感染性腹瀉講訴

感染性腹瀉講訴第1頁/共83頁何為腹瀉？便次不正常糞便性狀改變第2頁/共83頁何為感染性腹瀉？有病原體(病毒、細菌、寄生蟲)引起腸道粘膜炎癥、吸收、分泌功能障礙。便次增多，性狀改變。第3頁/共83頁感染性腹瀉的分類吸收不良性腹瀉分泌性腹瀉(腸毒素性腹瀉)侵襲性腹瀉(滲出性腹瀉)抗生素相關(guān)性腹瀉第4頁/共83頁吸收不良性腹瀉的病原體輪狀病毒(rotavirus)諾沃克樣病毒(Norwalklikevirus)腺病毒(adenovirus)星狀病毒(asterovirus)致病性大腸桿菌(enteropathogenicEscherichiacoliEPEC)隱孢子蟲(Cryptosporidium)第5頁/共83頁吸收不良性腹瀉的臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,有未消化的食物。可引起輕重不等的脫水第6頁/共83頁分泌性腹瀉的病原體霍亂弧菌(vibriocholera)產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coliETEC)金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus)難辨梭狀芽孢菌(clostridiumdifficile)臘樣芽孢桿菌(bacilluscereus)不凝集弧菌(non-agglutinablevibrio)第7頁/共83頁分泌性腹瀉的臨床表現(xiàn)中毒癥狀輕或缺如腹痛癥狀輕或缺如水樣便,米泔水樣便，量大。易引起輕重不等的脫水第8頁/共83頁侵襲性腹瀉病原體痢疾桿菌(shigella)空腸彎曲菌(campylobacterjejuni)沙門氏菌(salmonella)侵襲性大腸桿菌(enteroinvasiveE.coliEIEC)出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coliEHEC)耶爾森菌(yersinia)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞菌(Clostridiumperfringens)溶組織內(nèi)阿米巴(entamoebahistolytica)第9頁/共83頁侵襲性腹瀉臨床表現(xiàn)中毒癥狀重，常有發(fā)熱。腹痛較重排稀便、粘液便、粘液血便及膿血便。里急后重便次多，便量少/次。脫水少見第10頁/共83頁抗生素相關(guān)性腹瀉

廣譜抗生素應(yīng)用過程中或應(yīng)用以后出現(xiàn)機體本身抵抗力明顯下降菌群紊亂后，金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌、腸球菌、念珠菌等過度生長金黃色葡萄球菌、難辯梭狀芽胞菌可引起偽膜性腸炎第11頁/共83頁抗生素相關(guān)性腹瀉臨床表現(xiàn)輕者只有腹瀉，稀便，無全身反應(yīng)，腸鏡檢查正常。中度者腹痛、腹瀉，也無全身反應(yīng)，腸鏡檢查腸粘膜充血、水腫。重者明顯腹痛、腹瀉，發(fā)熱、頭痛，末梢血WBC升高，腸鏡檢查腸粘膜可見斑片狀偽膜表現(xiàn)。菌群紊亂早期停用抗生素，腹瀉可痊愈。已形成偽膜性結(jié)腸炎時，需加用甲硝唑或萬古霉素。第12頁/共83頁感染性腹瀉的分期急性腹瀉(acutediarrhea)遷延性腹瀉(persistentdiarrhea)慢性腹瀉(chronicdiarrhea)第13頁/共83頁感染性腹瀉的鑒別診斷第14頁/共83頁輪狀病毒腸炎是兒童腹瀉最常見的原因，占兒童腹瀉的35%。好發(fā)年齡6月~2歲好發(fā)季節(jié)10月~第2年4月輪狀病毒分A、B、C組引起兒童腹瀉的主要為A組B組可引起成人腹瀉起病前2/3病人可有呼吸道癥狀第15頁/共83頁隱孢子蟲腸炎隱孢子蟲廣泛感染牛、羊、豬、狗、貓等動物，通過糞便傳播給人。開始時僅發(fā)現(xiàn)于愛滋病病人，約16%~18%的感染率。近來在免疫正常的人群中也有發(fā)現(xiàn)確診依靠糞便中的卵囊檢查第16頁/共83頁彎曲菌腸炎小腸結(jié)腸炎我國僅次于細菌性痢疾的發(fā)病率家禽帶菌率較高腹痛多在右下腹腹瀉5~15d內(nèi)出現(xiàn)急性的快速進展的肢體遲緩性麻痹（格林—巴利綜合征）治療首選紅霉素第17頁/共83頁出血性大腸桿菌腸炎O157H7最為多見，引起結(jié)腸炎。可引起食物中毒，也可散發(fā)?？僧a(chǎn)生志賀毒素(shigatoxins)。發(fā)熱，血水樣便，里急后重。10%可并發(fā)溶血尿毒綜合征(hemolytic-uremicsyndromeHUS)，多數(shù)為嬰幼兒和老年人。是引起病人死亡的主要原因。第18頁/共83頁鼠傷寒沙門氏菌腸炎小腸結(jié)腸炎散發(fā)性流行：與細菌性痢疾不易鑒別。食物中毒感染：癥狀與散發(fā)類似醫(yī)院內(nèi)感染：兒科、新生兒病房、老年病房易流行第19頁/共83頁耶爾森菌腸炎G-菌，引起小腸結(jié)腸炎。我國比較少見，北京地區(qū)不到1%。腹痛部位在右下腹，而且有固定的壓痛，常誤診為闌尾炎而手術(shù)。腸炎后1~2周，部分病人可有關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑。4℃下可生長繁殖，可污染冰箱食物。培養(yǎng)之前可冷增菌第20頁/共83頁產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞菌腸炎G+厭氧桿菌常引起食物中毒，也可散發(fā)腹瀉。污染長期保存的肉類食品或肉類罐頭產(chǎn)生腸毒素A型和C型A型類似霍亂毒素，引起水瀉。C型其一種B毒素能引起穿透腸壁的腸管壞死而劇烈腹痛，腹膜刺激癥狀，稱為出血壞死性腸炎。第21頁/共83頁細菌性痢疾Bacillarydysentery第22頁/共83頁何為細菌性痢疾?

是指由志賀菌屬(genusshigellae，又稱痢疾桿菌)引起的腸道傳染病。細菌性痢疾可以簡稱為菌痢。細菌性痢疾又稱志賀菌病(shigellosis)。第23頁/共83頁臨床特點腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀。嚴重者有感染性休克和(或)中毒性腦病。急性期一般數(shù)日即愈。少數(shù)病人病程遷延不愈成為慢性。第24頁/共83頁病原學1痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬G-桿菌，不形成芽孢、無鞭毛及莢膜。對各種化學消毒劑很敏感所有痢疾桿菌均產(chǎn)生內(nèi)毒素部分痢疾桿菌產(chǎn)生外毒素(志賀毒素shigatoxins)第25頁/共83頁病原學2痢疾桿菌有兩種抗原O抗原和K抗原。按O抗原的不同分為4群和47個血清型。菌名群血清型和亞型痢疾志賀菌(S.dysenteriae)A1-12福氏志賀菌(S.flexneri)B1a,b,c,2a,b,3a,b,c,4a,b,c,5a,6x,y鮑氏志賀菌(S.boydii)C1-18宋內(nèi)志賀菌(S.sonnei)D1第26頁/共83頁流行病學傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：消化道傳播易感性：人群普遍易感且易復發(fā)和再感染流行特征：夏秋季多發(fā)第27頁/共83頁發(fā)病機制

痢疾桿菌胃腸道腸粘膜上皮細胞和固有層繁殖腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便外毒素可能與水樣瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有關(guān)發(fā)熱及毒血癥癥狀內(nèi)毒素DIC及血栓形成過敏反應(yīng)血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣急性微循環(huán)障礙感染性休克及重要器官衰竭第28頁/共83頁病理病變主要在結(jié)腸，以直腸和乙狀結(jié)腸病變最顯著。嚴重者可累及整個結(jié)腸及回腸下段。第29頁/共83頁臨床表現(xiàn)潛伏期：1~2d（數(shù)小時~7d）痢疾志賀菌感染：重宋內(nèi)志賀菌感染：輕福氏志賀菌感染：中間，易轉(zhuǎn)慢性。第30頁/共83頁急性菌痢臨床表現(xiàn)普通型(典型)輕型(非典型)中毒型第31頁/共83頁中毒型菌痢臨床表現(xiàn)休克型(周圍循環(huán)衰竭型)腦型(呼吸衰竭型)混合型第32頁/共83頁慢性菌痢臨床表現(xiàn)慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型第33頁/共83頁實驗室檢查血常規(guī)便常規(guī)便培養(yǎng)免疫學檢查志賀菌核酸的檢測第34頁/共83頁并發(fā)癥及后遺癥志賀菌敗血癥：發(fā)病率0.4%~7.5%，多發(fā)生于兒童。關(guān)節(jié)炎：急性期或恢復期偶并發(fā)大關(guān)節(jié)的滲出性炎癥。賴特爾綜合征：眼炎、尿道炎和關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)炎癥狀長達數(shù)年。后遺癥：小兒腦型中毒型菌痢后可有耳聾、失語、急性心肌炎及肢體癱瘓等。第35頁/共83頁急性菌痢鑒別診斷急性阿米巴痢疾胃腸型食物中毒急性壞死性出血性腸炎及腸套疊其它病原菌引起的腸道感染急性闌尾炎宮外孕第36頁/共83頁急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀多發(fā)熱及毒學癥癥狀多不發(fā)熱，少有毒學癥胃腸道癥狀腹痛重，有里急后重腹痛輕，無里急后重腹瀉每日10數(shù)次~數(shù)10次腹瀉每日數(shù)次多為左下腹壓痛多為右下腹壓痛

糞便檢查量少，粘液膿血便量多，暗紅色果醬樣血便，白細胞少，紅細胞多，有夏-雷晶體，阿米巴滋養(yǎng)體有腥臭，鏡檢多數(shù)紅白細胞可見吞噬細胞，便培養(yǎng)有痢疾桿菌乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血，腸粘膜大多正常，有散在潰水腫及淺表潰瘍瘍,邊緣深切，周圍有紅暈第37頁/共83頁慢性菌痢鑒別診斷結(jié)腸癌及直腸癌非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性血吸蟲病第38頁/共83頁中毒型菌痢鑒別診斷

其他感染性休克，如敗血癥、爆發(fā)性流腦流行性乙型腦炎第39頁/共83頁急性菌痢治療一般治療：隔離至癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性。病原治療對癥治療第40頁/共83頁慢性菌痢治療

全身治療病原治療1）根據(jù)便培養(yǎng)及藥敏選擇抗生素。2）聯(lián)合用藥，長療程。3）藥物保留灌腸。對癥治療：菌群紊亂第41頁/共83頁中毒型菌痢治療

一般治療：注意神志，生命體征。病原治療對癥治療:1）降溫鎮(zhèn)靜2）休克型：抗休克治療3）腦型：①腦水腫治療②防治呼吸衰竭第42頁/共83頁霍亂

cholera

第43頁/共83頁臨床特征典型的發(fā)病急驟，劇烈的腹瀉、嘔吐、脫水及肌肉痙攣、循環(huán)衰竭伴嚴重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，甚或急性腎功能衰竭等。一般輕癥多見，帶菌者亦較多。重癥和典型患者死亡率極高。第44頁/共83頁病原學—霍亂弧菌的形態(tài)O1群和O139血清型均為G-菌呈逗點狀或彎型圓柱狀極端有一根鞭毛，有菌體長的5倍，運動活潑，在暗視野顯微鏡下可見穿梭樣運動。糞便直接涂片染色弧菌呈魚群狀排列O139血清型菌體外有較薄的莢膜第45頁/共83頁病原學—霍亂弧菌分類在弧菌屬中將與O1群霍亂弧菌具有共同鞭毛抗原，生化形狀類似，僅菌體抗原(O)不同的弧菌，統(tǒng)稱為霍亂弧菌。O1群霍亂弧菌不典型O1群霍亂弧菌非O1群霍亂弧菌(不凝集弧菌)第46頁/共83頁病原學—霍亂弧菌培養(yǎng)在普通培養(yǎng)基上生長良好,屬兼性厭氧菌。耐堿不耐酸，在堿性培養(yǎng)基生長更快，在pH8.4~8.6堿性蛋白胨水中，可以快速增菌。鈉離子可刺激生長，但濃度不能高于8%NaCL。第47頁/共83頁

病原學—霍亂弧菌抗原結(jié)構(gòu)和毒素均有耐熱的菌體抗原(O)和不耐熱的鞭毛抗原(H)古典型、埃爾托型和O139血清型霍亂弧菌均能產(chǎn)生不耐熱的霍亂毒素(choleratoxinCTX)，菌體裂解也可釋放內(nèi)毒素(endotoxin)。

第48頁/共83頁病原學—霍亂弧菌變異和抵抗力變異：自發(fā)突變是霍亂弧菌的特性，尤其埃爾托型。O139血清型和埃爾托型均有基因型變異。抵抗力：對干燥、熱和消毒劑均敏感。煮沸1~2min可殺死。正常胃酸存活4min。在江河湖海中能生存1~3周。第49頁/共83頁流行病學傳染源：病人和帶菌者傳播途徑：經(jīng)水傳播為最主要途徑，其次食物傳播。易感人群：人群普遍易感。流行特征：夏秋季為流行季節(jié)，沿海地區(qū)發(fā)病較多。流行形式為爆發(fā)型和慢性遷延散發(fā)型。有進程傳播和遠程傳播。O139霍亂流行特征：疫情來勢猛，傳播快，散發(fā)，無家庭聚集現(xiàn)象，與其他弧菌無交叉免疫力，先沿海后內(nèi)陸。第50頁/共83頁發(fā)病機制霍亂弧菌胃小腸粘附于小腸上段粘膜上皮細胞繁殖并產(chǎn)生霍亂毒素A亞單位進入腸粘膜細胞內(nèi)抑制GTP酶活性阻止GTP水解腺苷酸環(huán)化酶持續(xù)活化ATPcAMP刺激隱窩細胞分泌水、氯化物、碳酸氫鹽，同時抑制絨毛細胞對鈉和氯離子的吸收水和NaCL在腸腔積聚嚴重水瀉霍亂毒素作用于杯狀細胞粘液微粒糞便米泔樣便

第51頁/共83頁臨床表現(xiàn)潛伏期：1~3d(數(shù)小時~6d)大多急性起病少數(shù)有前驅(qū)癥狀:乏力、頭昏、輕瀉或腹脹古典生物型與O139血清型引起的霍亂癥狀較重，與重型霍亂相似，埃爾托型所致者輕型多，無癥狀者更多。第52頁/共83頁典型霍亂的臨床表現(xiàn)按病程分三期吐瀉期：先瀉后吐，本期持續(xù)數(shù)小時或1~2d。脫水期：不同程度的脫水表現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)低血容量休克，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，腎功能衰竭。反應(yīng)(恢復)期：約1/3病人有反應(yīng)性發(fā)熱，T38~39℃，持續(xù)1~3d，兒童多見。第53頁/共83頁霍亂的臨床類型健康帶菌者，排菌期5~10天。按脫水程度分為輕、中、重。干性霍亂：即爆發(fā)型霍亂，休克為首發(fā)癥狀，吐瀉不顯著或缺如，病情發(fā)展迅猛，多死于循環(huán)衰竭。小兒霍亂：吐瀉較少見，常見極度不安，面色青灰，皮膚、肌肉枯萎，昏迷、高熱、病情重，病死率高。第54頁/共83頁臨床類型劃分表臨床表現(xiàn)輕型中型重型便次與性狀10次以下，有糞質(zhì)10~20次無糞質(zhì)米泔樣20次以上意識正常淡漠煩躁皮膚正?；驈椥月缘透稍?，缺乏彈性無彈性眼窩/指紋稍陷/不皺下陷/皺癟深陷/干癟肌痙攣無有嚴重痙攣脈搏正常細速微弱而速或無脈收縮期血壓(kPa)正常11.97~9.31成人<9.31;小兒<7.98尿量/24h略少<500ml<200ml或無尿脫水程度(相當成人2%~3%成人4%~8%成人>8%體重)兒童5%以下兒童5%~10%兒童>10%第55頁/共83頁實驗室檢查血液檢查糞便檢查：1、便Rt2、直接懸滴及制動試驗3、涂片染色4、培養(yǎng)5、免疫熒光和PCR也可檢測病原菌6、血清學檢查第56頁/共83頁并發(fā)癥急性腎功能衰竭低鉀綜合征及酸中毒急性肺水腫和急性心力衰竭妊娠期，易致流產(chǎn)或早產(chǎn)第57頁/共83頁診斷凡有吐瀉癥狀,便培養(yǎng)有霍亂弧菌者。流行區(qū)人群,凡有典型癥狀,便培養(yǎng)陰性,但血清抗體測定效價呈4倍增長,亦可確診為霍亂。在流行病學調(diào)查中,首次便培養(yǎng)陽性前后各5天內(nèi),有腹瀉癥狀者及有接觸史,可診斷輕型霍亂。

第58頁/共83頁疑似診斷符合以下兩項中一項者可為疑似霍亂：1)有典型癥狀,但病原學未確定者;2)霍亂流行期間有明顯接觸史,且有吐瀉癥狀,不能以其他原因解釋者。三次便培養(yǎng)陰性，且血清學檢查2次陰性，可否定診斷。第59頁/共83頁預(yù)后及時合理治療，病死率在1%以下。中、重型或治療不及時，病死率可高達20%。年幼及老年患者或伴有并發(fā)癥者預(yù)后差。第60頁/共83頁霍亂的治療霍亂治療原則：按腸道傳染病隔離至癥狀消失后6天，并隔日便培養(yǎng)1次，連續(xù)3次陰性可解除隔離。按嘔吐情況流質(zhì)或禁食。靜脈或口服補液并糾正電解質(zhì)。對癥治療，輔以抗生素或抑制腸道分泌藥物。第61頁/共83頁霍亂的治療—補液原則：早期、快速、足量，先鹽后糖，先快后慢，適時補堿，及時補鉀。靜脈補液口服補液第62頁/共83頁霍亂的治療—靜脈補液靜脈補液種類：541液輕度失水：3000~4000ml/d，最初1~2h宜快，5~10ml/min。中度失水：4000~8000ml/d，最初2h2000~3000ml。血壓脈搏正常后，5~10ml/min。重度失水：8000~12000ml/d，40~80ml/min，半小時后20~30ml/min，直至休克糾正。第63頁/共83頁霍亂的治療—兒童靜脈補液輕度失水：24h，100~150ml/kg。中度失水：24h，150~200ml/kg。重度失水：24h，200~250ml/kg。輸液速度：最初15min，4歲以上20~30ml/min，嬰幼兒10ml/min。第64頁/共83頁細菌性食物中毒

bacterialfoodpoisoning第65頁/共83頁細菌性食物中毒分類

胃腸型食物中毒神經(jīng)型食物中毒第66頁/共83頁胃腸型食物中毒第67頁/共83頁胃腸型食物中毒病原菌沙門菌屬(salmonella)副溶血性弧菌(vibrioparahaemolyticus)大腸桿菌(Escherichiacoli)金黃色葡萄球菌(staphylococcusaureus)臘樣芽孢桿菌(bacilluscereus)第68頁/共83頁流行特征發(fā)病突然，時間集中，潛伏期短。發(fā)病人進食過同一種受污染食物。病情輕重常與進食量有關(guān)。停止進食受污染食物，疫情便可控制。第69頁/共83頁臨床表現(xiàn)潛伏期短：臘樣芽孢桿菌1~2h病程短:一般1~3d臘樣芽孢桿菌:劇烈嘔吐金黃色葡萄球菌:劇烈嘔吐鼠傷寒沙門菌:腥臭味，易爆發(fā)流行。O157H7：血性腹瀉、HUS。第70頁/共83頁神經(jīng)型食物中毒

(肉毒中毒botulism)第71頁/共83頁何為肉毒中毒?是進食被肉毒桿菌外毒素污染的食物