新生兒疾病優(yōu)秀公開課

新生兒疾病NeonatalDiseases關(guān)于新生兒期新生兒（neonate,newborn）是指出生到生后28天內(nèi)的嬰兒。

新生兒學(xué)（neonatology）圍生醫(yī)學(xué)（perinatology）第一節(jié)新生兒分類按胎齡按出生體重按體重和胎齡的關(guān)系按生后周齡按出生體重分類

NormalBirthWeightInfant出生體重＜2500g?

極低出生體重兒出生體重＜1500g

HighBirthWeightInfant(GiantInfant)出生體重2500g≤4000g＜出生體重≥4000g

LowBirthWeightInfant（LBW）按體重和胎齡的關(guān)系分類

SmallforGestationalAgeInfant(SGA)

AppropriateforGestationalAgeInfant（AGA）出生體重?足月小樣兒體重?正常新生兒

LargeforGestationalAgeInfant(LGA)出生體重第10百分位＜第10百分位≤第90百分位第90百分位≥≤按生后周齡分類

晚期新生兒出生后1周內(nèi)出生后2~4周早期新生兒早產(chǎn)兒與足月兒特點(diǎn)的鑒別

外觀特點(diǎn)新生兒的生理特點(diǎn)

散熱易：體表面積大，皮下脂肪少產(chǎn)熱難：產(chǎn)熱依靠棕色脂肪

體溫調(diào)節(jié)機(jī)能

寒冷/疾?。后w溫不升——硬腫癥；過熱：易發(fā)熱——脫水熱?

棕色脂肪早產(chǎn)兒缺乏保暖是重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)

大腦皮層發(fā)育不成熟

脊髓相對較長體溫調(diào)節(jié)中樞功能不完善神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善皮層興奮性低，對皮層下中樞抑制弱神經(jīng)反射

腦溝腦回淺皮層興奮性低新生兒的生理特點(diǎn)胎兒循環(huán)的特點(diǎn)營養(yǎng)和氣體交換特殊循環(huán)途徑供應(yīng)組織的是混合血循環(huán)系統(tǒng)

血液的氣體和物質(zhì)交換在胎盤中進(jìn)行特殊的循環(huán)途徑：大、小循環(huán)通過卵圓孔與動脈導(dǎo)管兩條短路直接相通供應(yīng)組織的是氧化與還原的混合血供應(yīng)腦、心、肝、上肢的血氧含量遠(yuǎn)較下半身為高新生兒的生理特點(diǎn)胎兒血液循環(huán)三個主要特點(diǎn)

臍帶結(jié)扎→臍循環(huán)中斷臍V—肝園韌帶，臍A—膀胱臍韌帶

特殊短路（循環(huán)短路）的關(guān)閉

卵圓孔的關(guān)閉動脈導(dǎo)管關(guān)閉氧合血與還原血被分隔在動脈與靜脈中出生后血液循環(huán)的改變特殊通路的組織學(xué)關(guān)閉生后2-3月生后5-6月生后6-8周早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征

呼吸系統(tǒng)?

Hyaline-membraneDisease,HMD

肺透明膜病NeonatalRespiratoryDistressSyndrome,NRDS

呼吸頻率達(dá)40-50次/分

呼吸形式以腹式呼吸為主

早產(chǎn)兒呼吸節(jié)律不齊或暫停

新生兒呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)消化系統(tǒng)

口腔

胃新生兒的生理特點(diǎn)腸道肝臟胃容量小(30-90ml)

易溢乳：一松一緊

對淀粉脂肪消化力差鵝口瘡上皮珠（馬牙）硬腭小結(jié)肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)肝酶活性較低屏障及解毒能力差生后10-12小時排出3-4天排完呈墨綠色稠糊狀胎糞泌尿系統(tǒng)

腎小球?yàn)V過率低腎小管功能較弱濃縮和稀釋功能相對不足酸堿平衡功能有限

排尿腎功能的特點(diǎn)新生兒的生理特點(diǎn)免疫系統(tǒng)屏障功能薄弱特異性免疫功能差缺乏IgM和sIgA

新生兒的生理特點(diǎn)新生兒幾種特殊的生理狀態(tài)

生理性體重下降生理性黃疸上皮珠（馬牙）乳腺腫大假月經(jīng)注意觀察

精神、反應(yīng)、哭聲、面色、手足溫度吃奶情況、大小便、睡眠體溫、呼吸、心率、囪門、肌張力體重、反射、腹部第三節(jié)新生兒黃疸

NeonatalJaundiceWhatisjaundice?Isneonataljaundiceadisease?

自身情況母親情況

延遲消退的原因

治療

一般不需治療需治療時，可采用藥物及光療病理性黃疸黃疸出現(xiàn)過早（24小時內(nèi)）黃疸程度重且呈進(jìn)行性加重，血清膽紅素＞205.2mol/L（12mg/dl），未成熟兒＞256.5mol/L（15mg/dl）生理性黃疸持續(xù)過久（足月＞2周，早產(chǎn)兒＞4周）或黃疸退而復(fù)現(xiàn)黃疸伴有臨床癥狀血清結(jié)合膽紅素＞26mol/L（1.5mg/dl）生理性黃疸與病理性黃疸的鑒別

病理性黃疸的分類及原因

感染性非感染性新生兒敗血癥新生兒肝炎膽道閉鎖新生兒溶血癥母乳性黃疸遺傳性疾病藥物性黃疸母乳性黃疸

多于生后4-7天出現(xiàn)2-4周達(dá)高峰以未結(jié)合膽紅素升高為主全身狀況良好：胃納好，體重增長停止哺乳24-72小時后即下降

特點(diǎn)

血清膽紅素高于273.6mol/L（16mg/dl）應(yīng)停母乳喂養(yǎng)血清膽紅素高于300mol/L（17.5mg/dl）可考慮光療

原因

母乳含有3-20孕二醇和脂蛋白脂肪酶→抑制膽紅素與葡萄糖醛酸的結(jié)合母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶活性高→膽紅素的重吸收增加

處理

疾?。?）NeonatalHepatitis

病因臨床特點(diǎn)

起病緩慢或隱匿，黃疸輕重不一癥狀、體征血清膽紅素升高(雙向)以結(jié)合膽紅素↑為主早期SGPT↑，甲胎蛋白(+)達(dá)5-6個月血清學(xué)及病毒分離

治療一般處理中藥腎上腺皮質(zhì)激素積極治療原發(fā)病，預(yù)防和控制感染乙肝表面抗原(+)孕婦所產(chǎn)新生兒注射高效價免疫球蛋白表面抗原(-)孕婦的新生兒注射免疫三針疾病（2）

BiliaryAtresia

病因生理性黃疸不退且進(jìn)行性加重，皮膚陰黃伴瘙癢大便由淺黃變灰白，尿色深黃肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)硬預(yù)后差，一年左右死亡

先天性膽道發(fā)育畸形？肝內(nèi)膽管炎繼發(fā)感染

臨床特點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)室檢查血清膽紅素↑，以結(jié)合膽紅素升高為主肝功能早期正常，晚期SGPT↑AKP持續(xù)↑，無波動，AFP陰性?

膽汁粘稠綜合征

InspissatedBileSyndrome?

新生兒肝炎

鑒別診斷

新生兒肝炎與先天性膽道閉鎖的鑒別

疾病(3)

HemolyticDiseaseoftheNewborn

定義病因

ABO血型系統(tǒng)

Rh系統(tǒng)偶見MN系統(tǒng)母子血型不合

發(fā)病機(jī)理胎盤母：O型或Rh(－)子：A型或B型、Rh(+)抗A抗Rh(+)抗B溶血

臨床特點(diǎn)黃疸貧血,水腫，肝脾腫大。Hb↓,網(wǎng)織RBC↑母:血型O或Rh（-）,子:AB或Rh（+）母血液中有特異性血型免疫抗體生后24-48小時內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性加重未結(jié)合型糞膽原(+)，尿膽紅素(-)嚴(yán)重時伴發(fā)核黃疸新生兒溶血癥的臨床分型

Rh溶血與ABO溶血的比較

膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopathy)

發(fā)病因素臨床分四期未結(jié)合膽紅素及血漿白蛋白的濃度新生兒的成熟度

早期（警告期EarlyorWarningStage）

痙攣期（ConvulsionStage）

恢復(fù)期（ConvalescentStage）

后遺癥期（StageofSequelae）核黃疸四聯(lián)癥

診斷黃疸出現(xiàn)時間：24-48小時出現(xiàn)且顯著臨床特征：貧血、水腫、肝脾腫大外周血：Hb↓、網(wǎng)織RBC↑、有核RBC↑母子血型不合：ABO或Rh母子特異性Ab效價高

治療治療原則防治原則藥療、光療為主，必要時換血輸血防治貧血糾正心衰降低膽紅素防止核黃疸

藥物治療

酶誘導(dǎo)劑葡萄糖或葡萄糖醛酸血漿或白蛋白中藥原理指征時間方法注意事項(xiàng)

光照療法

BronzeBabySyndrome

換血療法

原理指征過去分娩史中有重度黃疸或水腫胎兒新生兒臍血Hb80-120g/L，血清膽紅素>342mol/L有臨床癥狀，血清膽紅素濃度每小時增加8.55mol/L未成熟兒或有窒息、缺氧、酸中毒、低蛋白血癥者，宜適當(dāng)放寬換血指征提示有核黃疸癥狀者

血源應(yīng)采用3日內(nèi)的新鮮血Rh不合者：Rh（-）+ABO同型

ABO不合者：O型RBC+AB型血漿配合的全血

換血量第四節(jié)新生兒敗血癥NeonatalSepticemia一、病因

非特異性特異性

產(chǎn)前感染（宮內(nèi)感染）產(chǎn)時感染（產(chǎn)道）產(chǎn)后感染：最多見

防御機(jī)能差

圍生期感染機(jī)會多IgM很少

SIgA含量低

其他

病原菌

生后3天內(nèi)（產(chǎn)前、產(chǎn)時感染）

途徑

國內(nèi)常見

出生3日后（產(chǎn)后感染）

國外常見大腸桿菌金葡菌、腸球菌大腸桿菌、金葡菌B組溶血性鏈球菌大腸桿菌二、臨床表現(xiàn)發(fā)病時間全身癥狀

典型中毒癥狀不典型表現(xiàn)

原發(fā)病的表現(xiàn)不吃、不哭、不動、體溫不升“四不”

其他系統(tǒng)感染的中毒癥狀

病程分期

早期癥狀呈抑制狀態(tài)

發(fā)展期癥狀中毒癥狀、反應(yīng)低下、“四不”

惡化期癥狀呼吸急促或暫停，晚期易并發(fā)DIC三、并發(fā)癥

化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)診斷

肺炎

臨床表現(xiàn)不典型診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)腰穿CSF檢查頭顱B超和CT臨床癥狀&X線表現(xiàn)四、診斷

孕產(chǎn)史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血培養(yǎng)外周血象

其他培養(yǎng)和涂片檢查

IgM測定

C反應(yīng)蛋白、ESR↑檢測血漿、濃縮尿、腦脊液中的致病原

腦脊液檢查五、治療原則

采取綜合措施及時、正確地應(yīng)用抗菌藥物重視糾正病理生理狀態(tài)注意防止并發(fā)癥治療（1）

抗生素

發(fā)病日期原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)出生3日后皮膚、臍部熱性病容

WBC↑N↑出生48h內(nèi)生殖、消化、蒼白或發(fā)花泌尿道WBC↑不顯青霉素、新生青II、紅霉素、先鋒霉素

藥物選擇球菌感染桿菌感染慶大、卡那霉素、氨芐青霉素治療（1）

抗生素

在未明確病原之前，應(yīng)聯(lián)合用藥結(jié)合血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時調(diào)整用藥

給藥途徑

療程：一般7-14天治療（2）對癥及支持治療保證充足營養(yǎng)和液量輸新鮮血或血漿糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂其他治療（3）清除局部病灶第五節(jié)新生兒硬腫癥NeonatalScleredema一、病因與發(fā)病機(jī)理

寒冷新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差攝入量不足感染機(jī)理（1）

去甲腎上腺素末梢血管收縮肺血管收縮酸中毒增加肺動脈壓升高無氧代謝左、右短路分流↑低氧血癥寒冷刺激機(jī)理（2）

體溫調(diào)節(jié)中樞功能不全體表面積相對較大，易于散熱新生兒脂肪組織及代謝特點(diǎn)新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差

全身皮下脂肪少皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高早產(chǎn)兒含棕色脂肪少機(jī)理（3）毛細(xì)血管壁滲透性↑感染攝入不足微循環(huán)障礙、DIC熱量脂肪凝固發(fā)硬神經(jīng)反射調(diào)節(jié)棕色脂肪產(chǎn)熱體溫不升寒冷組織缺氧水腫低體溫對人體的影響（待研究）周圍循環(huán)阻力↓，血液瘀滯、組織缺氧，中心血循環(huán)量減少，心率減慢、尿量減少呼吸減慢或暫停，易發(fā)生呼吸性酸中毒糖代謝不完善RBC壓積和血液粘稠度增高，血小板及肝素樣物質(zhì)減少，引起凝血障礙，誘發(fā)DIC二、臨床表現(xiàn)

多發(fā)生在生后7-10天，寒冷季節(jié)、保暖不佳的情況下全身癥狀：“四不”

皮膚癥狀特點(diǎn)部位順序范圍程度分度紅、腫、硬、冷臨床表現(xiàn)（2）

常并發(fā)肺炎和敗血癥重癥患兒DIC的臨床判斷硬腫面積>50%全身情況極差T<30℃，P<100次/分體重<2500g三、診斷發(fā)病季節(jié)、年齡、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查

DIC篩選試驗(yàn)纖溶試驗(yàn)血液檢查四、治療

復(fù)溫和保暖

營養(yǎng)：熱卡、液量、其它藥物治療

維生素E

腎上腺皮質(zhì)激素抗生素防治DIC，重癥早期應(yīng)用肝素中藥活血化瘀逐漸復(fù)溫五、預(yù)防做好圍產(chǎn)期保健，避免早產(chǎn)、低出生體重及產(chǎn)傷、妊娠并發(fā)癥冬季保暖，保證足夠熱量積極防治感染、顱內(nèi)出血、畸形、窒息、產(chǎn)傷等

第六節(jié)新生兒顱內(nèi)出血IntracranialHemorrhageoftheNewborn

一、病因腦室周圍及腦室內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)出血硬腦膜下出血小腦天幕附近腦血管壁通透性↑肝臟合成凝血因子障礙胎頭受擠壓缺氧產(chǎn)傷其它：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血早產(chǎn)兒足月兒機(jī)理部位二、臨床表現(xiàn)及分期臨床表現(xiàn)與出血原因、部位及出血量關(guān)系密切臨床分期

早期興奮期痙攣期抑制期

三．診斷詳細(xì)詢問病史觀察病情頭顱CT、MRI及B超檢查腦脊液檢查硬膜下穿刺四、治療護(hù)理供氧保持安靜、集中護(hù)理、抬高頭肩部、防誤吸

維持正常血壓

糾正代謝紊亂控制驚厥及腦水腫止血藥物的應(yīng)用

硬腦膜下穿刺

腦積水的治療六、預(yù)防提高產(chǎn)科技術(shù)，減少難產(chǎn)發(fā)生，避免產(chǎn)傷和窒息定期產(chǎn)前檢查，避免宮內(nèi)缺氧及分娩時窒息顱內(nèi)出血可能的新生兒特別護(hù)理，保持安靜，觀察病情，肌注VitK1新生兒避免大量或快速注射高滲滴液小結(jié)

新生兒：出生四周以內(nèi)的小兒成熟新生兒即足月兒的標(biāo)準(zhǔn)：

胎齡≥37周，無論體重多少，包括足月小樣兒未成熟兒即早產(chǎn)兒的標(biāo)準(zhǔn)：

胎齡＜37周，無論體重如何

新生兒在神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿系統(tǒng)及免疫機(jī)能等方面具有許多解剖生理特點(diǎn)未成熟兒的體溫調(diào)節(jié)、呼吸、消化和肝臟機(jī)能薄弱對新生兒，特別是未成熟兒應(yīng)注意消毒隔離，保暖和喂養(yǎng)及皮膚等方面的護(hù)理新生兒的幾種特殊生理現(xiàn)象，即生理性體重下降、脫水熱、乳腺腫大和女嬰陰道出血。

四種常見的新生兒疾病，即新生兒黃疸、新生兒敗血癥、新生兒硬腫癥和新生兒顱內(nèi)出血新生兒黃疸分生理性和病理性兩種，生理性黃疸占絕大多數(shù)生理性黃疸的臨床特點(diǎn)是出生2-