)預(yù)防雙重感染和抗感染并發(fā)癥而導(dǎo)致抗感染不力或失敗。也不能擔(dān)心失敗使用抗生素過長,這樣有可能造成耐藥菌株的出現(xiàn)。

第77頁/共115頁78對于呼吸機相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重感染患者,抗生素的療程7～10d可能是足夠的,但對于銅綠假單胞菌、不動桿菌等多重耐藥致病菌引起的嚴(yán)重感染,抗生素療程應(yīng)適當(dāng)延長。

第78頁/共115頁79至于聯(lián)合用藥的問題,雖然尚無一致的意見。但與單藥治療比較,聯(lián)合應(yīng)用抗生素有可能在銅綠假單胞菌性重癥肺炎和粒細(xì)胞減少者的感染的治療上,可降低病死率。臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識到,多數(shù)嚴(yán)重感染或感染性休克的血培養(yǎng)為陰性。因此,應(yīng)該根據(jù)臨床治療反應(yīng)及其他培養(yǎng)結(jié)果作出決定,或繼續(xù)使用目前的抗生素,或改用窄譜抗生素。第79頁/共115頁802、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克等作用，有利于抑制過度炎癥反應(yīng)保護(hù)各臟器功能，同時又具有抑制免疫、增加糖原異生和蛋白質(zhì)分解，促進(jìn)胃酸分泌，故易造成急性胃粘膜病變，上消化道大出血、真菌感染等到不良作用。

第80頁/共115頁81

對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的感染性休克患者,在極危重狀態(tài)、ARDS、重度休克時，仍然推薦提倡靜脈使用中等劑量的糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200～300mg/d,分3～4次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d。每日氫化可的松劑量不高于300mg。歐洲19個ICU的300例膿毒癥休克病人納入研究，治療組死亡率為53%，對照組死亡率為63%，（P<0.05)第81頁/共115頁82無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量。第82頁/共115頁833、血管活性藥物的合理應(yīng)用

容量不足是感染性休克的基本問題,一般認(rèn)為,

經(jīng)積極液體復(fù)蘇,而平均動脈壓仍然低于60mmHg時，是應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物的指征。簡而言之,血容量恢復(fù)正?；蚯柏?fù)荷基本恢復(fù)是血管活性藥物應(yīng)用的前提。但是,當(dāng)感染性休克出現(xiàn)威脅生命的低血壓時,在積極液體復(fù)蘇的同時,往往需要早期應(yīng)用升壓藥。

第83頁/共115頁84

血管活性藥物的應(yīng)用目的:1、提高血壓。兒茶酚胺類、加壓素等大多具有收縮血管,提高血壓的作用。2、改善內(nèi)臟器官灌注。內(nèi)臟器官血流灌注減少是休克的主要病理生理特點,即使休克患者的血壓被糾正,內(nèi)臟器官、特別是腸道依然可能缺氧,可能導(dǎo)致MODS。

第84頁/共115頁85

去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥。從目前動物和臨床研究的結(jié)果來看,去甲腎上腺素和多巴胺效果明顯優(yōu)于腎上腺素(易于導(dǎo)致心動過速、可能引起內(nèi)臟器官循環(huán)的不良反應(yīng))。

第85頁/共115頁86

多巴胺通過增加每搏量和心率來提高平均動脈壓和心排血量。去甲腎上腺素通過收縮血管來提高平均動脈壓,與多巴胺相比不增加心率和每搏量。去甲腎上腺素和多巴胺均可作為全身性感染低血壓的一線用藥,對于感染性休克頑固性低血壓,去甲腎上腺素比多巴胺更加有效;而對于伴有心臟收縮功能障礙的患者多巴胺更為有效,但可能引發(fā)心動過速,增加心律失常的發(fā)生。

第86頁/共115頁87

臨床上將血管活性藥物分為血管收縮和血管擴張藥物兩大類。多巴胺兼有血管收縮和血管擴張的雙重作用，依劑量不同，效應(yīng)亦不同：3~5μg/kg.min，可使冠狀血管、腸系膜血管、腎血管擴張；6~15μg/kg.min，可心肌收縮力增強；超過15~20μg/kg.min，則起全身血管收縮的作用。

第87頁/共115頁88在實際應(yīng)用中，多巴胺應(yīng)從小劑量開始，并根據(jù)實際效應(yīng)調(diào)整，可逐漸增大（當(dāng)停藥時，也應(yīng)逐漸減?。Ｖ鲝埪?lián)合用藥，相互取長補短，利用血管收縮藥物升血壓，利用血管擴張藥物增加組織灌流，以獲良效。

第88頁/共115頁89

協(xié)調(diào)好快速補液和應(yīng)用血管活性藥物

的方法如果重度休克，充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動脈血壓和組織灌注,則應(yīng)立即應(yīng)用高濃度的去甲腎上腺素和多巴胺，把血壓提上來，以保證心腦肝腎等重要臟器不缺血不缺氧，與此同時，必須快速補液，補充血容量，改善微循環(huán)，糾正酸中毒。第89頁/共115頁90在血容量得到有效的補充、休克糾正后，逐步的將高濃度的去甲腎上腺素和多巴胺降下來，確保不發(fā)生藥源性的腎功能損害，最后達(dá)到完全不用升壓藥物，僅靠少量的輸液就可以維持正常的血壓。

第90頁/共115頁91

如果補液量已足、且無出血傾向，血壓仍然偏低，說明心臟收縮力差，應(yīng)給予多巴胺、多巴胺酚丁胺等正性肌力藥，并主張聯(lián)合給予血管擴張藥，以減輕心臟后負(fù)荷。條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動脈導(dǎo)管,監(jiān)測有創(chuàng)血壓。如屬老年或危重病人，可用少量的低濃度的血管活性藥物，以改善腸系膜血管、冠狀血管的血供和氧供，補液的總量和速度要慎重。

第91頁/共115頁92如果經(jīng)過充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量去甲腎上腺素和多巴胺,血壓仍不能上升到可接受的水平。則可改用血管加壓素升壓,但不推薦將加壓素代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線藥物。成人使用劑量為0.01～0.04U/min。對于難治性感染性休克,血管加壓素是可選擇的升壓藥物。

第92頁/共115頁93與多巴胺和去甲腎上腺素不同,血管加壓素是一種沒有強心作用的長效的血管收縮劑,可明顯降低心排血量和肝、腸血流量。因此,一般認(rèn)為心臟指數(shù)低于2.0～2.5L/min時不宜使用血管加壓素,疑有心功能障礙時也應(yīng)慎用。第93頁/共115頁94四個注意

1、血糖的調(diào)節(jié)高血糖對機體的傷害已是不爭的事實，高血糖癥可以抑制免疫功能，導(dǎo)致機體對感染的易感性的增加，而在感染性休克這種應(yīng)激狀態(tài)下，血糖可升高。一組１５４８例機械通氣病人的研究表明：嚴(yán)格控制血糖在生理范圍內(nèi)（4.4~6.1mmol/L)較經(jīng)典控制血糖值>12mmol/L,能顯著改善預(yù)后，兩組的死亡率分別為４.６％和８.０%。第94頁/共115頁95因此，對于院前搶救的休克病人只有明確有低血糖時才能注入50%的葡萄糖。若屬有高血糖的患者則不應(yīng)再輸葡萄糖，而應(yīng)使用胰島素把血糖調(diào)節(jié)在理想的范圍。嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。

第95頁/共115頁96

感染性休克病人多有缺血缺氧的表現(xiàn)，不適宜地輸入高滲糖有害無益，因此，必須進(jìn)行血糖的監(jiān)測。對治療中應(yīng)用葡萄糖，應(yīng)掌握其濃度和速度，一般認(rèn)為控制血糖不超過11.10mmol/L較為安全合適?？赏ㄟ^持續(xù)靜脈輸注胰島素來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30～60min測定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測定一次。第96頁/共115頁972、抗凝劑的應(yīng)用

出血是感染性休克病人中晚期常見現(xiàn)象，若是DIC出血，則應(yīng)抗凝活血化瘀。在病因不清楚之前，可采用補充凝血因子、低右、丹參和局部止血等中性治療?？鼓齽┮缘头肿痈嗡貫榧?，500u/h，靜脈泵注，注意勿過量。第97頁/共115頁983、酸堿失衡的糾正組織灌注不良所造成的乏氧代謝和少尿均可引起體內(nèi)酸性代謝產(chǎn)物蓄積而導(dǎo)致酸血癥。酸性內(nèi)環(huán)境對心肌和血管平滑肌、腎功能有抑制作用，尤其當(dāng)pH<7.10時，會嚴(yán)重影響細(xì)胞代謝，使其處停滯狀態(tài)難以維持生命。因此，糾正酸中毒是休克復(fù)蘇的主要措施之一。

第98頁/共115頁99糾正酸中毒應(yīng)采取綜合措施，對于嚴(yán)重的代謝酸中毒，補充5%的碳酸氫鈉，可根據(jù)公式計算補其需要量的一半，或用5%碳酸氫鈉3ml/kg補給。但是補鹼時必須保持呼吸道的通暢，否則會導(dǎo)致CO2的潴留。

第99頁/共115頁100目前主張“略酸勿鹼”，因為略酸的環(huán)境有益于氧與血紅蛋白的解離從而增加向組織釋放氧，對復(fù)蘇十分有利。研究表明，pH值降至7.25時，對心血管系統(tǒng)和血管活性藥物的發(fā)揮無不利影響，因此，對于pH值>7.20時可不必補鹼糾正。第100頁/共115頁1014、CRRT的應(yīng)用

它通過建立血管通路，應(yīng)用泵驅(qū)動進(jìn)行靜脈—靜脈的體外血液循環(huán)，利用濾器，清除血液中的溶質(zhì)，不僅有腎臟替代治療（CRRT），而且起到凈化血液的作用、可調(diào)節(jié)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。特別對內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子具有吸咐、濾過和排出作用，故是感染性休克必不可少的治療方法。

第101頁/共115頁102它具有連續(xù)性、簡便性、穩(wěn)定性的特點，對血流動力學(xué)影響小，每小時濾出液幾十毫升—兩千毫升，特別在循環(huán)不穩(wěn)、呼吸衰竭的肝衰、炎性介質(zhì)和內(nèi)毒素清除、內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)方面更發(fā)揮了不可替代的作用；可在床邊直接進(jìn)行、電腦程序化操作，省人省力；第102頁/共115頁103實用性：通過清除炎性介質(zhì)和其它代謝產(chǎn)物，治療膿毒血癥、SIRS、MODS等疾病；安全性：具備完整的安全報警