成分輸血講稿

成分輸血講稿第1頁/共54頁2成分輸血成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢(shì)；是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一；成分血容量小，濃度和純度高，治療效果好使用相對(duì)安全，不良反應(yīng)少；減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生；便于保存，使用方便；血液綜合利用，節(jié)約資源。第2頁/共54頁3全血不全血液離開血循環(huán)要與抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”；保存液是針對(duì)紅細(xì)胞設(shè)計(jì)的，4℃只能保存紅細(xì)胞，對(duì)其他成分無保存作用；血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存；白細(xì)胞中的粒細(xì)胞是短命細(xì)胞，離體后8小時(shí)功能喪失，很難保存；凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存；第3頁/共54頁4全血的缺點(diǎn)大量輸全血可使循環(huán)超負(fù)荷；全血輸入越多，病人的代謝負(fù)擔(dān)越重；全血容易產(chǎn)生同種免疫，不良反應(yīng)多；全血中除紅細(xì)胞外,其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差；盲目輸注全血是資源浪費(fèi)。第4頁/共54頁5第5頁/共54頁6紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞；濃縮紅細(xì)胞；少白紅細(xì)胞；洗滌紅細(xì)胞；冰凍紅細(xì)胞；輻照紅細(xì)胞。第6頁/共54頁7血小板制品手工法制備的血小板；單采血小板；去白血小板；冰凍保存的血小板；少漿血小板；洗滌血小板；輻照血小板。第7頁/共54頁8血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)；滅活病毒混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無菌過濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍)；普通冰凍血漿。第8頁/共54頁9血漿制品冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纖維蛋白原濃縮劑；因子Ⅷ；凝血酶原復(fù)合物因子Ⅸ；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)濃縮劑第9頁/共54頁10添加劑紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用聯(lián)袋在密閉條下制備，不會(huì)在制備時(shí)發(fā)生污染；添加劑中有紅細(xì)胞的營養(yǎng)成分及紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定劑；有了添加劑，廷長(zhǎng)了紅細(xì)胞的壽命；紅細(xì)胞被添加劑稀釋了，輸注更流暢(輸注前要混勻)；該紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血；理論上輸2URBC可提升Hb10g／L。第10頁/共54頁11少白紅細(xì)胞用去白膜法制備能去除70﹪左右的白細(xì)胞；用過濾器制備法能去除99％以上的白細(xì)胞；主要用于:因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人；需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品。2U約可提升Hb10g／L。第11頁/共54頁12洗滌紅細(xì)胞將全血或紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3～6次，最后加少量生理鹽水制成；通過洗滌已去除98﹪以上的血漿蛋白和80﹪以上的白細(xì)胞；主要用于:輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人:如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等；肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人；自身免疫性溶血性貧血及PNH病人；理論上輸3U可提升Hb10g／L第12頁/共54頁13冰凍紅細(xì)胞用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存；使用前解凍并用生理鹽水洗脫甘油；去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液。主要用于:稀有血型病人輸血；自身血長(zhǎng)期保存。輸2或3個(gè)U該制品可提升Hb10g／L第13頁/共54頁14輻照紅細(xì)胞以25～30Gy劑量的γ射線輻照RBC制劑；此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對(duì)紅細(xì)胞基本上無損害。主要用于:免疫缺陷或免疫抑制患者輸血，防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的發(fā)生。輸血相關(guān)性移植物抗宿主病高?；颊咻斞惠?U可提升Hb10g／L(輻照不會(huì)損失紅細(xì)胞)。

第14頁/共54頁15血小板手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位(200ml全血制備)含血小板≥2.0×1010個(gè)；機(jī)器單采的血小板我國規(guī)定每單位(l個(gè)治療量)含血小板≥2.5×1011。機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞少，血小板來自單個(gè)供者，發(fā)生輸血反應(yīng)及GVHD機(jī)會(huì)??；手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細(xì)胞；手工法制備的血小板療效不低于單采血小板；第15頁/共54頁16血小板保存時(shí)間為5天，機(jī)采血小板需要事先預(yù)約并難以保證及時(shí)供應(yīng)，多數(shù)情況下可能只有手工采的血小板能及時(shí)提供；歐洲各國一直保留手工采的血小板；香港至今90%以上的血小板來自手工采，很少應(yīng)用機(jī)采血小板。血小板第16頁/共54頁17血小板輸注適應(yīng)證治療性輸注（血小板數(shù)減少并伴有出血）:血小板生成減少:各種原因所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能異常；血小板稀釋性減少：大量輸血病人。每㎡體表面積輸入1.0×1011個(gè)血小板可提升血小板數(shù)5～10×109／L。第17頁/共54頁18治療性血小板輸注

血小板減少或功能異常引起的活動(dòng)性出血均是血小板輸注的明確指征。對(duì)急性出血病人，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)不低于50×109/L。

免疫性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血，惡性血液病惡性腫瘤大劑量化療放療后骨髓抑制，造血干細(xì)胞移植時(shí)的無髓期第18頁/共54頁19血小板輸注的適應(yīng)證預(yù)防性輸注(血小板數(shù)低，無出血）1、血小板＜20×109/L，有發(fā)熱或感染者;2、血小板＜5×109/L，立即輸注（易發(fā)生顱內(nèi)出血);3、侵入性檢查或腹部手術(shù)者應(yīng)將血小板提升至50×109/L以上（骨髓穿刺例外）;4、關(guān)鍵部位的手術(shù)（如腦、內(nèi)眼及輸尿管吻合術(shù)等）及復(fù)合外傷患者應(yīng)將血小板提升至100×109/L以上。

對(duì)于病情穩(wěn)定、長(zhǎng)期慢性發(fā)生的血小板低下者，一般認(rèn)為不須預(yù)防性輸注血小板。第19頁/共54頁20應(yīng)綜合患者的血小板計(jì)數(shù)、個(gè)體差異和臨床表現(xiàn)來決定預(yù)防性血小板輸注若有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加因素如感染、脾臟大、DIC、化療、放療，預(yù)防性血小板輸注的血小板計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)定為20×109/L若患者病情較穩(wěn)定，預(yù)防性血小板輸注標(biāo)準(zhǔn)可定為10×109/L血小板計(jì)數(shù)低于5×109/L時(shí)，很容易發(fā)生顱內(nèi)出血，必須緊急預(yù)防性輸注血小板血小板減少患者需作外科手術(shù)或創(chuàng)傷性檢查時(shí)，可能需預(yù)防性血小板輸注，將血小板數(shù)提高到適當(dāng)水平：侵入性手術(shù)或外傷,血小板計(jì)數(shù)至少50×109/L;神經(jīng)外科手術(shù)或顱腦損傷，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)提升至100×109/L第20頁/共54頁21ITP患者血小板安全閾值口腔科檢查： ≥10×109/L拔牙/補(bǔ)牙： ≥50×109/L小手術(shù)： ≥50×109/L大手術(shù)： ≥80×109/L正常經(jīng)陰分娩 ≥50×109/L 剖腹產(chǎn)： ≥80×109/L對(duì)必須服用阿斯匹林、華法林等抗凝藥患者，應(yīng)使其血小板計(jì)數(shù)維持在50×109/L。第21頁/共54頁22為何要去除血液成分中白細(xì)胞輸入含有白細(xì)胞血液制品的危害：引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；引起急性呼吸窘迫綜合征(肺微血管栓塞和急性肺損傷)；引起血小板輸注無效；引起輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。灰疠斞嚓P(guān)性免疫抑制；傳播病毒；很多國家要求血液制品中白細(xì)胞污染率應(yīng)＜5×106

。第22頁/共54頁23肺微血管栓塞血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為20-80μm的微聚物。在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器（170μm）進(jìn)入病人體內(nèi)，廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此?。┑?3頁/共54頁24肺微血管栓塞癥狀在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。預(yù)防

1.采用微孔濾器（20～40μm）除去微聚物；

2.選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；

3.成分輸血：少白紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。第24頁/共54頁25輸血相關(guān)性急性肺損傷

(TRALI)

獻(xiàn)血者多次妊娠或輸血后會(huì)產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞抗體，如將含有此抗體的全血或血漿輸給患者，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。發(fā)病機(jī)制抗體（供者）＋抗原（受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞在肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。第25頁/共54頁26TRALI癥狀和體征輸血后1～6小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓↓兩肺細(xì)濕羅音（無心功能不全），X線示雙肺浸潤(rùn)。輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。

治療

停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理。預(yù)防妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者，去白輸血無預(yù)防作用。（采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）。第26頁/共54頁27

輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

TA－GVHD漏診率高，療效差，病死率〉90％。

1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān)：

TA－GVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān)：輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān)：一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TA－GVHD的危險(xiǎn)性比非親屬間輸血高11～21倍。第27頁/共54頁28TA-GVHD臨床表現(xiàn)癥狀極不典型，以發(fā)熱和皮疹多見，輸血后4～30天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。預(yù)防：輻照血液是預(yù)防本病唯一有效方法，去白輸血預(yù)防的效果欠佳。第28頁/共54頁29新鮮冰凍血漿(FFP)的特點(diǎn)新鮮全血于6～8小時(shí)內(nèi)離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊；FFP幾乎保存了血液中所有的凝血因子；多數(shù)血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)格。第29頁/共54頁30FFP適應(yīng)證單個(gè)凝血因子缺乏的補(bǔ)充(無相應(yīng)濃縮劑時(shí))；肝病病人獲得性凝血功能障礙(FFP最佳適應(yīng)證)；大量輸血伴發(fā)的凝血功能障礙；口服抗凝劑過量引起的出血；抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)缺乏的補(bǔ)充；血栓性血小板減少性紫癜的治療；血漿置換時(shí)的置換液；補(bǔ)充凝血因子FFP劑量一般為10ml／Kg。第30頁/共54頁31冷沉淀400m1全血分離出的血漿制成的冷沉淀為1個(gè)單位；該制品含有5種成分：豐富的因子Ⅷ；豐富的纖維蛋白原；血管性血友病因子；因子ⅩⅢ；纖維結(jié)合蛋白(纖維粘連蛋白)。第31頁/共54頁32冷沉淀適應(yīng)證兒童和成人(輕型)甲型血友?。谎a(bǔ)充纖維蛋白原(每單位冷沉淀含纖維蛋白原200～300mg)；治療血管性血友??；治療因子ⅩⅢ缺乏癥；補(bǔ)充纖維結(jié)合蛋白。冷沉淀的常用劑量為1～1.5單位／10Kg體重冷沉淀未經(jīng)病毒滅活，不可濫用。第32頁/共54頁33內(nèi)科慢性貧血病人輸血慢性貧血病人針對(duì)病因治療比輸血更重要；這類病人的貧血是緩慢發(fā)生的，多數(shù)病人已通過代償能夠耐受Hb的降低；Hb及HCT的高低不是決定是否需要輸血的最好指標(biāo)；輸血的最好指標(biāo)是臨床癥狀，無明顯癥狀者可暫緩輸血，治療原發(fā)病；慢性貧血不存在血容量不足的問題，有輸血指征者輸紅細(xì)胞即可，無須輸全血；即便有全血細(xì)胞減少也不必輸全血，因?yàn)槿谐t細(xì)胞外，其余成分濃度很低或已無功能，不具治療作用。第33頁/共54頁34內(nèi)科急性貧血病人輸血內(nèi)科急性貧血主要是消化道出血、出血性疾病的出血、大咯血、急性溶血、急性造血功能障礙；急性失血者要及時(shí)查明失血原因，有效止血并迅速輸液補(bǔ)足血容量，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)輸注紅細(xì)胞；急性溶血者要及時(shí)阻斷溶血誘因，必需輸血時(shí)選用去白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞；造血功能障礙者常合并白細(xì)胞和血小板減少，出血時(shí)及時(shí)輸注血小板，出現(xiàn)感染應(yīng)以抗生素為主，不輕易輸注白細(xì)胞。第34頁/共54頁35自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的輸血AIHA病人輸血的危險(xiǎn)性：自身抗體引起的溶血性輸血反應(yīng)：AIHA病人的自身抗體能與所有正常紅細(xì)胞起反應(yīng)，使輸入的紅細(xì)胞壽命縮短(溶血)；輸入紅細(xì)胞量不大不會(huì)引起有癥狀的反應(yīng)，但輸血僅暫時(shí)有效；輸入紅細(xì)胞量較大，導(dǎo)致輸血無效或溶血危象；同種抗體引起的溶血性輸血反應(yīng)：近期輸過血或有多次妊娠史者體內(nèi)存在同種異型抗體，輸入多量同種抗體相應(yīng)抗原的紅細(xì)胞可致遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)。第35頁/共54頁36AIHA病人的輸血輸血指征(有輸血指征最好輸洗滌紅細(xì)胞)AIHA病人應(yīng)盡量避免輸血；必需輸血時(shí)要在應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等有效治療的基礎(chǔ)上輸血：Hb低于40g／L并在安靜狀態(tài)下有明顯貧血癥狀者；Hb雖在40g／L以上，但因急性起病伴有心絞痛或心功能不全者；出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲純、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。第36頁/共54頁37AIHA病人輸血輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查ABO和Rh血型鑒定：多數(shù)病人ABO和Rh血型鑒定不困難，少數(shù)冷性自身抗體效價(jià)較高時(shí)紅細(xì)胞在室溫下自發(fā)凝集，個(gè)別病人的自身抗體可與能得到的所有供者紅細(xì)胞起強(qiáng)烈反應(yīng)。定型困難時(shí)可用溫鹽水洗滌紅細(xì)胞再定型或?qū)⑾礈旌蟮募t細(xì)胞放在45℃或56℃水浴中放散數(shù)分鐘再洗滌重新定型。第37頁/共54頁38AIHA病人的輸血輸血前實(shí)驗(yàn)室檢查病人的自身抗體特異性鑒定：應(yīng)用病人的紅細(xì)胞洗脫液與試劑細(xì)胞反應(yīng)以確定自身抗體特異性。病人的同種抗體特異性鑒定(有輸血史及妊娠史的病人)：應(yīng)用自身吸收法(病人自身紅細(xì)胞對(duì)病人血清作自身吸收，再用試劑細(xì)胞對(duì)吸收后的血清作檢查)能鑒別有無同種抗體存在。第38頁/共54頁39供者血的選擇選擇ABO血型相合(Rh同型)的供者血輸注；在交叉配血不完全相合時(shí)，應(yīng)選擇多份ABO血型相同的血液做配合性試驗(yàn)，采用病人血清與供者紅細(xì)胞反應(yīng)最弱的血液輸注；如果ABO血型一時(shí)難以確定，病情又十分危急，可輸注O型洗滌紅細(xì)胞。第39頁/共54頁40AIHA病人的輸血輸血注意事項(xiàng)最佳輸血量：隨病情而異，在腎上腺皮質(zhì)激素尚未發(fā)生療效之前只需輸入少量紅細(xì)胞就可使病情好轉(zhuǎn)(成人首次輸紅細(xì)胞100ml左右，必要時(shí)1日2次)；心衰患者輸血速度不應(yīng)迢過1ml·㎏／h。冷凝集綜合征病人是否要加溫血液有爭(zhēng)論，多數(shù)人認(rèn)為不必加溫，但要對(duì)病人保暖。第40頁/共54頁41急性白血病患者輸血貧血：紅細(xì)胞輸注Hb＜60g/L伴有明顯貧血癥狀者；Hb＞70g/L要進(jìn)行強(qiáng)烈化療，貧血癥狀雖不明顯（尤其是兒童和老人），亦可考慮輸注紅細(xì)胞。第41頁/共54頁42急性白血患者的輸血出血：血小板輸注預(yù)防性血小板輸注能顯著降低白血病患者出血的機(jī)率和程度；預(yù)防性血小板輸注的閾值尚有爭(zhēng)論，當(dāng)血小板小于20×109/L應(yīng)考慮給予預(yù)防性血小板輸注。第42頁/共54頁43誘導(dǎo)化療期間，伴有感染，發(fā)熱等并發(fā)癥時(shí)，預(yù)防性血小板輸注閾值可適當(dāng)放寬。鞏固化療期間，患者發(fā)生嚴(yán)重出血的機(jī)會(huì)少，病情穩(wěn)定，預(yù)防性血小板輸注指征應(yīng)從嚴(yán)掌握以減少血小板無效輸注和其它不良反應(yīng)的發(fā)生。白血病患者進(jìn)行任何侵入性操作（骨髓穿刺例外）應(yīng)將血小板提升到50×109/L以上；血小板在50×109/L以上時(shí)，可安全地進(jìn)行大多數(shù)外科手術(shù)（未合并凝血功能異常者）。白血病患者因血小板減少引起的嚴(yán)重出血均是治療性血小板輸注的適應(yīng)證。第43頁/共54頁44白血病患者血型抗原改變白血病可出現(xiàn)ABO血型抗原減弱或消失，容易錯(cuò)定血型稱之為血型抗原改變；人的血型抗原是由遺傳決定的，終生不變，白血病血型抗原改變是疾病所致，隨著治療的好轉(zhuǎn)或緩解，原有的血型可以恢復(fù)；在給白血病患者檢查血型時(shí)一定要做正反定型，若正反定型不一樣，應(yīng)迅速查明原因，采用多種方法鑒定血型。正確的血型一經(jīng)鑒定，即輸注同型血液，而不應(yīng)當(dāng)輸O型血液。第44頁/共54頁45特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)病人輸血血小板的輸注病人體內(nèi)存在抗血小板自身抗體，輸入的血小板很快破壞，不輕易輸血小板；疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、血小板低于20×109／L伴有嚴(yán)重活動(dòng)性出血、脾切除術(shù)前或術(shù)中有嚴(yán)重出血者均可考慮輸注血小板(輸注劑量要適當(dāng)加大)；大劑量IVIg：0.4g／kg，連用5天為1療程；危及生命的出血經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用IVIg和血小板輸注效果明顯；血漿置換(PE)療法：多用于其他治療無效患者或脾切除治療的術(shù)前準(zhǔn)備。第45頁/共54頁46外科急性失血病人輸血擴(kuò)容治療先用晶體液（生理鹽水、林格氏液、平衡鹽液、5％葡萄糖氯化鈉溶液）擴(kuò)容；早期有效擴(kuò)容是改善預(yù)后的關(guān)鍵；補(bǔ)充血容量和補(bǔ)充組織間液都很重要。膠體液擴(kuò)容右旋糖酐、羥乙基淀粉(706代血漿、賀斯)、明膠制劑(海脈素、菲克血隆等)；白蛋白；全血和血漿雖有擴(kuò)容作用，但非首選。第46頁/共54頁47外科急性失血病人的輸血輸血：在應(yīng)用晶體液或并用膠體液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上適當(dāng)輸血(主要是輸紅細(xì)胞)。失血量＜血容量的20﹪(800～1000ml)，用晶體液擴(kuò)容后，HCT＞0.30，不必輸血；失血量＞血容量的20﹪～30﹪(1000～1500ml)需要輸血，部分病人可能需要大量輸血急性失血病人血容量補(bǔ)足后，輸血的主要目的是提高血液的攜氧能力；輸注紅細(xì)胞制品為提高血液的攜氧能力的最佳選擇；添加劑紅細(xì)胞(懸浮紅細(xì)胞)為首選。第47頁/共54頁48產(chǎn)后出血Hb在正常范圍的孕產(chǎn)婦可以耐受500ml失血