心臟瓣膜病病人的護(hù)理

心臟瓣膜病病人

的護(hù)理

概述【定義】心瓣膜病是由于炎癥、缺血性壞死、退行性改變、粘液瘤樣變性、先天性畸形、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭?。┑慕Y(jié)構(gòu)或功能異常（粘連、增生、攣縮、變硬）導(dǎo)致瓣口狹窄或（和）關(guān)閉不全。2最常受累的瓣膜是二尖瓣，約占70%，其次是主動脈瓣。二者聯(lián)合病變約占20%-30%，單純主動脈瓣病變占2%-5%，三尖瓣和肺動脈瓣累及少見。病變累及2個或以上瓣膜時為多瓣膜病變。主要病因?yàn)轱L(fēng)濕熱，動脈硬化、退行性改變、感染性心內(nèi)膜炎也可引起。風(fēng)濕性心臟瓣膜病，（簡稱風(fēng)心）是由風(fēng)濕性心臟炎癥過程所致的慢性瓣膜損害。主要累及20-40歲以下人群，女性多于男性。34常見病因：風(fēng)濕熱，2/3為女性

·風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生，或反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎史。

·基本病變：瓣膜交界處粘連、瓣葉游離緣粘連、腱索粘連融合，導(dǎo)致二尖瓣開放受限，瓣口面積減少，狹窄的瓣膜呈漏斗狀，瓣口常呈“魚口”狀。瓣葉鈣化、瓣環(huán)增厚。5狹窄與分度：

正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2

·輕度狹窄：

瓣口面積1.5--2.0cm2

·中度狹窄：

瓣口面積1.0—1.5cm2

·重度狹窄：

瓣口面積<1.0cm2舒張期血液從左房進(jìn)入左室受限，輕度左房壓力升高、左房擴(kuò)張及肥厚，重度左房肥大，肺靜脈壓增高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫、晚期肺動脈高壓致右心衰。67[臨床表現(xiàn)]

1．癥狀：

①·呼吸困難：（最常見的早期癥狀）類似急慢性左心力衰竭

②咯血：滲出—血痰；

血管破裂—大咯血；

肺水腫—粉紅色泡沫痰

③咳嗽：臥床時干咳，冬季明顯

④聲嘶：少見

擴(kuò)大的左房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)8[臨床表現(xiàn)]

2．體征：

望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)心尖部舒張期隆隆樣雜音心房顫動、右心衰竭的體征

9[并發(fā)癥]

心房顫動:最常見

急性肺水腫

血栓栓塞：左房擴(kuò)張+淤血，腦栓塞感染性心內(nèi)膜炎、右心力衰竭、肺部感染。10[試驗(yàn)室及其他檢查]

1.X線胸片：左房大、肺淤血征象

2.ECG：二尖瓣型P波、房顫

3.心臟超聲：確診手段。

M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運(yùn)動”

11【治療要點(diǎn)】

1.內(nèi)科治療：一般治療，預(yù)防和治療風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，長期注射芐星青霉素，120萬U/月，避免勞累，防止并發(fā)癥（心衰）。2.介入治療：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)；是緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

3.外科治療：二尖瓣分離、瓣膜修補(bǔ)、人工瓣膜置換。1213常與二尖瓣狹窄同時存在，亦可單獨(dú)存在【病理】風(fēng)濕性炎癥引起二尖瓣僵硬、增厚、變性、纖維化、鈣化而變形，導(dǎo)致左心室收縮時不能完全關(guān)閉，，部分血液返流至左心房，當(dāng)左心室舒張時，左心房過多的血液注入左心室，引起左房左室肥大，晚期左心衰→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰。

14【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀輕度無癥狀嚴(yán)重反流時心排血量減少首發(fā)癥狀為疲乏無力，呼吸困難等肺瘀血癥狀出現(xiàn)較晚15【臨床表現(xiàn)】2.體征心尖搏動呈抬舉型，向左下移位。心尖部第一心音減弱，可聞及全收縮期粗糙高調(diào)的吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)，常伴震顫。16

【臨床表現(xiàn)】3.并發(fā)癥與二尖瓣狹窄相似感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率比二尖瓣狹窄高體循環(huán)栓塞比二尖瓣狹窄少見17[試驗(yàn)室及其他檢查]

1.X線胸片：左房左室增大、肺淤血征象

2.ECG：左房肥大、房顫

、左室肥厚3.心臟超聲：彩色多普勒可診斷

4.其他：放射性核素18

【治療要點(diǎn)】1.內(nèi)科治療：預(yù)防和治療風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，治療并發(fā)癥。2.外科治療：瓣膜修補(bǔ)和人工瓣膜置換術(shù)19

主動脈瓣狹窄大多伴有關(guān)閉不全或二尖瓣病變[病理生理]

風(fēng)濕性炎癥引起主動脈瓣交界處拈連、瓣口僵硬、纖維化、鈣化和攣縮畸形引起狹窄?！ふ３扇酥鲃用}瓣口面積≥3.0cm2

當(dāng)主動脈瓣口面積≤1.0cm2時左室收縮壓明顯升高，跨瓣壓差顯著。嚴(yán)重主動脈瓣狹窄使其開放受限，左心室射血受阻，從而進(jìn)行性肥厚，最終導(dǎo)致左心衰，嚴(yán)重時→冠狀動脈和腦動脈血流↓→心絞痛和腦缺血表現(xiàn)。20[臨床表現(xiàn)]

癥狀：“三聯(lián)征”（出現(xiàn)較晚）

·呼吸困難

·心絞痛

·暈厥和接近暈厥

⑴呼吸困難：90%的有癥狀的人，勞力性→夜間陣發(fā)性→端坐呼吸、急性肺水腫⑵心絞痛：60%的有癥狀的人，運(yùn)動誘發(fā)，休息后緩解。⑶暈厥：三分之一的有癥狀的人，直立、運(yùn)動時或運(yùn)動后發(fā)生。21[臨床表現(xiàn)]

體征：①心尖搏動相對局限、呈抬舉性。

②特征性雜音（噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音，向頸部傳導(dǎo)），第二心音減弱。

③主動脈瓣區(qū)觸及收縮期震顫

22[臨床表現(xiàn)]3.并發(fā)癥心律失常（房顫）心源性猝死（充血性心衰，50%-70%）感染性心內(nèi)膜炎體循環(huán)栓塞少見23[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

·⑴X線：

隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)

升主動脈狹窄后擴(kuò)張

·⑵ECG：心律失常、左室肥大伴繼發(fā)性ST-T改變

·⑶心臟超聲：檢出主動脈瓣口面積及跨瓣壓差，是重要確診手段

·⑷心導(dǎo)管檢查

24【治療要點(diǎn)】

1.內(nèi)科治療：一般治療，預(yù)防和治療風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，防止并發(fā)癥。2.介入治療：經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)。

3.外科治療：人工瓣膜置換術(shù)。25【病理】風(fēng)濕性炎癥引起主動脈瓣纖維化、增厚、縮短變形導(dǎo)致關(guān)閉不全，心室舒張期主動脈血液反流，左心室容量負(fù)荷增加使左心室擴(kuò)大、肥厚，最終導(dǎo)致左心衰。血液反流，主動脈舒張壓過低，心腦血流灌注不足。26【臨床表現(xiàn)】

1.癥狀：早期無癥狀，或僅有心悸、心前區(qū)不適、頭部動脈搏動感等。病變嚴(yán)重時出現(xiàn)勞力性呼吸困難等左心衰竭的表現(xiàn)。27【臨床表現(xiàn)】2.體征：1）心尖搏動呈抬舉性，彌散有力，向左下移位。2）心濁音界向左下擴(kuò)大。3)胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期哈氣樣雜音，向心尖部傳導(dǎo)。（特征性雜音），奧-弗氏雜音4)嚴(yán)重時可出現(xiàn)周圍血管征:頸動脈搏動增強(qiáng)的點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管搏動征、水沖脈、股動脈槍擊音等28【臨床表現(xiàn)】3.并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎室性心律失常

猝死少見29[實(shí)驗(yàn)室及其他檢查]

·⑴X線：

左室增大伴升主動脈繼發(fā)性擴(kuò)張、迂曲明顯。

·⑵ECG：左室肥大伴繼發(fā)性ST-T改變

·⑶心臟超聲：敏感的確定主動脈反流的方向，判斷病情的嚴(yán)重程度。

·⑷其他：放射性核素、主動脈造影30【治療要點(diǎn)】

1.內(nèi)科治療：一般治療，預(yù)防和治療風(fēng)濕活動和感染性心內(nèi)膜炎，防止并發(fā)癥。

2.外科治療：人工瓣膜置換術(shù)。3132

護(hù)理（一）護(hù)理評估1、健康史：

●有無風(fēng)濕熱及反復(fù)鏈球菌所致的咽扁桃體炎或咽峽炎等病史。

●近期有無呼吸道感染、風(fēng)濕活動、心律失常、妊娠及使病情加重的其他誘發(fā)因素。33（一）護(hù)理評估

2、癥狀3、體征4、并發(fā)癥5、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查34（一）護(hù)理評估4、心理-社會狀況病人出現(xiàn)各種并發(fā)癥，影響活動、休息及睡眠，產(chǎn)生煩躁、焦慮心理。病人會產(chǎn)生悲觀、厭世等情緒。

35（二）護(hù)理診斷/問題1.心排血量減少：與瓣膜狹窄及反流有關(guān)2、有感染的危險：與肺淤血及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)3、體溫過高：風(fēng)濕活動或感染4、焦慮：擔(dān)心預(yù)后、工作、生活和前途5、潛在并發(fā)癥：心衰、心絞痛、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、栓塞6、家屬應(yīng)對無效：與精神、體力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)7、知識缺乏：缺乏預(yù)防和治療方面的知識36（三）護(hù)理目標(biāo)

1、病人心排血量、體溫正常；2、焦慮情緒減輕或消失；3、無并發(fā)癥；4、積極配合治療；37（四）護(hù)理措施1.休息與活動適量活動

2.飲食、低鹽低脂、高蛋白、高維生素易消化飲食38（四）護(hù)理措施3、病情觀察：生命體征精神意識風(fēng)濕活動（皮膚環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)紅腫及疼痛等）心衰、栓塞等并發(fā)癥39（四）護(hù)理措施

4、用藥護(hù)理：藥物的副作用

5、對癥護(hù)理心衰：吸氧高熱：物理降溫40（四）護(hù)理措施

6、并發(fā)癥的護(hù)理7、特殊治療的護(hù)理：球囊瓣膜成形術(shù)，瓣膜置換術(shù)的護(hù)理，兩種是治療本病的有效方法。8、心理護(hù)理：預(yù)防感冒、防止風(fēng)濕活動適當(dāng)工作和活動、鼓勵病人、樹立積極的情緒。41

健康教育1、疾病知識指導(dǎo)告知病人本病的病因，誘因及病程進(jìn)展等情況，樹立治療信心

有手術(shù)適應(yīng)證者盡早擇期手術(shù)堅持遵醫(yī)囑用藥，定期門診復(fù)查

2、自我護(hù)理指導(dǎo)預(yù)防感染

學(xué)會自我護(hù)理和觀察病情的方法3、避免誘因：重體力勞動、