心力衰竭的病理生理學(xué)機(jī)制及治療進(jìn)展

1本章要求掌握心功能不全的概念、機(jī)體的代償。熟悉心功能不全的分類、發(fā)生機(jī)制，臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。了解心功能不全的原因和誘因。第1頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四概述第2頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四3心臟的重要性“泵”的作用:~0.5%ofthebodyweightCO=5L/min=7200L/dayCoronaryFlow:225ml/min=4%-5%COMechanicalpower:~1-5wattsO2Consumption:10-20foldsoftheotherorgans第3頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四4心臟的重要性“泵”的作用,若一個(gè)人活80歲，在他一生中:心臟將跳動(dòng)30億次之多！輸送的血液將達(dá)3億多升，足以裝滿1600架四引擎波音747客機(jī)的全部油箱！所作的功，相當(dāng)于將3萬公斤重的物體向上舉到喜馬拉雅山頂峰所作的功！第4頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四5BeatoftheHeartinPredictingLongevityinmaleadultsrestingheartrateevery20bpm/min>80,riskofmortality50%.postexerciseraterecoveryAdelayedrecoveryrate(>2min)appearstobeassociatedwithelevatedmortalityrisk.heartratevariabilitysleepheartratedecreaseFeb2,2010JamesPendleton@Suite101第5頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四6心血管病已經(jīng)成為世界性的負(fù)擔(dān)UpdatedSeptember2009/WHOdatabase.2004年,全球29%死亡是由CVD引起，約17100000人。7200000死于冠心病，570000死于中風(fēng)到2030年，將有23600000死于CVD世界性的#1死亡原因首當(dāng)其沖的致殘因素為此花費(fèi)大量金錢第6頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四7不同國家心衰的流行狀況19,0002.4日本18,0005.2北美19,0005.6前蘇聯(lián)13,0001.3東歐14,0005.3西歐率(每百萬人口)絕對(duì)數(shù)量(百萬病人)9,00011.7中國中國南方5,000中國北方14,000中國農(nóng)村8,000中國城市11,000第7頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四8HeartFailureHospitalizationshaveTripledin25YearsinagedgroupDATAfromtheCentersforDiseaseControlandPreventionUSA第8頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四9我國心血管疾病的狀況疾病合計(jì)萬人城市農(nóng)村類別小計(jì)萬人大%中%小%小計(jì)萬人一%二%三%四%心血管5915.4910.4544369.655.585.742.77其中：心臟病293120874.433.262.498441.661.051.110.75高血壓8892611513.210.696.127776.523.443.411.57腦血管病14248251.411.241.415991.010.850.960.212008年調(diào)查地區(qū)居民心血管病患病率和估計(jì)總?cè)藬?shù)第9頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四1015年來中國心血管病發(fā)病率翻番第10頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四2008中國心血管病及腫瘤死亡率以及占總死亡率的百分比第11頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四12講授內(nèi)容心力衰竭概念病因、誘因和分類發(fā)病機(jī)制機(jī)體的代償功能器官功能機(jī)能代謝變化防治原則第12頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四13心力衰竭的概念心力衰竭(Heartfailure)或泵衰竭(pumpfailure)：在各種致病因素作用下，心臟收縮和／或舒張功能障礙，心輸出量絕對(duì)地或相對(duì)地不能滿足機(jī)體組織代謝需要的病理過程。第13頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四14DEFINITIONOFHeartfailure心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降不能滿足機(jī)體代謝需要第14頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四15HeartFailure:Defectivecardiacfillingand/orimpairedcontractionandemptying,resultingintheheart'sinabilitytopumpasufficientamountofbloodtomeettheneedsofthebodytissues.包括：1.心肌衰竭(myocardialfailure)：指原發(fā)性心肌肌原纖維舒縮功能障礙，如心肌炎、心肌梗死、心肌病/克山病等2．繼發(fā)性心肌舒縮性減弱：心臟瓣膜病→心肌肥大→舒縮障礙，晚期也往往伴有心肌損害。DEFINITIONOFHeartfailure第15頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四16其他概念：1．充血性心力衰竭(congestiveheartfailure)：心力衰竭呈慢性經(jīng)過時(shí)，由于鈉、水潴留和血容量增加，患者出現(xiàn)心腔擴(kuò)大，靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)。心輸出量↓—→靜脈回流受阻—→淤血→組織間液↑↓↓↓腎血流↓→+RAAS→鈉水潴留→血量↑水腫第16頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四17其他概念：2．心功能不全(cardiacinsufficiency)：是指從心臟泵血功能下降但尚未出現(xiàn)癥狀和體征的代償階段，直至出現(xiàn)癥狀、體征的失代償階段的整個(gè)過程。與心力衰竭無本質(zhì)區(qū)別，只是程度的不同，臨床上二者通用。心力衰竭一般指心功不全晚期，有明顯的臨床癥狀和體證，而心功不全包括從代償導(dǎo)失代償?shù)娜^程。第17頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四18講授內(nèi)容心力衰竭概念病因、誘因和分類發(fā)病機(jī)制機(jī)體的代償功能器官功能機(jī)能代謝變化防治原則第18頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四19一.心力衰竭的病因(underlyingcauses)3個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)心肌舒縮功能障礙心臟負(fù)荷過重或機(jī)械性異常心臟電傳導(dǎo)障礙第一節(jié)心力衰竭的病因和分類

第19頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四20心肌舒縮功能障礙心肌損害

心肌炎心肌病克山病心肌中毒心肌梗死心肌纖維化

代謝異常

VitB1缺乏缺血缺氧

第20頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四21心臟負(fù)荷過重或機(jī)械性異常容量負(fù)荷過度左心室：二尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心室：室間隔缺損、三尖瓣或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張末期容積↑壓力負(fù)荷過度左心室：高血壓、主A及其瓣膜狹窄右心室：肺A高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄射血阻力↑第21頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四22中國第一胖CQTV-新聞《重慶發(fā)現(xiàn)》生命不能承受之“重”（上）[6月25日]

CQTV-新聞《重慶發(fā)現(xiàn)》生命不能承受之“重”（下）[6月25日]CCTV-10《健康之路》中國第一胖驚魂記（專題）[6月25日]心衰呼衰病危入院第22頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四23凡能加重心臟負(fù)荷，增加心肌耗氧，妨礙心室充盈和心肌的供血供氧、能量代謝及離子的轉(zhuǎn)運(yùn)的各種因素都可能誘發(fā)和加重心衰。常見的誘因有：感染心律失常妊娠和分娩水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂其他：如醫(yī)源性等二.心力衰竭的誘因

Precipitatingfactors第23頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四24(一)感染發(fā)熱時(shí)，代謝增加，加重心臟負(fù)荷；心率加快，既加劇心肌耗氧，又通過縮短舒張期降低冠脈血液灌流量而減少心肌供血供氧；微生物及代謝產(chǎn)物直接損傷心肌細(xì)胞；若發(fā)生肺部感染，則進(jìn)一步減少心肌供氧。二.心力衰竭的誘因

Precipitatingfactors第24頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四25(二)心律失常房室協(xié)調(diào)性紊亂，導(dǎo)致心室充盈不足，射血功能障礙；舒張期縮短，冠脈血流不足，心肌缺血缺氧；心率加快，耗氧量增加，加劇缺氧。二.心力衰竭的誘因

Precipitatingfactors第25頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四26(三)妊娠和分娩：對(duì)于心力儲(chǔ)備功能降低的婦女要尤其注意血容量增加分娩時(shí)的疼痛-交感興奮外周小血管收縮-后負(fù)荷增加二.心力衰竭的誘因

Precipitatingfactors第26頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四27(四)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：酸中毒①H+與肌鈣蛋白結(jié)合②抑制肌漿網(wǎng)釋放Ca2+高鉀血癥興奮性？傳導(dǎo)性？自律性？收縮性？二.心力衰竭的誘因

Precipitatingfactors第27頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四28(五)其他：氣候劇變、過度勞累、情緒激動(dòng)、輸液輸血過多過快、貧血、洋地黃中毒等均可誘發(fā)心力衰竭對(duì)心衰病人，這些都不是小問題二.心力衰竭的誘因

Predisposingfactors第28頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四29心衰患者輸液要非常謹(jǐn)慎?！拜斠核馈币呀?jīng)成為中國比較普遍的問題很多人，不該死的“輸液死”了2010年12月06日06:19新華網(wǎng)江蘇頻道南京12月5日電5日上午，江蘇省張家港市第一人民醫(yī)院門口發(fā)生一起因醫(yī)患糾紛引發(fā)的千余名群眾集聚事件。輸液問題第29頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四30引起心衰加重而住院的常見誘因

0510152025未知心房纖顫心肌梗塞心絞痛腎衰呼吸道感染非竇性心律失常醫(yī)源性未尊醫(yī)囑高血壓%JohnBanas.AldosteroneinCardiovascularDysfunction.lecture2003第30頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四31引起心衰加重而住院的常見誘因慢性充血性心力衰竭急性發(fā)作370例住院誘因分析實(shí)用心腦肺血管病雜志2009/06第31頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四32三.心力衰竭的分類1.按部位血流動(dòng)力學(xué)特征左心衰竭左心室排血減少，肺循環(huán)淤血右心衰竭右心室排血減少，體循環(huán)淤血全心衰竭心排血量減少，以體循環(huán)淤血為主第32頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四33三.心力衰竭的分類2.按發(fā)生速度血流動(dòng)力學(xué)特征急性心衰：左心室排血減少，肺循環(huán)淤血BP↓↓慢性心衰：發(fā)病緩慢、代償充分、BP正常第33頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四34三.心力衰竭的分類3.按心輸出量血流動(dòng)力學(xué)特征高輸出量型心衰心輸出量絕對(duì)值高于正常，如甲亢、嚴(yán)重貧血、VitB1缺乏、動(dòng)-靜脈瘺等低輸出量型心衰心輸出量絕對(duì)值低于正常，見于臨床絕大多數(shù)的心衰第34頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四35三.心力衰竭的分類低排出量型心衰高排出量型心衰前高排出量型心衰正常心輸出量正常人第35頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四36講授內(nèi)容心力衰竭概念病因、誘因和分類發(fā)病機(jī)制機(jī)體的代償功能器官功能機(jī)能代謝變化防治原則第36頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四37第二節(jié)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制復(fù)習(xí)內(nèi)容:

心肌舒縮的細(xì)胞和分子生物學(xué)基礎(chǔ)

1．心肌細(xì)胞的組成肌原纖維：由基本功能單位肌節(jié)組成表面：肌膜、橫管系統(tǒng)膜系統(tǒng)：核：代謝和遺傳控制中心里面：肌漿網(wǎng)sarcoplasmicreticulum,SR

線粒體：能量供應(yīng)站心肌細(xì)胞第37頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四38ElectronmicrographsofmyocardiumfrommiceTMCMTMCM+ATII1month第38頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四392．肌節(jié)的結(jié)構(gòu)：收縮蛋白和調(diào)節(jié)蛋白組成StructureofSarcomereZ-LineActin肌動(dòng)蛋白Myosin肌球蛋白ConnectiveProteinsCrossBridges第39頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四40Compositionofmyosinfilament&actinfilamentTropomyosin向(原)肌球蛋白Troponin肌鈣蛋白+++++++++-------------actinfilamentmyosinfilament第40頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四413.工作原理：第41頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四42動(dòng)畫演示興奮-收縮偶聯(lián)movieproducer:Dr.WinneyG第42頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四43第43頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四44心泵功能的決定因素

第44頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四

每搏量前負(fù)荷收縮性+舒張性心輸出量心率-房室協(xié)同收縮

-心室完整性

-瓣膜功能后負(fù)荷心泵功能的決定因素第45頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四46一.心肌收縮功能障礙二.心肌舒張功能異常三.心臟各部舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制第46頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四47一.心肌收縮功能障礙收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失能量的生成-儲(chǔ)存-利用障礙興奮-收縮偶聯(lián)障礙心肌肥大的不平衡生長第47頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四48(一)收縮相關(guān)蛋白質(zhì)喪失缺血、缺氧感染、中毒心肌細(xì)胞壞死收縮蛋白分解破壞氧化應(yīng)激鈣超載ATP心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞因子第48頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四49Myocardialcontractility:

指心肌接受有效刺激后產(chǎn)生張力和縮短的能力，是決定心輸出量最重要的因素：CO=收縮性×前負(fù)荷×后負(fù)荷×心率決定和影響心肌喪失后泵功能的主要因素是：①心肌的喪失量；②未受損心肌的代償。如MI<20%可代償，20%-40%心源性休克。收縮蛋白喪失=收縮性喪失第49頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四50正常死亡–壞死損傷適應(yīng)細(xì)胞器細(xì)胞組織器官EMLMGross數(shù)分鐘-數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)–數(shù)天第50頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四511.細(xì)胞壞死(necrosis)常見于嚴(yán)重心肌梗塞、心肌炎和心肌病。心肌大面積壞死、纖維化、水腫等收縮蛋白大量喪失心肌收縮性下降缺血、缺氧、感染、中毒等第51頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四52心肌梗塞的凝固性壞死切片–12~18小時(shí)嗜伊紅染色，肌纖維無核白細(xì)胞浸潤大體–4~5天白梗塞充血性邊界正常心肌細(xì)胞Coagulationnecrosis第52頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四532.細(xì)胞凋亡(apoptosis)心肌細(xì)胞凋亡收縮蛋白大量喪失心肌收縮性下降缺血、缺氧、感染、中毒等各種損傷因素氧化應(yīng)激鈣失穩(wěn)態(tài)細(xì)胞因子線粒體功能異常第53頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四54能量生成能量儲(chǔ)存能量利用脂肪酸乳酸丙酮酸葡萄糖氨基酸乙酰草酰琥珀CoA

乙酸酸CPATPADPPiActinActin+MyosinCa2+fCa2+bCO2O2HH2O做功Ca2+去極化心肌能量代謝示意圖(二)心肌能量代謝障礙

第54頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四55(二)心肌能量代謝障礙

Theoxygenconsumption(mlO2/minper100g)fortheheart

OrganO2Consumption(mlO2/min/100g)Arrestedheart2Restingheartrate8Heavyexerciseheart70Brain3Kidney5Skin0.2Restingmuscle1Contractingmuscle50第55頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四561.能量產(chǎn)生障礙：2.能量利用障礙：V1V3shift甲亢ATP酶活性↓→化學(xué)能-機(jī)械能↓

ATP↓↓心力衰竭V1ATP酶活性↑↑→ATP分解↑↑缺血性心臟病(冠心病)、嚴(yán)重貧血、維生素缺乏等。(二)心肌能量代謝障礙

第56頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四57肌球蛋白ATPase活性降低化學(xué)能機(jī)械能肌球蛋白ATP酶組成

活性最高較低最低肌球蛋白同工酶比較V1V2V3代償狀態(tài)時(shí)，V1增多；失代償時(shí)，V3增多。第57頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四583.能量儲(chǔ)存障礙Withcardiacremodeling:

MM-CKMB-&BB-CKCreatinekinase(phosphokinase)IsoenzymeSkeletalmuscle:

CK-MM98%+CK-MB1%Myocardium:

CK-MMat70%+CK-MBat25–30%smoothmuscle:CK-BB第58頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四59Ca2+內(nèi)流肌漿網(wǎng)攝取、釋放Ca2+競爭性抑制Ca2+與肌鈣蛋白結(jié)合興奮-收縮偶聯(lián)障礙(三)心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙第59頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四60(三)心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙PMCASERCA

Ryanodinereceptor肌質(zhì)網(wǎng)IP3receptor123phospholamban第60頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四611.肌漿網(wǎng)Ca2+攝取、儲(chǔ)存和釋放障礙(1)攝取能力↓Ca2+泵活性、含量↓+受磷蛋白(phospholamban)活性↓(2)儲(chǔ)存↓SR攝取↓+線粒體攝取↑+Ca2+外排↑(3)釋放受抑制：儲(chǔ)存↓酸中毒Ryanodine受體(RyR)表達(dá)及合成↓第61頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四622.胞外Ca2+內(nèi)流受阻◆心衰時(shí)Ca2+內(nèi)流受阻原因

◆內(nèi)源性兒茶酚氨減少，肥大的心肌細(xì)胞膜β-受體密度相對(duì)減少，Ca2+通道受阻

◆酸中毒：

降低跨膜電位降低受體對(duì)兒茶酚氨敏感性胞外K+競爭性抑制Ca2+內(nèi)流第62頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四63肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合能力下降：心肌缺血時(shí)，H+增多H+與肌鈣蛋白親和力較Ca2+大肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2+親和力增大3.肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙第63頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四64(四)病理性心肌肥大向衰竭的轉(zhuǎn)化心肌重量的增加與心功能增強(qiáng)不成比例心肌生長速度與交感神經(jīng):心肌的增長超過交感神經(jīng)軸突的增長，心肌內(nèi)NE含量肥大心肌細(xì)胞與線粒體:單位體積心肌線粒體數(shù)目，功能障礙肥大心肌與毛細(xì)血管:肥大心肌血液供應(yīng)減少：毛細(xì)血管數(shù)目不能按比例增長、口徑變小、血液彌散距離增大等肥大心肌肌球蛋白ATP酶活性降低:肌球蛋白ATP酶活性降低：V1同工酶，V3同工酶肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理障礙:肥大心肌表面積與重量之比降低，Ca2+內(nèi)流第64頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四65二.心臟舒張功能異常

(一)Ca2＋復(fù)位延遲(二)肌球－肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙(三)心室舒張勢(shì)能減少(四)心室順應(yīng)性降低第65頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四66(一)Ca2＋復(fù)位延遲心肌缺血、缺氧等Ca與肌鈣蛋白解離障礙肌漿鈣超載肌質(zhì)網(wǎng)攝取、結(jié)合鈣的能力↓ATP↓Na-Ca交換↓酸中毒鈣泵活性↓第66頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四67(二)肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體(橫橋)解離障礙

心肌舒張首先需拆除橫橋，這一過程不僅需要Ca2+從肌鈣蛋白結(jié)合處及時(shí)脫離，尚須ATP的參與。心肌缺血、缺氧時(shí)，可能由于肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合增多增加。更重要的是由于ATP缺乏，使肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體難以分離，以致嚴(yán)重影響心臟的舒張充盈。

第67頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四68(三)促進(jìn)心臟舒張的外在負(fù)荷降低

◆收縮末期心室構(gòu)型改變產(chǎn)生舒張勢(shì)能：當(dāng)心肌受損或心力衰竭時(shí)，收縮末期心臟構(gòu)型改變不明顯，心臟的舒張勢(shì)能亦減弱第68頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四69(三)促進(jìn)心臟舒張的外在負(fù)荷降低

◆主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，主動(dòng)脈與室壁的壓力差使冠脈充盈：而當(dāng)冠脈阻塞、阻抗增高，或因室壁張力和室內(nèi)壓增大致冠脈充盈負(fù)荷降低時(shí)，亦可影響心室的舒張。第69頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四70(四)心室順應(yīng)性降低心室順應(yīng)性(ventricularcompliance)是指心室單位壓力變化所引起的容積改變(dv/dp)。第70頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四71(二)心室順應(yīng)性降低舒張末期壓力P舒張末期容積V肥大→室壁增厚心肌炎、水腫纖維化、間質(zhì)增生充盈受限→CO↓容積↑→壓力↑→肺靜脈壓↑↑↓心室順應(yīng)性常以心室舒張未期壓力(縱軸)-容積(橫軸)曲線(P-V曲線)表示之。其倒數(shù)是心室僵硬度。N第71頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四72三.心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)

約有1/2心衰病人死于心律失常！各種病因心力衰竭1.心律失常CO↓2.區(qū)域性病變舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)Dys-synergy第72頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四73三.心臟各部分舒縮活動(dòng)不協(xié)調(diào)

Dys-synergy第73頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四ViciousCycleofHeartFailureMyocardialinsultMyocardialdysfunctionReducedsystemicperfusionActivationofRAAS,SNS,cytokin,GFsetc.AlteredgeneexpressionApoptosisNecrosisCelldeathToxicity,OFR,Caoverload,ischemiaorATPdepletionGrowthandremodelingIncreasedload第74頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四75講授內(nèi)容心力衰竭概念病因、誘因和分類發(fā)病機(jī)制機(jī)體的代償功能器官功能機(jī)能代謝變化防治原則第75頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四76第三節(jié)心力衰竭時(shí)機(jī)體的代償完全代償Completecompensation不完全代償Incompletecompensation失代償Completecompensation第76頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四77心功能的臨床發(fā)展和分級(jí)正常無癥狀左室功能障礙代償性CHF失代償性CHF難治性CHF無癥狀活動(dòng)正常

LV功能正常無癥狀活動(dòng)正常LV功能異常無癥狀活動(dòng)能力LV功能異常有癥狀活動(dòng)能力LV功能異常治療也無法控制癥狀第77頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四78功能代償HR收縮力增加

心臟代償一.心臟本身的代償?shù)乳L自身調(diào)節(jié)異長自身調(diào)節(jié)

結(jié)構(gòu)代償：心肌肥大向心性肥大離心性肥大第78頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四79一.心臟本身的代償(一)心率增快心輸出量=每搏搏出量心率不變心率180次/分，無代償意義??？1.

MVO2心率，心率增快必然增加心肌耗氧量；2.心率過快，心室充盈減少，每搏搏出量下降。第79頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四80心率代償?shù)南薅鹊?0頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四81提問：心衰時(shí)的心率增快是通過哪些機(jī)制？壓力感受器效應(yīng)：心輸出量↓→動(dòng)脈血壓↓→主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇→心迷走↓，交感↑容量感受器效應(yīng)：心力衰竭→心房淤血→容量感受器↑→交感神經(jīng)↑化學(xué)感受器效應(yīng)：缺氧→心率↑第81頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四82(二)心肌收縮力加強(qiáng)、心搏出量增加1.心肌收縮性增強(qiáng)(等長自身調(diào)節(jié))-ARGAdenylylProteinCyclase①肌膜鈣通道和SR鈣通道開放程度↑→胞漿中的Ca2+濃度↑↑→橫橋聯(lián)結(jié)的比例↑②促進(jìn)收縮蛋白磷酸化③加強(qiáng)糖原、脂肪分解↑→能量供應(yīng)↑

交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺和血管緊張素II心肌細(xì)胞膜受體心臟收縮力增強(qiáng)第82頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四832.前負(fù)荷增加-心腔擴(kuò)張

Starling效應(yīng)(異長自身調(diào)節(jié))急性期：心腔緊張?jiān)詳U(kuò)張：伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心腔擴(kuò)張

2.2m收縮力最大→CO↑肌節(jié)的最適長度>2.4m收縮力↓→CO↓>3.65m不能收縮→肌原性擴(kuò)張第83頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四84機(jī)制：Frank-starling定律

TotalActivePassiveMaximalforceForceLength第84頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四85心力衰竭時(shí)心腔擴(kuò)大的機(jī)制第85頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四86慢性期：肌纖維再排列：肌節(jié)并聯(lián)和串聯(lián)的改變錯(cuò)位：相鄰肌節(jié)由于過度拉長而使其原來的位置發(fā)生改變心臟肌源性擴(kuò)張：伴有心肌收縮力喪失或減弱的心腔擴(kuò)大2.前負(fù)荷增加-心腔擴(kuò)張

Starling效應(yīng)(異長自身調(diào)節(jié))第86頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四87是指心肌細(xì)胞體積(直徑、長度和肌節(jié)數(shù)量)增大并伴間質(zhì)增生(成纖維細(xì)胞增生、基質(zhì)增多)的心臟重量增加。心室肌主要表現(xiàn)為心室壁增厚、重量增加，心肌纖維增粗但心肌纖維的數(shù)量并無增加。3.心肌肥大myocardialhypertrophyhypertrophy體積第87頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四88機(jī)制：機(jī)械性、化學(xué)性促進(jìn)心肌肥大的信號(hào)機(jī)制可分為兩大類：①機(jī)械牽張性刺激：②化學(xué)性刺激：①刺激使蛋白質(zhì)合成增加②神經(jīng)體液活性物質(zhì)受體激活3.心肌肥大myocardialhypertrophy第88頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四89心肌肥大的2種形式：心肌肥大表現(xiàn)為向心性(concentric)和離心性(eccentric)肥大兩種形式。向心性肥大指心臟重量增加、室壁增厚、沒有明顯的心腔擴(kuò)大，室壁厚度與腔徑的比值大于正常，主要是由于心臟長期壓力負(fù)荷過度所致。離心性肥大是指心臟重量增加，伴有比較明顯的心臟擴(kuò)張，室腔擴(kuò)大，室壁稍厚，室壁厚度與室腔直徑的比值等于或小于正常，往住由長期容量負(fù)荷過度引起。第89頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四90心肌肥大的2種形式：向心性肥大離心性肥大向心性肥大：由壓力負(fù)荷增大引起，不伴心室半徑增加；離心性肥大：由容量負(fù)荷增大引起，伴有心室半徑增加。第90頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四91心肌肥大是最經(jīng)濟(jì)、持久有效代償方式！心肌肥大的意義第91頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四921．舒縮功能進(jìn)行性下降2.心肌改建：cardiacremodeling

①蛋白同工型的轉(zhuǎn)變，低活性的同工型表達(dá)增多，引起新生蛋白質(zhì)活性降低；

②胚胎期基因重新表達(dá)，使改建心肌的結(jié)構(gòu)、功能改變；

③不均衡生長。心肌肥大的不利影響第92頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四93二.心臟以外的代償

(一)血容量增加第93頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四94(二)循環(huán)血液重新分配

心輸出量減少時(shí)減少次要器官(皮膚、骨骼肌和腹腔內(nèi)臟等)的供血比例以保證重要臟器(心、腦)的血液供應(yīng)。

第94頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四95(三)紅細(xì)胞增多機(jī)制？第95頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四96(四)組織攝氧量增加

但此機(jī)制對(duì)心肌組織代償作用不大，因?yàn)樾募〗M織正常時(shí)即抽提65%-75%的氧。第96頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四97三.神經(jīng)-體液反應(yīng)及其后果心肌梗塞缺血高血壓、瓣膜病機(jī)械牽張SympatheticNSRAASCytokinesGrowthFactorsFreeRadicals……心肌病基因突變肌膜異常心臟負(fù)荷增大心肌耗氧量增加細(xì)胞因子的損傷作用氧化應(yīng)激心肌改建(remodeling)水鈉潴留……第97頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四98EffectofSympatheticActivationinHeartFailureCNS交感神經(jīng)傳出腎臟及其血管交感活性激活RASS血管收縮Na水潴留心衰進(jìn)展心臟交感活性1受體2受體1受體心肌細(xì)胞死亡心律失常第98頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四99EffectofRAASystemPathwaysInHeartFailureAldosteroneAngiotensinogenAngiotensinIAngiotensinIIACEReninK+Na+ACTHOtherAdrenalVascularMyocardialRenalCNSTargetReceptorSites第99頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四100Aldosterone’sRoleinHeartFailure醛固酮a

動(dòng)脈順應(yīng)性a

壓力感受功能a

去甲腎上腺素?cái)z取a

內(nèi)皮功能áPAI-1aK+

aMg++á

纖維化a

去甲腎上腺素?cái)z取a

心率可變性áLV重量&纖維化áNa+á水腫Remodelingáá

心律失常á

缺血事件心衰進(jìn)展心源性猝死第100頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四101心肌Remodeling的概念心肌改建(myocardialremodeling)是指心臟組織對(duì)血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)－體液及血液理化等損傷因素所發(fā)生的一且功能、代謝和結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性改變。在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為細(xì)胞類型和基質(zhì)比例以及細(xì)胞表型改變、增生、纖維化、肌層細(xì)胞重排、管腔比例改變等。在功能上表現(xiàn)為順應(yīng)性降低，反應(yīng)性改變等。第101頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四102RemodelingProcess肥大細(xì)胞外基質(zhì)：

膠原降解

膠原增生胚胎蛋白基因重新表達(dá)心肌細(xì)胞功能改變凋亡射血分?jǐn)?shù)活動(dòng)耐受瓣膜反流心律失常室壁增厚

心腔擴(kuò)大室壁壓力增加耗O2增加第102頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四103心肌改建貫穿心衰發(fā)展的整個(gè)過程心室結(jié)構(gòu)功能正常亞臨床心室功能障礙心室改建臨床心衰數(shù)年數(shù)年/數(shù)月舒張障礙MIVH收縮障礙心衰逐漸進(jìn)展/猝死冠心病高血壓心肌病瓣膜病第103頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四104心肌改建發(fā)生的機(jī)械、化學(xué)、細(xì)胞-基質(zhì)-自旁分泌調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)失衡示意圖機(jī)械化學(xué)心肌細(xì)胞自分泌基因表達(dá)改變收縮性改變內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞旁分泌心肌改建收縮加強(qiáng)細(xì)胞肥大基質(zhì)改建促增殖因子增多抑制增殖因子減少血管收縮因子增多舒張因子減少旁分泌第104頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四105提問與思考：既然SAS和RAAS這兩個(gè)通路在心衰進(jìn)展中起了很重要的作用，那么我們是否可以阻斷這兩個(gè)通路以達(dá)到減緩心衰進(jìn)展的目的？

第105頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四106講授內(nèi)容心力衰竭概念病因、誘因和分類發(fā)病機(jī)制機(jī)體的代償功能器官功能機(jī)能代謝變化防治原則第106頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四107第四節(jié)心衰時(shí)機(jī)體的主要功能代謝變化三方面的表現(xiàn)：心輸出量不足肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血

第107頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四108心功能降低是心力衰竭時(shí)最根本的變化，表現(xiàn)為心泵功能、心肌收縮功能、舒張性能和順應(yīng)性下降！1.心功能改變心泵功能降低：心輸出量；心臟指數(shù)。

2.動(dòng)脈血壓的變化：急性心衰，BP，甚至發(fā)生心源性休克；慢性心衰，代償充分，BP正常。

3.靜脈系統(tǒng)淤血，靜脈壓升高。一.心血管系統(tǒng)的變化第108頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四109指標(biāo)

意義

正常值

心衰時(shí)

心力儲(chǔ)備

CO隨機(jī)體需要增長的能力

COCI反映心泵功能(與HR、前后負(fù)荷及收縮力有關(guān))

3.5-5.5L/min2.5-3.5L/min.m2

<2.5<2.2

LVEDPPAWP反映左室收縮功能或容量負(fù)荷大小

0-10mmHg7mmHg

>12>18

RVEDPCVP反映右室收縮功能、舒張順應(yīng)性或容量負(fù)荷大小

5-10mmH2O

>12

動(dòng)脈血壓

反應(yīng)左心泵功能和外周阻力

↓或N

靜脈血壓

反映右心泵功能、血管容量和血量

↑

綜合指標(biāo)第109頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四110指標(biāo)

意義

正常值

心衰時(shí)

收縮指標(biāo)dP/dtmax等容收縮期中心室內(nèi)壓上升的最大速度

↓Vmax零負(fù)荷時(shí)心肌收縮的最大速度

↓EF每搏量/心室舒張末期容積

0.56-0.78

<0.3

舒張指標(biāo)-dP/dtmax等容舒張期室內(nèi)壓下降的最大速度

↓充盈量充盈率

舒張末容積-收縮末容積充盈量/充盈時(shí)間

↓T-值

等容舒張期室內(nèi)壓下降的時(shí)間常數(shù)

↑收縮與舒張指標(biāo)第110頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四111二.呼吸系統(tǒng)變化

左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫第111頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四112二.呼吸系統(tǒng)變化

左心衰竭能導(dǎo)致肺淤血、肺水腫；因此主要的臨床表現(xiàn)是呼吸困難(dyspnea)。

肺水腫心力衰竭細(xì)胞第112頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四113左心衰竭時(shí)，呼吸困難的表現(xiàn)形式：1.勞力性呼吸困難(exertionaldyspnea)

機(jī)制：第113頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四114左心衰竭時(shí)，呼吸困難的表現(xiàn)形式：2.端坐呼吸(Orthopnea)機(jī)制：平臥時(shí)，下肢血液回流增多，水腫液吸收增多，肺淤血加重；膈肌上移，影響肺擴(kuò)張。第114頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四115左心衰竭時(shí)，呼吸困難的表現(xiàn)形式：機(jī)制：機(jī)制：平臥導(dǎo)致肺淤血加重、肺擴(kuò)張受限；入睡后，迷走神經(jīng)興奮性較高，支氣管收縮；入睡后，呼吸中樞敏感性下降。3.夜間陣發(fā)性呼吸困難nocturnalparoxysmaldyspnea/cardiacasthma第115頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四116三.消化系統(tǒng)功能的改變

右心衰竭導(dǎo)致體靜脈(包括門靜脈)壓升高，體循環(huán)瘀血，可引起胃腸、肝功能障礙。肝臟瘀血，可致肝腫大、壓痛、肝頸靜脈怒脹或返流征陽性，可出現(xiàn)肝功能減退并引起消化不良癥狀。慢性心力衰竭時(shí)，肝臟因長期瘀血、缺氧及纖維組織增生可致心源性肝硬化，并產(chǎn)生腹水等改變。胃腸道長期瘀血可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀、蛋白質(zhì)吸收不良。第116頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四117檳榔肝Liver-chronicpassivecongestion-CHF

DrRalphLeischner第117頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四118四.泌尿系統(tǒng)功能改變腎血流量↓→腎功能障礙→少尿或夜尿及尿成份改變五.腦功能改變心輸出量↓+血氧飽和度↓→疲勞、虛弱、眩暈→定向障礙、意識(shí)模糊及最終的意識(shí)喪失第118頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四119六.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂鈉水潴留→心性水腫長期限制食鹽及應(yīng)用利尿劑→低鈉血癥繼發(fā)性醛固酮增多及長期使用(排鉀)利尿劑→低鉀血癥及低鎂血癥低氧血癥(循環(huán)性缺氧和低張性缺氧)→無氧酵解↑酸性代謝產(chǎn)物增多↑→代謝性酸中毒第119頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四120講授內(nèi)容心力衰竭概念病因、誘因和分類發(fā)病機(jī)制機(jī)體的代償功能器官功能機(jī)能代謝變化防治原則第120頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四121一、防治原發(fā)病、消除誘因、對(duì)癥防治原發(fā)病(高血壓、甲亢、風(fēng)心病、冠心病、肺心病等)消除誘因(感染、心律失常、水、電解質(zhì)與酸堿失衡等)第五節(jié)心力衰竭的防治原則第121頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四1221.降低心臟后負(fù)荷：肼苯噠嗪、鈣拮抗劑、ACEI硝普鈉——降前、后負(fù)荷。偉哥——降低右心室后負(fù)荷2.調(diào)整心臟前負(fù)荷：限鈉飲食、利尿劑、靜脈擴(kuò)張劑。3.休息二、減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量第122頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四1231.改善心臟的收縮性：選用正性肌力藥物,如洋地黃類(digitalis)鈣增敏劑(calciumsensitizers)2.改善心肌舒張順應(yīng)性：選用鈣拮抗劑(calciumantagonist)三、改善心臟的舒縮功能第123頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四124能量合劑：葡萄糖、氯化鉀、肌苷等β-受體阻斷劑：美托洛爾(metoprolol)、carvedilolRAAS阻斷:ACEI、AgII受體阻斷劑、安體舒通等生長激素(growthhormone)四、改善心肌代謝、干預(yù)心肌改建第124頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四心衰治療新進(jìn)展第125頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四1261、心臟移植、人工心臟、左室輔助泵LVAD2、細(xì)胞移植、轉(zhuǎn)基因技術(shù)3、近年新進(jìn)展：刺激迷走神經(jīng)對(duì)于“難治性心衰”，任何藥物都無濟(jì)于事時(shí)，可考慮施行心臟移植術(shù)或人工心臟。五、促進(jìn)心肌生長或替代衰竭的心臟第126頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四127Copyright?2008AmericanHeartAssociationOlshansky,B.etal.Circulation2008;118:863-871TheVagusNerveStimulator25gBatteryLife1:6-11yearsminiaturoelectricalstimulator第127頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四Echocardiographicevaluation.DeFerrariGMetal.EurHeartJ2010;eurheartj.ehq391PublishedonbehalfoftheEuropeanSocietyofCardiology.Allrightsreserved.?TheAuthor2010.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@第128頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四MechanismswherebyVNScanaffectthesubstrateforheartfailureandarrhythmia.VanWagonerDREurHeartJ2010;eurheartj.ehq424PublishedonbehalfoftheEuropeanSocietyofCardiology.Allrightsreserved.?TheAuthor2010.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions@第129頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四130左室輔助泵LVAD第130頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四131HeartmateII第131頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四132第132頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四133人工心臟第133頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四134ResynchronizationTherapyForHeartFailure方法:心外膜途徑需要開胸風(fēng)險(xiǎn)大靜脈途徑方法較成熟需要進(jìn)入冠狀動(dòng)脈竇需要用針對(duì)左室的導(dǎo)聯(lián)目標(biāo):

PaceRightandLeftVentricles第134頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四135掌握心力衰竭的基本概念、原因和發(fā)生機(jī)制掌握心衰發(fā)病過程中機(jī)體的代償功能及其意義熟悉心衰的誘因、代償方式和心衰時(shí)機(jī)體機(jī)能和代謝的變化了解心衰的分類和防治原則。????本章內(nèi)容真多，煩??！哪兒是重點(diǎn)呢？本章要求第135頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四

第136頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四137極度肥大的心臟最終發(fā)生心力衰竭，為什么？思考題第137頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四138患者有10余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療。近3月來又出現(xiàn)心慌、悶氣，伴浮腫、腹脹，不能平臥而入院。查體：重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張。呼吸36次/分，兩肺底可聞濕性羅音。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次/分，BP14.6/10.7kPa(110/80mmHg)心尖部可聞Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝臟在右肋下6cm可觸及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音，骶部及下肢明顯凹陷性水腫。腹腔抽出液體為漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白15g/L。典型病例(一)第138頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四1391.根據(jù)發(fā)生部位，該患者屬于哪類心力衰竭？2.該患者心功能分級(jí)是多少？3.患者為何不能平臥？4.簡述患者心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大的病理生理機(jī)制。5.該患者水腫有何特點(diǎn)，如何發(fā)生?6.你認(rèn)為本病例最好的治療方法是什么？關(guān)于本病例，請(qǐng)回答下述問題：第139頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四140典型病例(二)患者女性，53歲，農(nóng)民，1991年7月27日入院。心慌、氣短16年，近10天加重，伴有發(fā)熱，咳痰，嘔吐。該患者于16年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。6年前開始一般體力勞動(dòng)即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動(dòng)后反復(fù)發(fā)作。入院前10天，又因著涼感冒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，咳黃色痰，咽疼、流涕、鼻塞，并且心悸、呼吸困難逐漸加重，胸悶、惡心伴有嘔吐，右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢明顯水腫。上述癥狀逐日加重，痰量增多，高燒不退，食欲差，尿量明顯減少，故來院就診。

第140頁，共157頁，2023年，2月20日，星期四14122年前曾患風(fēng)