心電圖心電向量與心肌缺血

心電圖心電向量與心肌缺血第1頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心電圖波段的統(tǒng)一命名臨床常用——3波：P波，QRS波，T波；2段：PR段，ST段；2間期：PR間期，QT間期第2頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心電圖導(dǎo)聯(lián)體系(leadsystem)心電圖導(dǎo)聯(lián)——記錄人體心電圖的電路連接方法。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系——Einthoven創(chuàng)設(shè)，國際通用。

包括:6個肢體導(dǎo)聯(lián)

I,II,III,aVR,aVL,aVF。

6個胸導(dǎo)聯(lián)

V1,V2,V3,V4,V5,V6第3頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系1、肢體導(dǎo)聯(lián)(limbleads)：

電極放置：右臂（R），左臂（L），左腿（F）。

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)——I，II，III（又稱標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）意義：反映所測的兩肢體間電位差的變化。

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)——aVR,aVL,aVF

意義：主要代表檢測部位的電位變化。

導(dǎo)聯(lián)軸

——某導(dǎo)聯(lián)正負(fù)兩電極之間的假想連線，稱為

該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。方向從負(fù)極指向正極。第4頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)連線方式連接正極負(fù)極

I左臂右臂II左腿右臂III左腿左臂左臂，右臂——

各反映左肩，右肩的電位。左腿，右腿——

均反映身體下部的電位。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)只反映兩電極之間的電位差變化。導(dǎo)聯(lián)軸（由負(fù)極指向正極）

第5頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)連線方式連接正極（探查電極）負(fù)極（無干電極，中心電端）aVR右臂左臂＋左腿aVL左臂右臂＋左腿aVF左腿右臂＋左臂無干電極探查電極第6頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五Einthoven三角Einthoven假設(shè)：肢體導(dǎo)聯(lián)電極連接位置是左臂，右臂及左腿，連接三點(diǎn)組成等邊三角形。心臟電偶位于其中心。IIIIII

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)I,II,III的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動，可相交于三角形中心，與加壓肢體導(dǎo)聯(lián)一并通過坐標(biāo)圖的軸中心。第7頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五肢體導(dǎo)聯(lián)額面六軸系統(tǒng)將6個肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸，保持各自的方向，平行移動到中心，再將其尾端延長作為該導(dǎo)聯(lián)的負(fù)導(dǎo)聯(lián)，組成額面6軸系統(tǒng)（Bailey六軸系統(tǒng)）。6個導(dǎo)聯(lián)軸均勻分布，每兩個相鄰的導(dǎo)聯(lián)軸夾角30度。記錄前額面（上下，左右方位）的心電向量。上下左右第8頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五2、胸導(dǎo)聯(lián)(CHESTLEADS)

胸導(dǎo)聯(lián)為單極導(dǎo)聯(lián)。連線方式——胸壁上某點(diǎn)連探查電極。3個肢體導(dǎo)聯(lián)電極各連一個5000?的電阻，再一起接為無干電極。

第9頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五胸導(dǎo)聯(lián)從水平面（前后、左右方位）上觀察心電向量后前右左第10頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五胸導(dǎo)聯(lián)探查電極放置的部位第11頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)

一、心電圖測量

定走紙速度：25mm/s定標(biāo)準(zhǔn)電壓：1mV=10mm1mm=0.1mV

1mm=0.04sec(40ms)第12頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（一）測量心率心率（次/分）=60/R-R（或P-P）間距注：心律不齊時，應(yīng)取數(shù)個R-R間距的平均值計算。（二）測量振幅確定測量參考水平：P波以起始前的水平線為準(zhǔn)。QRS、J點(diǎn)、ST段、T、U波的高低，以QRS起始部（點(diǎn)）水平線為準(zhǔn)。第13頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五測量各波段時間1、各波時間：從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣。2、單導(dǎo)聯(lián)心電圖儀記錄的測量：P、QRS波以最寬大的為準(zhǔn)P-R間期測P寬大且有Q的導(dǎo)聯(lián)Q-T間期以最長的Q-T為準(zhǔn)——在12導(dǎo)聯(lián)中選1個導(dǎo)聯(lián)測量3、12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖儀記錄的測量：P、QRS波各波最早的起點(diǎn)到最晚的終點(diǎn)P-R間期最早的P波和最早的QRS波的起點(diǎn)Q-T間期最早的QRS波起點(diǎn)到最晚的T波終點(diǎn)——在12導(dǎo)聯(lián)中選不同的導(dǎo)聯(lián)測量第14頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五測量平均心電軸1、平均心電軸：指在前額面內(nèi)QRS波電軸的方向，是心室除極過程中全部瞬間向量的綜合。反映心室在除極過程這一總時間內(nèi)的平均電勢方向（主要）和強(qiáng)度。

電軸偏移的診斷：電軸正常、左偏、右偏。第15頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五2、表示方式：以平均心電軸與I導(dǎo)聯(lián)正

側(cè)段的夾角來表示平均心電軸偏移方向。0+I+III平均心電軸第16頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五3、平均心電軸測量方法：（1）準(zhǔn)確測量法(OA)(OB)第17頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五平均心電軸測量方法（2）目測法：（3）查表法：測算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和值，直接查表。根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。箭頭表示QRS主波方向第18頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五平均心電軸測量方法（2）目測法：（3）查表法：測算I、III導(dǎo)聯(lián)QRS振幅的代數(shù)和值，直接查表。根據(jù)I、III導(dǎo)聯(lián)QRS的主波方向，簡要判斷。箭頭表示QRS主波方向第19頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五4、平均心電軸臨床意義：心電軸偏移的影響因素：心臟解剖位置、質(zhì)量傳導(dǎo)系統(tǒng)功能、狀態(tài)年齡、體型

常見病變：電軸左偏——左心肥大，左前分支阻滯電軸右偏——右心肥大，左后分支阻滯

第20頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五測量心臟轉(zhuǎn)位測量方法：自心尖向心底（沿心臟長軸）觀察，心臟沿長軸出現(xiàn)的轉(zhuǎn)位。逆鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位RS正常見于V3或V4出現(xiàn)在V1或V2出現(xiàn)在V5或V6第21頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心臟轉(zhuǎn)位的臨床意義反映心電位的變化：可見于正常人見于心室肥厚：逆鐘向轉(zhuǎn)位——左心室肥厚

順鐘向轉(zhuǎn)位——右心室肥厚第22頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值（一）分析對像：P，QRS，T，u波P-R間期，Q-T間期S-T段（二）分析內(nèi)容：形態(tài)，時間，振幅（三）熟記正常值范圍：第23頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五正常心電圖的一般規(guī)律P波

形態(tài)：I、II、aVF、V4~V6直立，aVR倒置；

時間：<0.1２sec；振幅：肢導(dǎo)<0.25mv，胸導(dǎo)<0.2mv。

P-R間期

0.12~0.20sec。

QRS波群寬度：<0.1２sec。

形態(tài)、振幅：V1、V2rS型；V1R<1.0mV，R/S<1。V5、V6主波向上；V5R<2.5mV,R/S>1。

分布規(guī)律：V1到V5R波逐漸增大，S波逐漸減小。aVR<0.5mV,aVL<1.2mV,aVF<2.0mV。

低電壓：所有肢導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能<0.5mV;所有胸導(dǎo)聯(lián)峰峰距離均不能<0.8mV。

Q波：振幅<同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；時間<0.04sec。V1、V2無q波，偶可QS波。

第24頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五正常心電圖的一般規(guī)律ST段任一導(dǎo)聯(lián)不能下移0.05mV；

上移：V1、V2不超過0.3mV,V3不超過0.5mV；V4、V5、V6及肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.1mV。T波形態(tài)：T波和QRS主波方向一致；如TV1向上，則TV2~V6不應(yīng)向下。

振幅：不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)1/10；胸導(dǎo)聯(lián)可高達(dá)1.2~1.5mV。Q-T間期應(yīng)以心率矯正（Q-Tc）=QT/R-R<0.44sec。u波與T波方向一致，V3較為明顯，增高見于高血鉀。

第25頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五第三節(jié)心房、心室肥大

一、心房肥大心電圖上表現(xiàn)的特點(diǎn)：P波——振幅、寬度、形態(tài)發(fā)生改變產(chǎn)生的機(jī)制：心房擴(kuò)大導(dǎo)致—心房肌纖維增長變粗;房間傳導(dǎo)束牽拉損傷。

第26頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（一）右房肥大

(rightatrialenlargement)P波高、尖1、PII、III、aVF>0.25mV

(肺型P波，P-pulmonale)2、PV1P（如直立）>0.15mV

P波時限無何變化，因右房除極時間雖沿長，但與正常時除極在后的左房時間重疊。第27頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五RA肥大ECGPII、III、aVF>0.25mV(肺型P波，P-pulmonale)第28頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（二）左房肥大(leftatrialenlargement)P波增寬、雙峰型1、PI、II、aVR、aVL>0.12s雙峰間距>0.04s（二尖瓣型P波）。2、PV1先正后負(fù)PtfV1<–0.04mm·s

PtfV1(P波終末電勢）=負(fù)P寬度(mm)?負(fù)P深度(s)除極在后的左房發(fā)生時間延長第29頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五LA肥大ECGP波增寬、雙峰型P波終末電勢（PtfV1)<0.04mm·s第30頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（三）雙心房肥大P波增高、增寬

（兼有左、右心房大的特點(diǎn)）

P波>0.12sP波>0.25mVPV1高大、雙相第31頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五二、心室肥大心室肥大的ECG表現(xiàn)：電壓增高，QRS波時間延長，復(fù)極順序改變。

產(chǎn)生機(jī)理：心肌肥厚，心臟綜合向量發(fā)生改變。

診斷的局限性：左、右心室向量相反，可能互相抵消；其他原因也可引起類似的ECG改變。

第32頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（一）左室肥大(leftventricularhypertrophy)

心室除極向量中，左室占優(yōu)勢。

左胸導(dǎo)聯(lián)R波增大右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深第33頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五左室肥大ECG表現(xiàn)：1、QRS波群電壓增高：RV5或V6>2.5mV;RV5+SV1>4.0mV(男）>3,5mV(女）。RI>1.5mV;RaVL>1.2mV;RaVF>2.0mV;RI+SIII>2.5mV。

2、電軸左偏。3、QRS波群時間延長達(dá)0.1~0.11s。4、在R波為主的導(dǎo)聯(lián)，ST>0.05mV,T波低平、雙向或倒置。（電壓增高+ST-T改變，稱左室肥大伴勞損）。第34頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五左室肥大ECG診斷分析電壓增高是必要條件，但單純電壓高特異性差，年輕、體壯、胸壁薄也可電壓高。電軸左偏和QRS時限延長只起輔助、參考作用，不能獨(dú)立診斷。ST-T改變可見于許多情況，不能獨(dú)立診斷。符合條件越多，超過標(biāo)準(zhǔn)值越大，診斷可靠性越大。第35頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（二）右室肥大(rightventricularhypertrophy)正常時右室壁厚度僅為左室壁的1/3。右室肥厚達(dá)一定程度，才顯示綜合向量中右室優(yōu)勢（右前偏上）。左胸導(dǎo)聯(lián)R波加大右胸導(dǎo)聯(lián)S波加深第36頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五右室肥大的ECG表現(xiàn)1、電壓改變：R/S:V1>1,V5<1;重度肥厚V1qR型；RV1+SV5>1.05mV;aVR中正波/負(fù)波>1;RaVR>0.5mV。2、電軸右偏>90度；

3、V1、V2伴ST-T改變，右室肥大、勞損。慢性肺心病，V1~V6均為rS型（極度順鐘向轉(zhuǎn)位）。第37頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五右室肥大ECG診斷分析ECG診斷右室肥厚，敏感性差，一但出現(xiàn)典型右室大ECG表現(xiàn)，肥大已相當(dāng)明顯了。QRS形態(tài)和電壓改變，以及電軸右偏，診斷價值大。各類改變出現(xiàn)項目越多，超出正常范圍越大，診斷準(zhǔn)確性越高。第38頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（三）雙室大三種可能ECG表現(xiàn)：1、ECG大致正常。雙室電壓同時高，增加向量互相抵消。2、ECG單側(cè)心室肥大。一側(cè)心室肥大掩蓋另一側(cè)心室肥大。3、ECG雙側(cè)心室肥大。ECG左室大明確，但電軸右偏。第39頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五雙室大ECG表現(xiàn)左胸導(dǎo)聯(lián)電壓高;電軸右偏，RV1高。第40頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心肌缺血與ST-T改變心肌缺血的原因——冠狀動脈供血不足。心肌缺血心電圖——缺血區(qū)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。原因：心室復(fù)極異常延遲?？煞譃椋簱p傷型和壞死型第41頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心肌缺血導(dǎo)致復(fù)極異常正常時心肌復(fù)極：心外膜心內(nèi)膜推進(jìn)。缺血時心肌復(fù)極：缺血處心肌復(fù)極延遲。心內(nèi)膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極更加推后。心外膜下心肌復(fù)極向量失去抗衡，致使T波向量突出,形態(tài)高尖。心外膜下心肌缺血，該處心肌復(fù)極推后到心內(nèi)膜下心肌復(fù)極之后。心肌復(fù)極順序逆轉(zhuǎn)，出現(xiàn)與正常方向相反的倒置T波。復(fù)極方向T波向量探查電極第42頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心肌缺血損傷型復(fù)極異常ST向量由正常心肌指向損傷心肌。探查電極心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極，ECG上ST下移。心外膜下心肌損傷，ST向量對向探查電極，ECG上ST上抬。第43頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心肌缺血損傷型復(fù)極異常第44頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（二）心肌缺血性ECG改變的臨床意義缺血性ECG：T波，ST段，改變；單獨(dú)或聯(lián)合出現(xiàn)。典型心絞痛發(fā)作：常伴發(fā)作性ST，T。持續(xù)性ST-T改變：常為慢性冠脈供血不足。變異性心絞痛（冠脈痙攣）：常為發(fā)作性ST段抬高，T波高聳（急性嚴(yán)重缺血表現(xiàn)）。

第45頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五常見的缺血時ST-T變化圖形T波；低平，負(fù)正雙向，倒置。（冠狀T波——倒置深尖，雙肢對稱；缺血，梗塞）。ST段:壓低,水平型或下斜型。

第46頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五(三）ST-T改變的鑒別診斷1、ST-T改變的其他原因：心肌病，心肌炎，心瓣膜病，心包炎，電解質(zhì)紊亂（低K+，K+），藥物（洋地黃，奎尼?。?，植物神經(jīng)功能失調(diào)。第47頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五ST-T改變的鑒別診斷2、繼發(fā)性ST-T改變：心室肥大，束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合癥?！猄T-T改變繼發(fā)于心室除極的改變。（原發(fā)性T波改變：原發(fā)于心肌缺血所致的心肌復(fù)極改變。）3、T波電張調(diào)整性改變：人工心臟起搏器電刺激引起的T波改變。第48頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗死動物試驗觀察鉗緊幾分鐘內(nèi)，T波倒置。松鉗后恢復(fù)直立。心肌無組織學(xué)改變。鉗緊時間延長，ST抬高，呈單向曲線。松鉗恢復(fù)。心肌仍無組織學(xué)改變。持續(xù)鉗緊，R波變成QS形，松鉗也不恢復(fù)。心肌有組織學(xué)壞死。心肌梗死(myocardialinfarction)

（一）基本圖形及機(jī)制第49頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗死三種基本類型ECG圖形1、缺血型：T波改變2、損傷型：ST改變3、壞死型：Q波，或QS波第50頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五1、“缺血型”改變?nèi)毖钤绯霈F(xiàn)在心內(nèi)膜下，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上T波高尖。

缺血使心肌復(fù)極延長，ECG-QT間期延長。第51頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五2、“損傷型”改變?nèi)毖獣r間延長，程度加重，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高（急性心肌梗死多為透壁性）。第52頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五 ST抬高機(jī)制的兩種解釋A、損傷電流學(xué)說：正常心肌充分極化損傷心肌極化不足損傷電流背向探查電極，等電位線(T-P)相對下移。除極完畢，全部負(fù)電位，無電位差，ST段相對抬高。B、除極受阻學(xué)說：正常心肌除極完畢呈負(fù)電位。損傷心肌除極受阻仍為正電位。電位差ST向量由正常心肌指向損傷心肌，ST段抬高。T-P段T-P段第53頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五3、“壞死型”改變?nèi)毖徊郊又兀募乃?，電活動喪失。壞死型ECG表現(xiàn)，異常Q波（寬度>0.04s，深度>?R)，或QS波。第54頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五壞死型Q波或QS波發(fā)生機(jī)制1、心肌梗死ECG為壞死心肌與健康心肌的綜合向量。2、心肌梗死主要發(fā)生于室間隔及心內(nèi)膜下心肌，使QRS起始0.03~0.04s除極向量背離壞死區(qū)。A、正常心肌除極順序B、心肌梗死除極順序起始0.04s，室間隔向量q波左右心室除極綜合向量R波梗死心肌電活動喪失，綜合向量背離壞死區(qū)，產(chǎn)生QS波第55頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五急性心肌梗塞ECG的形成為直接置于心外膜的電肌極可分別記到缺血、損傷、壞死型圖形位于壞死區(qū)周圍的體表電極記錄到缺血和損傷圖形位于壞死區(qū)中心的體表電極同時記錄到缺血、損傷和壞死型特征的圖形第56頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五(二）心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗塞ECG圖形演變對診斷具有重大意義。心肌梗塞ECG圖形分期包括：超急性期，急性期，亞急性期（近期），陳舊期。臨床常見后三期。第57頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心肌梗塞的圖形演變及分期發(fā)病

發(fā)病后幾分鐘，持續(xù)幾小時發(fā)病后幾小時或幾天，持續(xù)幾周發(fā)病后幾周~幾月3~6月后第58頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（三）心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞部位多與冠狀動脈分支供血區(qū)域有關(guān)。主要根據(jù)ECG上壞死型圖形（異常Q波，或QS波診斷梗塞部位。第59頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五心肌梗塞的心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁V1++*V2++*V3+++V4++V5+++V6++V7+V8+V9+I+aVL+II+III+aVF++表示有異常Q波或QS波、ST抬高及T波倒置。*表示有R波增高、ST壓低及T波高尖。第60頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五急性前間壁心肌梗塞A超急期（發(fā)病幾小時后）；B急性期（一天以后）；C一周以后，接近亞急性期。第61頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五急性廣泛前壁心肌梗塞

心電圖演變第62頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五急性下壁心肌梗死心電圖發(fā)病后12小時24小時以后5天以后第63頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五下壁、后壁心肌梗死ECG第64頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五新近期廣泛前壁

、下壁心肌梗塞第65頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五陳舊性前間壁心肌梗塞第66頁，共76頁，2023年，2月20日，星期五（四）心肌梗塞的不典型圖形改變和鑒別診斷1、非ST段抬高型心肌梗死：曾稱為非透壁性心肌梗死；心內(nèi)膜下心肌梗死。

ECGST段壓低，T波倒置；ST-T呈規(guī)律性演變；無明顯ST段抬高。診斷需結(jié)合臨床。特點(diǎn)常為多支冠狀動脈病變，側(cè)支循環(huán)形成。