章抗心律失常藥付暉詳解演示文稿

章抗心律失常藥付暉詳解演示文稿現在是1頁\一共有60頁\編輯于星期二（優(yōu)選）章抗心律失常藥付暉現在是2頁\一共有60頁\編輯于星期二概述心律失常的分類:

快速型:緩慢型:心律失常的治療:非藥物治療藥物治療起搏器電復律導管消融手術心律失常的定義:心跳頻率和節(jié)律異常阿托品,異丙腎上腺素現在是3頁\一共有60頁\編輯于星期二第一節(jié)心律失常的電生理基礎正常心肌電生理心律失常發(fā)生機制現在是4頁\一共有60頁\編輯于星期二1.心肌細胞膜電位的離子基礎靜息電位動作電位

第一節(jié)正常心肌電生理現在是5頁\一共有60頁\編輯于星期二400+3023mv-90-70APD

10相：除極或去極過程細胞興奮(Na+內流)1相：快速復極初期（K+外流）3相：快速復極化末期（K+外流）4相：靜息期自律性細胞:緩慢去極化2相：平臺期（Ca2+、少量Na+內流、K+外流）心肌動作電位及離子轉運第一節(jié)正常心肌電生理現在是6頁\一共有60頁\編輯于星期二跨膜離子流與RP和AP的關系現在是7頁\一共有60頁\編輯于星期二2.自律性在無外來刺激的條件下,心肌細胞自動產生節(jié)律性興奮的特性。動作電位4相自動除極速率（斜率）決定自律性快慢。第一節(jié)正常心肌電生理慢反應自律細胞：包括竇房結及房室結，4相自動除極是鈉鈣交換電流,延遲鉀電流以及L-型和T-型鈣電流共同參與的結果。

快反應自律細胞：心房傳導組織、房室束及浦氏纖維，4相自動除極速率主要由起搏電流決定?，F在是8頁\一共有60頁\編輯于星期二HeterogeneousAPsinheart現在是9頁\一共有60頁\編輯于星期二103.膜反應性和傳導速度膜反應性指動作電位0期去極化的最高速率，代表鈉/鈣通道的活性；膜反應性高則傳導速度快一般膜電位絕對值大，膜反應性高，0相上升速率快，動作電位振幅大，傳導速度快。第一節(jié)正常心肌電生理現在是10頁\一共有60頁\編輯于星期二4.有效不應期第一節(jié)正常心肌電生理現在是11頁\一共有60頁\編輯于星期二（一）沖動形成障礙自律性增高和異位起搏點后除極和觸發(fā)活動第一節(jié)心律失常發(fā)生機制興奮性與自律性竇房結自律性增高現在是12頁\一共有60頁\編輯于星期二后除極和觸發(fā)活動

現在是13頁\一共有60頁\編輯于星期二mVt(s)01234正常動作電位后除極和觸發(fā)活動

現在是14頁\一共有60頁\編輯于星期二mVt(s)23早后除極與觸發(fā)活動現在是15頁\一共有60頁\編輯于星期二早后除極(EAD)特點：

發(fā)生在完全復極之前的2相或3相中；主要由Ca2+內流增多引起；藥物、低血鉀均可引起最大舒張電位水平較高（負值較小),除極頻率快，振幅小。C早后除極與觸發(fā)活動AB現在是16頁\一共有60頁\編輯于星期二mVt(s)44遲后除極觸發(fā)活動現在是17頁\一共有60頁\編輯于星期二BA1000ms60/min750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動遲后除極(DAD)特點：發(fā)生在完全復極的4相中（舒張早期）；細胞內Ca2+超載而誘發(fā)短暫Na+內流所致；最大舒張電位水平較低（負值大),除極振幅較大?，F在是18頁\一共有60頁\編輯于星期二（二）沖動傳導障礙

傳導減慢、傳導阻滯折返第一節(jié)心律失常發(fā)生機制現在是19頁\一共有60頁\編輯于星期二浦肯野纖維AC支AB支心室肌正常折返形成折返的條件：1.環(huán)形傳導通路；2.單向傳導阻滯；3.傳導的時間足夠長；4.鄰近組織ERP長短不一。第一節(jié)心律失常發(fā)生機制？消除折返ACB現在是20頁\一共有60頁\編輯于星期二減低膜反應性變單向阻滯為雙向阻滯消除折返增高膜反應性取消單向阻滯消除折返第一節(jié)心律失常發(fā)生機制消除折返現在是21頁\一共有60頁\編輯于星期二抗心律失常藥的基本電生理作用一、降低自律性1.抑制4相Na+或Ca2+內流，降低4期自動除極化斜率，降低自律性。2.促進4相K+外流，增大最大舒張期電位，降低自律性。3.抑制Na+或Ca2+通道，上移閾電位。現在是22頁\一共有60頁\編輯于星期二現在是23頁\一共有60頁\編輯于星期二4.抑制3相K+外流，延長APD現在是24頁\一共有60頁\編輯于星期二二、減少后除極和觸發(fā)活動

抗心律失常藥的基本電生理作用1.促進3相K+外流，↓早后除極2.抑制Ca2+內流,↓早后除極3.抑制Na+或Ca2+內流,↓遲后除極現在是25頁\一共有60頁\編輯于星期二三、消除折返激動

1.使單向傳導阻滯變?yōu)殡p向傳導阻滯

2.取消單向傳導阻滯，終止折返

3.促使臨近細胞ERP趨向均一，防止折返發(fā)生

絕對延長ERP

相對延長ERP抗心律失常藥的基本電生理作用現在是26頁\一共有60頁\編輯于星期二aERP絕對延長bERP相對延長現在是27頁\一共有60頁\編輯于星期二I類：鈉通道阻滯藥

IA類:奎尼丁、普魯卡因胺和丙吡胺

IB類:利多卡因、苯妥英鈉和美西律

IC類:氟卡尼、普羅帕酮II類：β-受體阻斷藥

普萘洛爾Ⅲ類：延長復極的藥物

胺碘酮、索他洛爾IV類：鈣通道阻滯藥

維拉帕米、地爾硫卓第二節(jié)抗心律失常藥物的分類---VaughanWilliams分類法現在是28頁\一共有60頁\編輯于星期二第三節(jié)常用抗心律失常藥

㈠Ⅰ類鈉通道阻滯藥代表藥鈉通道APA鉀通道APDⅠa類奎尼丁↓↓↓↓↓↓↑↑Ⅰb類利多卡因↓↓↑

↓Ⅰc類普羅帕酮↓↓↓↓↓↓↓↑現在是29頁\一共有60頁\編輯于星期二奎尼丁(Quinidine)適度阻滯鈉通道，降低膜反應性、減慢傳導降低心肌細胞膜對K+、Ca2+的通透性，延長APD和ERP阻斷α受體和M膽堿受體作用廣泛現在是30頁\一共有60頁\編輯于星期二31【藥理作用與機制】

奎尼丁(Quinidine)α受體阻斷：血管擴張，血壓下降，反射性興奮交感神經抗膽堿：顯著，心室率加快1.降低自律性：抑制4相鈉內流，使4相自動除極斜率降低。2.減慢傳導：抑制0相鈉內流（↓0相除極速度、幅度、傳導，消除折返）3.延長有效不應期：↓3相鉀外流、2相Ca內流（ERP、APD延長，消除折返）4.其他作用：現在是31頁\一共有60頁\編輯于星期二32廣譜：各種快速型心律失常毒性較大，不作為首選藥物【臨床應用】奎尼丁(Quinidine)【不良反應】1.胃腸反應2.金雞納反應

耳鳴、聽力減退、視力模糊、精神失常等3.過敏反應4.心血管反應（低血壓、室性心動過速、傳導阻滯，

奎尼丁暈厥）現在是32頁\一共有60頁\編輯于星期二【禁忌癥】奎尼丁(Quinidine)心力衰竭、血壓過低、嚴重竇房結病變、高度房室傳導阻滯、妊娠、強心苷中毒、高血鉀現在是33頁\一共有60頁\編輯于星期二普魯卡因胺電生理作用與奎尼丁相似為廣譜抗心律失常藥急性心肌梗死時的室性心律失常效果較好心臟毒性和奎尼丁相似久用可產生系統(tǒng)性紅斑狼瘡綜合征現在是34頁\一共有60頁\編輯于星期二利多卡因Lidocaine主要作用于浦肯野纖維和心室肌細胞特點：輕度阻滯鈉通道，促進鉀通道，作用迅速、安全、療效好、對心肌抑制輕。為局部麻醉藥，1963年用于治療心律失常，是治療室性心律失常的首選藥物?？焖偈倚孕穆墒С５氖走x藥。被列為防治急性心肌梗死及各種心臟病并發(fā)現在是35頁\一共有60頁\編輯于星期二利多卡因Lidocaine1.降低自律性：減少浦氏纖維和心室肌細胞4相Na＋內流→自動除極速率下降；促K＋外流→最大舒張電位增大→自律性降低2.改善病變區(qū)傳導速度，取消折返：與血K濃度有關高鉀時（心肌缺血），抑制0相Na＋內流，減慢傳導；低血鉀或心肌牽張時則促進K＋外流→最大舒張電位增大，加快傳導；3.相對延長ERP∶促進K＋外流，縮短浦氏纖維和心室肌細胞的APD↓↓/ERP↓【藥理作用】現在是36頁\一共有60頁\編輯于星期二利多卡因Lidocaine1.對各種室性心律失常療效顯著2.急性心肌梗塞引起室性心律失常為首選藥3.特別適用于危急病例的急救【臨床應用】不宜口服、不良反應小現在是37頁\一共有60頁\編輯于星期二對心肌電生理作用類似于利多卡因能與強心苷類競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的遲后除極和觸發(fā)活動主要用于低鉀導致的室性心律失常及強心甙類中毒所致的快速型心律失常（首選）靜注大劑量可引起低血壓、心動過緩及房室傳導阻滯。。苯妥英鈉現在是38頁\一共有60頁\編輯于星期二化構及藥理作用與利多卡因相似口服吸收迅速而完全常用于維持利多卡因的療效美西律現在是39頁\一共有60頁\編輯于星期二重度阻滯心肌細胞膜鈉通道，降低自律性顯著抑制Na+內流，降低動作電位0相上升速率和幅度，對傳導的抑制作用最為明顯對復極過程影響小安全范圍窄

普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼現在是40頁\一共有60頁\編輯于星期二廣譜，適用于室性和室上性心動過速、預激綜合征伴發(fā)心動過速者普羅帕酮1977年在德國上市，我國1979年試制成功?！舅幚碜饔眉皺C制】

重度阻滯鈉通道，減慢傳導，降低自律性，延長APD和ERP。兼具鈣通道抑制和β受體阻滯作用，抑制全部心臟組織的傳導和自律性。又名心律平現在是41頁\一共有60頁\編輯于星期二對室上性及室性心律失常均有效，能加重心衰病人心功能抑制。最嚴重的是引起致死性的心律失常主要用于危及生命的室性心動過速和頑固性心律失常氟卡尼和恩卡尼現在是42頁\一共有60頁\編輯于星期二β受體阻斷藥

普萘洛爾（propranolol）美托洛爾（metoprolol）艾司洛爾（esmolol）常用抗心律失常藥Ⅱ類藥交感神經過度興奮或兒茶酚胺釋放增多時，心肌自律性增高，傳導加快，不應期縮短，心率加快，易引起快速性心律失常。β-腎上腺素受體阻斷藥：阻斷β-受體對心臟的作用。阻斷兒茶酚胺對If、IKS、INa、ICa的激活作用。高濃度時的膜穩(wěn)定作用?，F在是43頁\一共有60頁\編輯于星期二降低自律性：阻斷心臟β受體減慢傳導：高濃度時有膜穩(wěn)定作用延長不應期：治療量縮短APD和EPR，高濃度時則使之延長主要用于室上性心律失常首選：交感神經興奮所致竇性心動過速普萘洛爾propranolol【藥理作用和臨床應用】現在是44頁\一共有60頁\編輯于星期二延長復極過程的藥

--明顯阻滯鉀通道胺碘酮（amiodarone）索他洛爾（sotalol）溴芐胺（bretylium）Ⅲ類藥常用抗心律失常藥現在是45頁\一共有60頁\編輯于星期二【簡史】

胺碘酮(amiodaroneAM)于1962年在比利時合成，60年代作為冠脈擴張劑治療心絞痛

70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治療(歐美、南非)1985年美國FDA通過用于危及生命的VT/VF，也用于AF90年代后AM使用全球性增長，使用范圍擴大，幾乎適用于各種室上速和室速。

至1998年占總的抗心律失常藥物處方的24.1％其中歐洲占34.5％，北美占32.8％，拉丁美洲占73.8％胺碘酮現在是46頁\一共有60頁\編輯于星期二【胺碘酮的細胞電生理作用】輕度阻斷鈉通道（Ⅰ類作用），降低自律性，減慢傳導速度明顯阻斷鉀通道（Ⅲ類作用）（IKs、IKrIKurIK1），延長APD及ERP阻滯L型鈣通道（Ⅳ類作用），抑制后除極，降低自律性，減慢傳導（慢反應細胞）非競爭性阻斷α受體和β受體，有類似β受體阻滯劑的抗心律失常作用（Ⅱ類作用），但作用較弱，因此可與β受體阻滯劑合用。胺碘酮現在是47頁\一共有60頁\編輯于星期二廣譜抗心律失常：各種室上性和室性心律失常胺碘酮房撲、房顫、陣發(fā)性室上性心動過速

>80%預激綜合征合并房顫或室性心動過速>90%室性早搏和室性心動過速60%~80%胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用?！九R床應用】現在是48頁\一共有60頁\編輯于星期二胺碘酮【不良反應】1.消化道反應：如惡心、嘔吐、便秘、肝功能異常。心臟外的不良反應心臟的不良反應：竇性心動過緩最為常見，治療劑量時，心率可減少10%，靜脈注射時可致心動過緩、房室阻滯、Q-T間期延長，低血壓、甚至心功能不全。竇房結功能低下者慎用此藥現在是49頁\一共有60頁\編輯于星期二502.眼角膜微粒沉淀，一般不影響視力，停藥后可自行恢復。也可引起震顫、皮膚對光敏感及面部色素沉著，用低劑量則可避免色素沉著。3.肺間質纖維化：最嚴重又罕見的改變。長期服用者應定期檢查胸部X片和肺功能。4.甲狀腺功能亢進或減退，對甲狀腺疾患者、碘過敏者禁用本藥。阻斷T3，T4與受體結合

胺碘酮【不良反應】現在是50頁\一共有60頁\編輯于星期二面部色素沉著肺間質纖維化現在是51頁\一共有60頁\編輯于星期二鈣通道阻滯藥維拉帕米（verapamil）地爾硫卓（diltiazem）常用抗心律失常藥Ⅳ類藥選擇性地阻滯電壓依賴的鈣通道，產生抗心律失常和心臟保護作用?，F在是52頁\一共有60頁\編輯于星期二維拉帕米降低自律性：竇房結，抑制4相鈣的內流減慢傳導：竇房結和房室結，抑制0相除極速率延長ERP：慢反應細胞終止陣發(fā)性室上性心動過速（首選藥）以及減慢房顫病人的心室率現在是53頁\一共有60頁\編輯于星期二激活Ach敏感的鉀通道抑制Ca2+內流終止折返型室上性心動過速（首選）體內消除迅速腺苷Adenosine其他藥現在是54頁\一共有60頁\編輯于星期二去除誘因和病因明確有效性和安全性聯合用藥要謹慎注意藥物的致心律失常作用合理選藥抗心律失常藥物應用原則現在是55頁\一共有60頁\編輯于星期二SummaryofantiarrhythmicdrugsClassDrugexampleActionsUsesIaIbIcQuinidine,ProcainamideLidocaine,PhenytoinsodiumPropafenone,FlecainideBlockofINa,IK,andICa,ADP,ERP,Velocity,ContractilityBlockofINa(fastdissociation),APD,ERPBlockofINa(slowdissociation),Velocity,ContractilityVT,AFVPVTIIPropranolol,MetoprololBlockofβ-adrenoceptorContractilityAT,VTIIIAmiodaroneSotalolBlockofIKr,ADPBlockofINa(Inac),IKr,ADPAF,ATIVVerapamil,DiltiazemBlockofCa2+channelsAPD,A-VvelocityContractilityPSVT,AF現在是56頁\一共有60頁\編輯于星期二現在是57頁\一共有60頁\編輯于星期二

心律失常類型可選擇的藥物竇性心動過速β受體阻斷劑，維拉帕米房性早博β受體阻斷劑，維拉帕米，地爾硫卓，奎尼丁，

普魯卡因胺，丙吡胺，普羅帕酮房撲、房顫轉律：奎尼丁，普魯卡因胺，胺碘酮降低心室率：β受體阻斷劑，維拉帕米，強心苷