病情觀察要點演示文稿

病情觀察要點演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有27頁\編輯于星期四病情觀察的定義病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容現(xiàn)在是2頁\一共有27頁\編輯于星期四病情觀察

即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。

護士身處臨床工作第一線，與患者的接觸最為密切。所謂“見微知著”，護士對于患者病情變化的觀察，貫徹患者治療的始終，是極其重要的一部分。現(xiàn)在是3頁\一共有27頁\編輯于星期四病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診；護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等?，F(xiàn)在是4頁\一共有27頁\編輯于星期四病情觀察的內(nèi)容一般情況生命體征意識狀態(tài)瞳孔肢體活動各種管路心理特殊檢查或藥物治療現(xiàn)在是5頁\一共有27頁\編輯于星期四發(fā)育與體形胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長度，兩上肢展開的長度約等于身高。（1）均稱型：身體各部分勻稱適中（2）瘦長型：身體瘦長，頸長肩窄，胸廓扁平，腹上角<90o

（3）矮胖型：身短粗壯，頸短肩寬，胸廓寬厚，腹上角>90o現(xiàn)在是6頁\一共有27頁\編輯于星期四飲食與營養(yǎng)

飲食對疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強，機體消耗大，應(yīng)觀察進食、進水量是否能滿足機體的需要。現(xiàn)在是7頁\一共有27頁\編輯于星期四發(fā)育與體形皮膚與粘膜姿勢與步態(tài)飲食與營養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位一般情況的觀察現(xiàn)在是8頁\一共有27頁\編輯于星期四急性面容慢性面容二尖瓣面容表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風濕性心臟病病人。貧血面容表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人。面容與表情現(xiàn)在是9頁\一共有27頁\編輯于星期四體位疾病可影響患者的姿勢體位。常見體位：主動臥位被動臥位強迫體位極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置——被動體位如心力衰竭時，患者為減輕呼吸困難，取端坐位——強迫體位長期臥床時，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強直?，F(xiàn)在是10頁\一共有27頁\編輯于星期四皮膚與粘膜皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。嚴重脫水、甲狀腺功能減退者：皮膚彈性差心性水腫：多表現(xiàn)為下肢水腫腎性水腫：多于晨起眼瞼、顏面水腫現(xiàn)在是11頁\一共有27頁\編輯于星期四1.淤血紅潤期3.淺表潰瘍期2.炎性侵潤期4.深度潰瘍期皮膚完整性的觀察——壓瘡現(xiàn)在是12頁\一共有27頁\編輯于星期四嘔吐物與排泄物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等時間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，副霍亂—米泔。量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況?，F(xiàn)在是13頁\一共有27頁\編輯于星期四觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時間較長。氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙?，F(xiàn)在是14頁\一共有27頁\編輯于星期四體溫脈搏呼吸血壓應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強弱。應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。生命體征的觀察生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標?，F(xiàn)在是15頁\一共有27頁\編輯于星期四意識的觀察意識障礙(disturbance0fconsciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。意識障礙的程度可分為：

1.嗜睡

2.意識模糊

3.昏睡

4.昏迷現(xiàn)在是16頁\一共有27頁\編輯于星期四分類臨床表現(xiàn)嗜睡是輕度的意識障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識模糊意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙?；杷咏皇∪耸碌囊庾R狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。較強刺激可被喚醒，醒后答非所問，且很快又入睡昏迷是嚴重的意識障礙，也是病情危急的信號。按其程度可分為：（1）淺昏迷，（2）深昏迷現(xiàn)在是17頁\一共有27頁\編輯于星期四格拉斯哥昏迷計分法（GCS）GCS量表總分范圍為3-5分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評分為3-6分說明預(yù)后差，7-10分為預(yù)后不良，11-15分為預(yù)后良好睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1現(xiàn)在是18頁\一共有27頁\編輯于星期四瞳孔的觀察正常瞳孔：正常人瞳孔呈圓形，邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約2.5mm~4mm。瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性?，F(xiàn)在是19頁\一共有27頁\編輯于星期四瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大常見于顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。雙側(cè)瞳孔散大瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小常見于有機磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒、嗎啡等藥物中毒雙側(cè)瞳孔縮小異常瞳孔兩側(cè)瞳孔大小不等:提示腦疝早期瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者現(xiàn)在是20頁\一共有27頁\編輯于星期四肢體活動的觀察有無自主活動有無抽搐癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置現(xiàn)在是21頁\一共有27頁\編輯于星期四各類管路的觀察各類導管是否通常在位，標識清晰，導管無扭曲，雙固定可靠胃管、深靜脈置管、氣管插管等插入深度與記錄是否一致，有無管路脫出尿管、氣管插管、氣管切開等氣囊充氣良好未輸液時，深靜脈置管、留置針是否夾閉各類引流管的色、質(zhì)、量現(xiàn)在是22頁\一共有27頁\編輯于星期四口咽通氣道適應(yīng)癥：1.昏迷或意識不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護舌、齒免受損傷4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引合并癥

1.口咽部創(chuàng)傷2.口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍

現(xiàn)在是23頁\一共有27頁\編輯于星期四氣管插管氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。保持氣管導管通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作。保持氣道內(nèi)濕潤向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次2—5ml，24h不超過250ml。氣囊松緊適宜防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引起黏膜缺血、壞死。拔管后護理：觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)?，F(xiàn)在是24頁\一共有27頁\編輯于星期四氣管切開系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。護理要點：保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，金屬套管每日定時清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。保持下呼吸道通暢：定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，