狂犬病預防控制技術(shù)指南解讀

人間狂犬病的預防建議暴露前預防暴露后預防現(xiàn)在是1頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露前預防基礎(chǔ)免疫加強免疫使用禁忌現(xiàn)在是2頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露前預防:基礎(chǔ)免疫適用人群:高概率接觸到病毒的人所有持續(xù)、頻繁暴露于狂犬病病毒危險環(huán)境下的個體均推薦進行暴露前預防性狂犬病疫苗接種新版增加：建議到高危地區(qū)旅游的游客、居住在狂犬病流行地區(qū)的兒童或到狂犬病高發(fā)地區(qū)旅游的兒童進行暴露前免疫。免疫程序:第0、7、21天（或28天）分別接種1劑，共3劑現(xiàn)在是3頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露前預防:加強免疫定期加強：風險極高、頻繁接觸：如接觸狂犬病病毒的實驗室工作人員和獸醫(yī)免疫程序：接觸狂犬病病毒的實驗室人員風險極高，建議每6個月監(jiān)測一次血清中和抗體水平；獸醫(yī)、動物疫控部門等建議每2年監(jiān)測一次血清中和抗體水平。當血清中和抗體水平<0.5IU/ml時需加強接種1劑。如大于等于0.5IU無需加強現(xiàn)在是4頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露前預防:使用禁忌狂犬病是致死性疾病，暴露后無任何禁忌但暴露前使用需要風險評估，有一定禁忌，禁忌如下：對疫苗過敏者患急性發(fā)熱性疾病、急性疾病、慢性疾病的活動期妊娠免疫缺陷者和使用免疫抑制劑者完成暴露前接種后建議進行抗體檢測。對一種品牌疫苗過敏，可更換另一種品牌疫苗繼續(xù)接種。現(xiàn)在是5頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露后預防暴露的定義與分級暴露后處置再次暴露后的處置不良反應的臨床處置狂犬病暴露預防處置服務實施現(xiàn)在是6頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露的定義狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。新版增加：罕見情況下，可以通過器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒真正的暴露必須符合兩個條件：一、接觸到狂犬病病毒二、皮膚有破損或粘膜接觸現(xiàn)在是7頁\一共有74頁\編輯于星期四有可能提供病毒的動物高風險：犬和貓野生哺乳動物蝙蝠（屬于III級暴露）低風險：家畜：牛、羊、馬、豬無風險：哺乳動物以外的動物特例：人新版增加：暴露于嚙齒類動物、家兔或野兔時通常無需接受狂犬病暴露后免疫預防。（只適用美國）個人建議劃歸低風險現(xiàn)在是8頁\一共有74頁\編輯于星期四十日觀察法目的：用于確定啟動還是終止？新版指南只是給大家一個了解，并沒有要求必須執(zhí)行，況且我國目前沒有執(zhí)行的條件（誰觀察？哪里觀察？哪里檢測？失敗后的法律風險誰承擔？況且我國情況復雜，動物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低）積極意義，消除部分恐狂癥患者的疑慮現(xiàn)在是9頁\一共有74頁\編輯于星期四我國屬于狂犬病高風險地區(qū)WHO按風險將上述國家和地區(qū)分為無風險、低、中、高風險四個類別。高風險：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報告的地區(qū)?，F(xiàn)在是10頁\一共有74頁\編輯于星期四十日觀察法WHO建議：在犬和/或野生動物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當疑似暴露后應立即進行暴露后預防！我們國家目的是；用于確定終止現(xiàn)在是11頁\一共有74頁\編輯于星期四十日觀察法具體操作在不能找到傷人動物進行實驗室檢測或觀察的情況下，應完成整個暴露后治療程序下列情況下，在保證正確傷口處理的前提下，可終止或推遲暴露后治療1）.

在10日觀察期內(nèi)能夠確認傷人動物（主要是可限制其活動的家養(yǎng)犬、貓和雪貂）曾連續(xù)2次接受過有效的狂犬病疫苗免疫，且仍健康存活時。

2）.

在可以對傷人動物實施安樂死的情況下，如通過實驗室檢測，確認該動物狂犬病陰性時。在過去3個月內(nèi)，接受過暴露前預防免疫或暴露后治療時可以不啟動現(xiàn)在是12頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露的分級暴露類型2016版指南2009版規(guī)范I有接觸未受傷完整皮膚接觸接觸或喂養(yǎng)動物；完好的皮膚被舔；完好的皮膚接觸狂犬病動物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。接觸或者喂養(yǎng)動物，完好的皮膚被舔。II受傷沒有出血裸露的皮膚被輕咬；無出血的輕微抓傷或擦傷。裸露的皮膚被輕咬，無出血的輕微抓傷、擦傷。III出血的損傷或者粘膜接觸單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷；破損皮膚被舔舐；粘膜被動物唾液污染；暴露于蝙蝠。發(fā)生在頭、面、頸部、手部和外生殖器的咬傷單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，破損皮膚被舔，開放性傷口、粘膜被污染?，F(xiàn)在是13頁\一共有74頁\編輯于星期四暴露后處置處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量盡早進行傷口局部處理；需要時，盡早使用狂犬病被動免疫制劑（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）處理二：盡快提高機體免疫能力盡早進行狂犬病疫苗接種；現(xiàn)在是14頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/815暴露后處理的目標—100%不得病處理一：最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量(通過傷口處理及及時應用被動免疫制劑）處理二：盡快提高機體免疫能力（應用高質(zhì)量疫苗及及時應用被動免疫制劑）

現(xiàn)在是15頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口的外科處置目標：預防狂犬病的發(fā)生預防傷口發(fā)生繼發(fā)細菌感染處置（降病毒）物理性：傷口沖洗——肥皂水15分鐘（新版指南無濃度限制），生理鹽水沖洗化學性：消毒處理——具有病毒滅活的消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、刪除酒精）免疫性：局部被動免疫制劑現(xiàn)在是16頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）1、首先檢查受傷情況并且記錄：特別是嚴重傷口必須有詳細記錄，主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況，為將來可能的糾紛提供證據(jù)傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應由醫(yī)務人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字現(xiàn)在是17頁\一共有74頁\編輯于星期四現(xiàn)在是18頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）2、用無菌敷料保護傷口3、用無菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm，最好是兩遍現(xiàn)在是19頁\一共有74頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）4、消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒傷口周圍5、麻醉；損傷較嚴重的傷口沖洗時很痛苦注：II級暴露或者不嚴重的III級暴露可以不經(jīng)過這個步驟

現(xiàn)在是21頁\一共有74頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）6、使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口7、用肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口，較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，或者擴創(chuàng)從而做到全面徹底

交替至少15分鐘8、用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水現(xiàn)在是23頁\一共有74頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口處理具體步驟方法（處理一降病毒）9、消毒傷口徹底沖洗后用消毒劑（稀碘伏、苯扎氯銨、或其他具有病毒滅活功效的皮膚黏膜消毒劑）消毒新版規(guī)范已刪除75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應在徹底清除后再進行消毒處理

現(xiàn)在是25頁\一共有74頁\編輯于星期四現(xiàn)在是26頁\一共有74頁\編輯于星期四門診現(xiàn)狀：診療水平參差不齊現(xiàn)在是27頁\一共有74頁\編輯于星期四隱藏著巨大的法律風險可能導致醫(yī)療糾紛和訴訟失敗缺乏專業(yè)的傷口清洗設(shè)備門診現(xiàn)狀現(xiàn)在是28頁\一共有74頁\編輯于星期四部分有條件的狂犬病預防門診開始使用專業(yè)醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機現(xiàn)在是29頁\一共有74頁\編輯于星期四部分有條件的狂犬病預防門診開始使用專業(yè)醫(yī)用創(chuàng)口沖洗機現(xiàn)在是30頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/831被動免疫的原理：處理一降病毒在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化

在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白局部應用起到重要作用現(xiàn)在是31頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/832被動免疫制劑在體內(nèi)代謝圖現(xiàn)在是32頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/833被動免疫制劑的原理：處理一降病毒

被動免疫的真正原理；通過局部應用直接中和傷口處理時殘留的病毒，這樣最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率延長潛伏期現(xiàn)在是33頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/834現(xiàn)在是34頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/835

被動免疫制劑適用人群

Ⅲ級暴露者嚴重的免疫功能低下者的Ⅱ級暴露長期大量免疫抑制劑傷口位于頭面部、手、生殖器且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的Ⅱ級暴露者所有被動免疫制劑只在首次暴露后應用，完成過暴露前或暴露后免疫的人群均不需要使用現(xiàn)在是35頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/836被動免疫制劑的種類

比較項目ERAHRIG醫(yī)學倫理無存在免疫用抗原要求制備簡單制備要求高來源限制相對充足來源受限血源感染風險無潛在風險（如艾滋病，乙肝，丙肝等）不良反應率過敏反應，甚至血清病幾乎無使用花費低高人體半衰期14天21天現(xiàn)在是36頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/837被動免疫制劑的劑量

人源免疫球蛋白20IU/kg動物源性抗血清40IU/kg現(xiàn)在是37頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/838被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）

應與首針疫苗接種同時（同一天）進行（暴露后盡早實施）開始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清

實施動物源性抗血清注射的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須具備對過敏反應的搶救能力現(xiàn)在是38頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/839被動免疫制劑的注射方法和要求（處理一降病毒）

盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復針刺進傷口所有傷口均需覆蓋現(xiàn)在是39頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/840被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應超過傷口的深度浸潤注射時應避免將被動免疫制注入血管內(nèi)現(xiàn)在是40頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/841被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血對于粘膜暴露者，應將被動免疫制劑涂抹到粘膜上當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉現(xiàn)在是41頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/842被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可現(xiàn)在是42頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/843被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群

被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用現(xiàn)在是43頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/844被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）傷口嚴重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預先將被動制劑稀釋后再進行浸潤注射現(xiàn)在是44頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/845被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）被動免疫制劑不足怎么辦?傷口處理更加徹底,必要時候延長傷口沖洗先保證頭面部應用、其次是保證深、大傷口高度懷疑是瘋狗時建議使用2-1-1或按說明書首劑加倍的5針法現(xiàn)在是45頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/846被動免疫制劑的注射注意事項（處理一降病毒）不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用能否與疫苗在同側(cè)注射？

現(xiàn)在是46頁\一共有74頁\編輯于星期四沖洗和消毒后傷口處理何種情況下縫合任何預防傷口感染傷口復原及美容目的現(xiàn)在是47頁\一共有74頁\編輯于星期四狗咬傷特點傷口：大相對是表面擠壓傷、比較少損傷肌腱、骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)、穿刺傷相對少、經(jīng)常傷口周圍淤血、血腫細菌學：多種微生物感染率：面部5%以下、手部10%--30%。感染潛伏期2-3天偶見二氧化碳噬纖維菌：可以引起嚴重感染致死率30%以上現(xiàn)在是48頁\一共有74頁\編輯于星期四貓咬傷特點傷口：傷口較深（由于貓牙鋒利）多數(shù)是刺傷、也常常并發(fā)擦傷、撕裂傷、撕脫傷。多見穿透肌腱、關(guān)節(jié)、骨骼及神經(jīng)細菌學：出血敗血性巴氏桿菌是感染重要因素、毒性極強70-90%貓口腔有該菌、大部分抗菌素敏感。感染率：30-50%甚至高達80%以上、感染潛伏期6小時、24小時很明顯（普通感染要3天）現(xiàn)在是49頁\一共有74頁\編輯于星期四哺乳動物咬傷感染危險因素危險因素高危低危物種貓、人、靈長類、豬狗、嚙齒類傷口部位手、膝蓋以下、口部貫穿、關(guān)節(jié)頭面部、口腔粘膜傷口類型穿刺傷、大面積挫傷、重污染、時間長久表淺、清潔、新鮮患者老年人、糖尿病、外周血管病、應用激素及免疫抑制劑、營養(yǎng)不良、放化療等現(xiàn)在是50頁\一共有74頁\編輯于星期四傷口處理及抗生素應用建議物種縫合預防性抗生素狗所有的存在高風險因素貓只有頭面部所有的人除外手咬傷手部及存在高風險因素本人所有貫穿傷嚙齒所有（很少需要）否現(xiàn)在是51頁\一共有74頁\編輯于星期四預防傷口感染狗、貓咬傷后發(fā)生感染3%～18%，3%～80%，貓咬傷是深的刺傷而狗咬傷多為開放性撕裂傷規(guī)范的清創(chuàng)術(shù)是預防感染的基礎(chǔ)合理選擇抗生素

現(xiàn)在是52頁\一共有74頁\編輯于星期四疫苗接種（處理二：盡快提高機體免疫能力）接種程序：5針法程序：第0、3、7、14和28天各接種1劑，共接種5劑2-1-1程序：第0天接種2劑（左右上臂三角肌各接種1劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑?，F(xiàn)在是53頁\一共有74頁\編輯于星期四疫苗接種（處理二：盡快提高機體免疫能力）新版指南增加2-1-1，同等推薦但使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品，需經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準現(xiàn)在是54頁\一共有74頁\編輯于星期四為什么新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推薦程序

全球20個國家使用超過30年，安全有效我國已大規(guī)模使用“2-1-1”5年以上，安全有效現(xiàn)在是55頁\一共有74頁\編輯于星期四使用禁忌

暴露后狂犬病疫苗使用無任何禁忌，但接種前應充分詢問受種者個體基本情況（如有無嚴重過敏史、其他嚴重疾病等）。

即使存在不適合接種疫苗的情況，也應在嚴密監(jiān)護下接種疫苗。

如受種者對某一品牌疫苗的成分有明確過敏史，應更換無該成分的疫苗品種。現(xiàn)在是56頁\一共有74頁\編輯于星期四接種延遲狂犬病疫苗接種應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵。前三針至關(guān)重要！如某一針次延遲一天或數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按原免疫程序的時間間隔相應順延?，F(xiàn)在是57頁\一共有74頁\編輯于星期四疫苗品牌更換盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗繼續(xù)按原程序完成全程接種原則上不建議就診者攜帶狂犬病疫苗至異地注射現(xiàn)在是58頁\一共有74頁\編輯于星期四再次暴露后的處置傷口處理任何一次暴露后均應及時進行規(guī)范的傷口處理。被動免疫制劑以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無需使用被動免疫制劑。以前沒有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次暴露后處理接種期間再次暴露，已注射被動免疫制劑無需增加，未注射7天內(nèi)應追加，7天以上可不注射現(xiàn)在是59頁\一共有74頁\編輯于星期四再次暴露后的處置疫苗接種可按09《規(guī)范》或藥品說明書處置

按WHO執(zhí)行：3個月內(nèi)觀察不加強，超過3個月以上第0天和第3天各接種1劑疫苗；依據(jù):對6個國家1983-2010年的66個臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進行匯總暴露后(2795人)接種3個月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護標準(≥0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護標準SudarshanMK,RavishHS,AshwathNarayanaDH.Timeintervalfor

boostervaccinationfollowingre-exposuretorabiesinpreviouslyvaccinatedpersons.AsianBiomedicine,2011,5(5):589–593.個人建議按09《規(guī)范》，等待藥典更新后統(tǒng)一現(xiàn)在是60頁\一共有74頁\編輯于星期四不良反應處理局部：注射部位疼痛，紅斑水腫，搔癢，硬結(jié)

不能輕率診斷感染全身：

輕度發(fā)熱，寒戰(zhàn)頭疼，關(guān)節(jié)疼痛，全身肌肉酸痛胃腸道功能紊亂：嘔吐，腹瀉皮疹，蕁麻疹現(xiàn)在是61頁\一共有74頁\編輯于星期四不良反應處理一般反應不需處理即可自行消退。中度以上發(fā)熱反應：可先采用物理降溫方法，必要時可以使用解熱鎮(zhèn)痛劑。過敏性皮疹：接種疫苗后72小時內(nèi)出現(xiàn)蕁麻疹，出現(xiàn)反應時，應及時就診，給予抗過敏治療。現(xiàn)在是62頁\一共有74頁\編輯于星期四極罕見不良反應過敏性休克過敏性紫癜血管性水腫現(xiàn)在是63頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/864過敏性休克搶救（一）立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑現(xiàn)在是64頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/865過敏性休克搶救（二）具體步驟1.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化3.開放靜脈；大號輸液針快速大量輸入等滲液體4,腎上腺素和激素的應用:首先必須是腎上腺素留觀24小時以上，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀現(xiàn)在是65頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/866過敏性休克搶救（三）腎上腺素應用快速皮下或者肌肉注射0.3－0.5mg，必要時每15分鐘重復，2－3次嚴重者0.1mg，5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1：10000）及5％GS250ml＋1mg，以1－4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復蘇指南，以1mg靜脈推注現(xiàn)在是66頁\一共有74頁\編輯于星期四2023/4/867過敏性休克搶救（四）腎上腺皮質(zhì)激素應用氫化可的松：200－400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復1

次，維持24－