急性病患者的液體治療

急性病患者的液體治療第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四一、體液平衡第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）機(jī)體的含水量和機(jī)體的成分

1.水機(jī)體主要的化學(xué)成分被分隔在各個(gè)間隙內(nèi)每個(gè)間隙生理意義不同改變時(shí)對(duì)體液平衡有不同的影響細(xì)胞內(nèi)的水分占體細(xì)胞質(zhì)量的72%。老年人、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)的患者體細(xì)胞質(zhì)量下降。細(xì)胞內(nèi)的水分不會(huì)隨著水合狀態(tài)的變化而變化，但是重癥疾病時(shí)會(huì)發(fā)生細(xì)胞腫脹。隨著細(xì)胞外液滲透壓的變化，水可以進(jìn)出細(xì)胞內(nèi)間隙。例如，輸注高滲鹽水后，由于細(xì)胞外液的滲透壓升高，會(huì)引起水從細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞外間隙。細(xì)胞外的水分有兩個(gè)部分：循環(huán)血漿量和組織間液。該間隙隨著體內(nèi)水分的變化而變化（等滲），因此它可以反映水合的狀態(tài)。血漿和組織間液容量與水合狀態(tài)同步發(fā)生變化，在某種程度上，體液量增多主要表現(xiàn)為組織間液增多。血漿和組織液之間的體液分布受血管內(nèi)壓和血漿膠體滲透壓控制。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（一）機(jī)體的含水量和機(jī)體的成分2.下列患者可能發(fā)生體液分布異常：敗血癥：血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏右心衰竭或者肺動(dòng)脈高壓：導(dǎo)致液體潴留，表現(xiàn)為周圍性水腫血漿膠體滲透壓降低：這會(huì)引起體液從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，引起水腫伴循環(huán)血漿量相對(duì)減少第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（二）正常的出入量1.維持正常血容量：每日水鹽攝入量變化很大，內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制可以通過調(diào)節(jié)腎臟鈉和水的排泄量，維持正常血容量。2.不顯性失水：共1000ml/d（適中的環(huán)境下，靜息狀態(tài)時(shí)不能避免的）皮膚蒸發(fā)，350ml出汗，100ml呼出的水蒸汽，350ml糞便，200ml3.腎臟尿液：1200-2000ml/d4.成年人，通常需要補(bǔ)充水分40ml/kg/day5.不顯性失水丟失顯著增加：運(yùn)動(dòng)發(fā)熱環(huán)境溫度升高6.體液不足：腎臟在實(shí)現(xiàn)其代謝功能的同時(shí)，尿量減少至每天500-700ml第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（三）評(píng)估體液平衡的目的1.評(píng)估體液平衡的目的：診斷體內(nèi)水含量異常診斷潛在疾病指導(dǎo)液體的攝取和補(bǔ)充指導(dǎo)治療引起體液丟失的因素。2.單個(gè)臨床特征的體液狀態(tài)通常不敏感或者不準(zhǔn)確。結(jié)合病史和體檢，可以很好地評(píng)估體液狀態(tài)并說明復(fù)雜的水合失調(diào)。3.接診急性病患者時(shí)，應(yīng)該完成基礎(chǔ)的臨床評(píng)估。第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四（三）評(píng)估體液平衡的目的4.不同間隙受影響程度不同，因此某些疾病時(shí)評(píng)估體液狀態(tài)及治療很復(fù)雜例如：心性水腫：心性水腫最早出現(xiàn)在身體的下垂部位。左心衰竭主要引起肺水腫，右心衰竭則引起全身水腫腎性水腫：最早出現(xiàn)在組織疏松的部位，腎炎性水腫，腎病性水腫肺水腫：肺間質(zhì)水腫，肺泡水腫肝性水腫：表現(xiàn)為腹水腦水腫：血管源性腦水腫，細(xì)胞中毒性腦水腫腦積水：腦脊液循環(huán)障礙（間質(zhì)性腦水腫）營養(yǎng)性水腫：從組織疏松處開始擴(kuò)展至全身皮下，以低垂部位為顯著，立位時(shí)下肢水腫明顯特發(fā)性水腫：中年婦女的一種病因尚未最終查明的全身性水腫，表現(xiàn)不規(guī)則的間歇發(fā)作，晨起時(shí)眼瞼浮腫、鼻梁變厚、面手指發(fā)緊，隨后乳房和腹部發(fā)脹第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四二、該如何評(píng)估體液平衡？第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1.病史2.檢查3.體液平衡圖表4.體重5.生物化學(xué)檢測(cè)6.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何評(píng)估體液平衡？1.病史為了解患者的水合狀態(tài)提供重要的線索攝入不足：患者感覺惡心或者他們不想飲水嗎？神智不清的老年患者更容易發(fā)生攝入不足，這種情況經(jīng)常被忽視口渴：可能是體液不足的癥狀液體潴留：患者會(huì)因?yàn)榉嗡[或者周圍性水腫出現(xiàn)呼吸困難嗎？體液不足：患者一直腹瀉？尋找影響不顯性失水的疾病特征。例如可能出現(xiàn)體液不足的情況：發(fā)熱環(huán)境溫度高高強(qiáng)度鍛煉臨床評(píng)估時(shí)，鹽和水的缺乏通常不如體液過量明顯。體位性眩暈、少尿、口渴和抽搐癥狀都是有用的指標(biāo)。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何評(píng)估體液平衡？2.檢查可以提供體液平衡相關(guān)的有用信息，結(jié)合病史和體檢，通常可以準(zhǔn)確評(píng)估總體的體液的狀態(tài)體液不足的患者可出現(xiàn)：皮膚溫度下降，外周組織皮膚的灌注減少（也見于心輸出量減少的患者）皮膚彈性下降，粘膜干燥血管內(nèi)液不足的患者可出現(xiàn)：心動(dòng)過速，脈量可以反映血管內(nèi)容量以及心臟功能血壓下降(生理性代償機(jī)制可掩蓋血壓下降)體位性血壓下降，這是血管內(nèi)體液不足的敏感指標(biāo)如果不可能檢測(cè)體位性低血壓（例如ICU內(nèi)的患者)，可觀察抬高肢體時(shí)血壓升高提示體液不足，并且血壓對(duì)進(jìn)一步輸液治療會(huì)有反應(yīng)體液超負(fù)荷的患者，可能出現(xiàn)：頸靜脈壓升高。反映右心房靜脈回流量，但也受到心肺疾病的影響。即使患者沒有容量超負(fù)荷，右心衰竭、三尖瓣返流和肺動(dòng)脈高壓也會(huì)引起頸靜脈壓升高第三心音或者功能性二尖瓣返流雙肺底爆裂音：肺水腫、肺纖維化、肺不張和感染患者依賴性水腫（周圍性或者骶部水腫）：通常表示顯著的細(xì)胞外液過量高血壓第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何評(píng)估體液平衡？

3.體液平衡圖表體液出入量記錄顯示體液平衡的凈變化，有助于解釋水合狀態(tài)的改變，例如：體液失衡是不是由攝入或者排泄問題引起的這種方法仍有一些局限，例如：沒有計(jì)入不顯性失水和胃腸道失水飲用的水量通常記錄不準(zhǔn)確沒有測(cè)量全部尿量4.體重比較目前和最近健康時(shí)體重，有助于發(fā)現(xiàn)水合狀態(tài)的改變但是，重癥患者并發(fā)的營養(yǎng)狀態(tài)改變也會(huì)引起體重快速下降第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何評(píng)估體液平衡？

5.生物化學(xué)檢測(cè)6.有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓:監(jiān)測(cè)右房充盈壓：在臨床表現(xiàn)不明確時(shí)有助于評(píng)估體液狀態(tài)。在這種方法檢測(cè)下，也可以對(duì)患有心臟疾病但不伴肺水腫的患者采用激進(jìn)的補(bǔ)液療法局限性：在右心衰竭、三尖瓣返流和肺源性心臟病時(shí)，中心靜脈壓"不恰當(dāng)?shù)?升高，此時(shí)低血壓或者少尿的患者可能仍需要補(bǔ)液治療。肺動(dòng)脈楔壓:（即肺動(dòng)脈閉塞壓）Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)左心房和左心室舒張末期壓：適用于右心功能障礙并對(duì)中心靜脈壓有影響時(shí)可以用于計(jì)算心輸出量和全身血管阻力?？墒怪匕Y和復(fù)雜的循環(huán)紊亂患者得到體液平衡和正性肌力的最佳治療。但近年來肺動(dòng)脈導(dǎo)管的作用備受爭(zhēng)議，置疑其是否可以改善臨床預(yù)后picco：脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput）。血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理。每搏量變異（StrokeVolumeVariationSVV

）第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、如何評(píng)估體液平衡？第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何治療體液平衡障礙的患者？

1.體液平衡治療的目標(biāo)：預(yù)防或治療體液過量或不足的癥狀和并發(fā)癥保護(hù)重要器官的灌注不能自發(fā)維持水合的生理狀態(tài)時(shí)（例如圍手術(shù)期禁食的患者），應(yīng)采取措施保持水合通過治療糾正體液失衡，實(shí)現(xiàn)液體和鈉的凈增減某些疾病會(huì)影響體液的分布，需要綜合處理不同的臨床目標(biāo)。例如，需要保護(hù)重要器官的灌注，而對(duì)組織間隙水腫的控制有限2.下列情況體液平衡的治療很重要：液體和電解質(zhì)攝入受限排出量異常（例如嚴(yán)重的腹瀉或者嘔吐）體液的內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制紊亂（例如心肺疾病、腎臟疾病、肝臟疾病、低白蛋白血癥、血管擴(kuò)張和敗血癥時(shí)毛細(xì)血管滲漏）第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何治療體液平衡障礙的患者？3.補(bǔ)液的途徑口服途徑：最簡(jiǎn)單的補(bǔ)液途徑靜脈途徑：急性病患者最常見的補(bǔ)液途徑腸道途徑：鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)飼管，補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及營養(yǎng)物質(zhì)輸血：糾正失血性低血容量癥。但是過快地糾正貧血不會(huì)改善重癥患者的預(yù)后，甚至可能產(chǎn)生有害影響【研究顯示，重癥患者在血紅蛋白低于7g/dl（目標(biāo)值7-9g/dl）后隨機(jī)接受輸血，與血紅蛋白低于10g/dl（目標(biāo)值10-12g/dl）后隨機(jī)接受輸血治療相比，死亡率接近。事實(shí)上，在輸血限制更加嚴(yán)格的治療組中，年齡更小、病情更輕的患者存活率更高】第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四如何治療體液平衡障礙的患者？4.補(bǔ)液內(nèi)容鹽水過量生理鹽水可導(dǎo)致高氯性酸中毒除了低氯血癥的患者（大量嘔吐或者胃腸道引流）均應(yīng)使用平衡鹽鹽水和右旋糖的比較:緊急液體復(fù)蘇時(shí)，鹽水比右旋糖更有效，因?yàn)辂}水中的鈉離子可以將液體限制在細(xì)胞外間隙右旋糖溶液可以被代謝分解，右旋糖溶液中的水分會(huì)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)膠體溶液和晶體溶液的比較:膠體溶液含有大分子，毛細(xì)血管的通透性較低，可以產(chǎn)生膠體滲透壓膠體溶液在血管內(nèi)間隙保留的時(shí)間長(zhǎng)于晶體溶液，有助于嚴(yán)重的急性容量不足的患者恢復(fù)循環(huán)血容量（例如出血、燒傷或嚴(yán)重?cái)⊙Y）晶體溶液會(huì)快速進(jìn)入血管外間隙，所以膠體溶液的用量要少于晶體溶液。膠體溶液含有：人源性產(chǎn)品（人白蛋白溶液和血漿蛋白成分），合成物質(zhì)（淀粉醚溶液、改良膠體溶液和右旋糖酐）無論急性（敗血癥或者燒傷）還是慢性?。I病綜合征），低白蛋白血癥患者補(bǔ)充白蛋白都是合理的急性病患者液體復(fù)蘇時(shí)，白蛋白的作用與其他膠體溶液無明顯差異第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四四、急性病第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性病1.心臟疾病的患者液體攝入過量時(shí)，易出現(xiàn)肺水腫或者周圍性水腫心臟功能下降導(dǎo)致腎臟灌注減少，在脫水治療時(shí)更容易出現(xiàn)急性腎功能障礙治療心臟疾病的藥物，會(huì)使病情惡化（例如利尿劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑）心臟固有的疾病或者繼發(fā)于呼吸系統(tǒng)疾病的肺源性心臟病引起的右心衰竭的患者，補(bǔ)液治療特別困難這些患者右心靜脈壓升高（尤其是三尖瓣返流時(shí)），導(dǎo)致周圍性水腫和肝臟淤血、功能障礙。也會(huì)出現(xiàn)左心室輸出量減少，導(dǎo)致低血壓和器官灌注減少，包括腎功能障礙，可能因?yàn)槭褂玫睦騽┲委熕[而使腎功能進(jìn)一步惡化權(quán)衡糾正液體潴留與維持血壓和腎功能之間的利弊。例如右心衰竭的重癥患者伴逐漸惡化的腎功能或者低血壓，必須采用控制性液體輸注改善血壓和腎功能，即使控制性補(bǔ)液會(huì)惡化右心衰竭的特征（例如周圍性水腫）第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性病2.傾向于液體潴留的患者許多疾病會(huì)導(dǎo)致慢性液體潴留：心力衰竭腎衰竭腎病綜合征慢性肝病其它的低白蛋白狀態(tài)體潴留治療的通用原則：袢利尿劑：增加水和鹽的排泄限制液體攝入：包括減少或者停止靜脈補(bǔ)液，限制口服攝入的液體限制鈉攝入：鈉的攝入量是口渴的重要的決定因素，如果攝入大量的鹽，那么限制液體攝入量是不可能的。相反，如果低鹽攝入，液體攝入量可能會(huì)自發(fā)性的減少控制水腫：血白蛋白下降時(shí)，血管內(nèi)容量會(huì)減少，出現(xiàn)組織間隙水腫。這種情況下使用利尿劑控制水腫可能會(huì)引起血容量不足和腎前性腎功能衰竭。在臨床上需要折衷處理控制水腫和血管內(nèi)容量不足的特征第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性病3.持續(xù)性少尿或者急性腎損傷的患者持續(xù)性少尿，可出現(xiàn)急性腎小管壞死性急性腎衰竭，出現(xiàn)不可逆少尿少尿可以進(jìn)展至急性腎損傷，死亡率是50%-60%，多器官衰竭的可達(dá)80%-90%少尿最常見的原因是低血容量或者低血壓，糾正了水合狀態(tài)后可以迅速逆轉(zhuǎn)少尿。如果出現(xiàn)少尿，應(yīng)該尋找體液不足的線索，必要時(shí)補(bǔ)液治療。也應(yīng)該考慮其它的低血壓的原因，例如心源性休克或者敗血癥除非有明確的體液超負(fù)荷，否則都應(yīng)該給予補(bǔ)液治療（在1-2小時(shí)內(nèi)輸注250-500ml液體）如果患者對(duì)治療無反應(yīng)，應(yīng)在密切監(jiān)護(hù)下重復(fù)輸注上述補(bǔ)液治療。但要確保難治性少尿患者持續(xù)輸液時(shí)間過長(zhǎng)后，不會(huì)出現(xiàn)體液超負(fù)荷尿液生化分析可幫助鑒別少尿是腎臟持續(xù)低灌注（由于脫水或者低血壓）時(shí)的生理反應(yīng)還是急性腎小管壞死的癥狀如果充分補(bǔ)液治療后您的患者仍然少尿，應(yīng)降低液體攝入量與需求量匹配，必須考慮到不顯性失水和所有的尿量。重癥急性腎損傷患者出現(xiàn)體液超負(fù)荷較早，補(bǔ)液對(duì)治療產(chǎn)生不良影響第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性病4.敗血癥患者相對(duì)的低血容量：嚴(yán)重的敗血癥會(huì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管"滲漏"這是由于血管容積增加血管內(nèi)液體和蛋白質(zhì)滲漏進(jìn)入組織間隙需要補(bǔ)液治療糾正低血容量。但必須考慮到幾個(gè)要點(diǎn)：液體（尤其是晶體溶液）傾向于重新分布并在組織間隙聚集敗血癥患者容易因成人呼吸窘迫導(dǎo)致呼吸衰竭，如果出現(xiàn)呼吸衰竭，過量補(bǔ)液會(huì)導(dǎo)致病情惡化嚴(yán)重的敗血癥患者，單用補(bǔ)液治療不可能糾正低血壓，所以需要使用可以收縮血管的正性肌力藥（例如去甲腎上腺素）第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性病5.其它的考慮因素：解決靜脈補(bǔ)液患者的營養(yǎng)需求（尤不能進(jìn)食的患者）可能還有其它的代謝需求，例如可能因?yàn)槲改c道疾病導(dǎo)致鉀丟失增加酸堿平衡問題，例如嘔吐和胃酸丟失導(dǎo)致堿中毒補(bǔ)液治療時(shí)可以使用的特殊液體通常是由具體的臨床環(huán)境決定的例如：如果您的患者正在服用華法林并大量出血，您應(yīng)該使用凝血酶原復(fù)合物（立即維生素K依賴性凝血因子）并加靜脈補(bǔ)充維生素K。這個(gè)治療方案可以在10-15分鐘內(nèi)快速、完全地逆轉(zhuǎn)出血。該治療方案引起體液超負(fù)荷的可能性比新鮮冷凍血漿更小第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四五、選擇題第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1.一名嘔血的患者來到急診室就診。血容量不足最敏感的指標(biāo)是什么？a.心動(dòng)過速b.皮膚彈性下降c.體位性低血壓d.頸靜脈壓下降心動(dòng)過速：輕至中度體液丟失時(shí)，心動(dòng)過速不明顯，并且也有可能是由其它病因引起心動(dòng)過速。皮膚彈性下降：皮膚彈性下降僅在體液明顯不足并且亞急性起病的情況下表現(xiàn)明顯。體位性低血壓：脫水的特征可能不明顯，患者臥位時(shí)生理機(jī)制可以維持基本正常脈搏和血壓。但是體位性血壓下降是血管內(nèi)容量不足最敏感的指標(biāo)之一（前提是患者沒有自主神經(jīng)病變或者沒有使用血管舒張藥）頸靜脈壓下降：臨床上很難判斷是否出現(xiàn)頸靜脈壓降低。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2.患者因多發(fā)性肺栓塞引起胸痛和呼吸困難來到急診室就診。他的頸靜脈壓升高4cm，出現(xiàn)輕度的踝部水腫。但是他的血壓是85/50mmHg，尿量減少。您應(yīng)該如何開始初步的液體治療？a.使用利尿劑針對(duì)右心衰竭進(jìn)行治療b.開始靜脈補(bǔ)液c.強(qiáng)心藥物支持治療d.限制補(bǔ)液使用利尿劑針對(duì)右心衰竭進(jìn)行治療：利尿劑或者限制補(bǔ)液，都會(huì)使低血壓惡化。開始靜脈補(bǔ)液：患者低血壓是由于肺栓塞影響血流動(dòng)力學(xué)導(dǎo)致左室充盈障礙而引起的。輸液有助于升高血壓（雖然會(huì)使右心衰竭的部分特征惡化，例如頸靜脈壓升高或者水腫），因此是最佳的治療選擇。強(qiáng)心藥物支持治療：由于栓子的機(jī)械作用，強(qiáng)心藥的液體沖擊效應(yīng)較低限制補(bǔ)液：利尿劑或者限制補(bǔ)液，都會(huì)使低血壓惡化第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四3.腹主動(dòng)脈手術(shù)后，盡管補(bǔ)充了液體并輸注血液，患者仍出現(xiàn)了少尿。尿液生化檢查結(jié)果中的哪一項(xiàng)可以提示患者為持續(xù)的低容量血癥而不是急性腎損傷？a.尿鈉5mmol/lb.尿液滲透壓320mmol/lc.尿比重<1010d.尿液中尿素84mmol/l尿鈉5mmol/l：少尿伴低尿鈉和高濃縮尿，提示機(jī)體對(duì)脫水產(chǎn)生了有力的生理反應(yīng)。腎臟適當(dāng)?shù)乇Ａ翕c和水以維持循環(huán)容量尿液滲透壓320mmol/l：該選項(xiàng)提示患者患有急性腎衰竭。腎臟喪失了充分濃縮尿液的能力。尿比重<1010：該選項(xiàng)提示患者患有急性腎衰竭。腎臟喪失了充分濃縮尿液的能力，產(chǎn)生少量的"低質(zhì)量"尿。尿液中尿素84mmol/l：該選項(xiàng)提示患者患有急性腎衰竭。腎臟喪失了充分濃縮尿液的能力，產(chǎn)生少量的"低質(zhì)量"尿，而不是由于低血容量時(shí)引起的強(qiáng)有力的尿液濃縮生理反應(yīng)導(dǎo)致的少尿。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4.腎病綜合征的患者，出現(xiàn)：水腫、蛋白尿5g/24hr、血清白蛋白下降。治療方法應(yīng)包括哪些？a.輸注鹽水補(bǔ)充血管內(nèi)容量不足b.輸注20%白蛋白糾正低白蛋白血癥c.低鈉飲食d.攝入高蛋白輸注鹽水補(bǔ)充血管內(nèi)容量不足：您應(yīng)該限制患者的液體攝入量。輸注20%白蛋白糾正低白蛋白血癥：除非出現(xiàn)嚴(yán)重的血管內(nèi)容量不足和低血壓或者急性腎衰竭，否則輸注白蛋白對(duì)治療沒有幫助。輸注的白蛋白會(huì)快速地經(jīng)尿液排泄，所以白蛋白的效應(yīng)是短暫的。低鈉飲食：您應(yīng)該限制患者的液體攝入量。限制鈉的攝入對(duì)于緩解口渴、液體的攝入和保留很重要。攝入高蛋白：額外的蛋白質(zhì)攝入不可能改善血清白蛋白濃度，但是患者需要足夠的蛋白質(zhì)避免發(fā)生營養(yǎng)不良。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四5.嚴(yán)重的沙門氏菌性胃腸炎患者，出現(xiàn)：容量不足、血漿尿素和肌酐輕度升高、血清白蛋白下降。最恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液療法是什么？a.人白蛋白溶液b.持續(xù)輸注4%右旋糖/0.18%鹽水c.應(yīng)根據(jù)血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果制定不同比例的0.9%鹽水和5%右旋糖d.額外的利尿劑治療可以保護(hù)腎功能并維持尿量人白蛋白溶液：急性的分解代謝性疾病時(shí)，血清白蛋白通常降低（白蛋白的作用是急性期負(fù)性反應(yīng)蛋白）。補(bǔ)充人白蛋白溶液仍有爭(zhēng)議，但是可以確定的是，如果只為治療低白蛋白血癥，不需要注射人白蛋白溶液持續(xù)輸注4%右旋糖/0.18%鹽水：有時(shí)為了平衡液體和鈉的需求，會(huì)盲目地給患者使用4%右旋糖/0.18%鹽水，這種治療可能會(huì)因?yàn)樗鄬?duì)于鈉過量，導(dǎo)致低鈉血癥，尤其是對(duì)可能經(jīng)消化液大量丟失鈉的患者來說。應(yīng)根據(jù)血液學(xué)檢測(cè)結(jié)果制定不同比例的0.9%鹽水和5%右旋糖：根據(jù)臨床狀態(tài)和血清鈉濃度，可以配制不同比例的0.9%鹽水和5%右旋糖，選擇不同的輸注速率。額外的利尿劑治療可以保護(hù)腎功能并維持尿量：沒有研究顯示利尿劑可以預(yù)防腎臟衰竭，這名患者使用利尿劑會(huì)加重脫水。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6.糖尿病腎病、已經(jīng)出現(xiàn)腎功能損害的患者（血清肌酐145μmol/l），出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)熱、低血壓和血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)陽性。治療方法應(yīng)包括哪些？a.靜脈尿路造影排除輸尿管梗阻性腎盂積膿b.開始使用0.9%氯化鈉靜脈補(bǔ)液c.使用布洛芬止痛d.為了嚴(yán)格控制糖尿病，需要增加二甲雙胍的劑量靜脈尿路造影排除輸尿管梗阻性腎盂積膿：這名患者具有出現(xiàn)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素（糖尿病和已經(jīng)存在腎功能損害）。因此您應(yīng)該避免使用腎毒性藥物，例如非甾體類抗炎藥和造影劑。超聲掃描是可以替代放射學(xué)檢查方法。開始使用0.9%氯化鈉靜脈補(bǔ)液：由于發(fā)熱導(dǎo)致不顯性失水增加以及敗血癥引起的血管舒張作用，患者可能脫水。糾正低容量血癥首次輸液時(shí)，鹽水比右旋糖更有效，這是因?yàn)辂}水主要分布在細(xì)胞外間隙。使用布洛芬止痛：這名患者具有出現(xiàn)急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素（糖尿病和已經(jīng)存在腎功能損害）。因此您應(yīng)該避免使用腎毒性藥物，例如非甾體類抗炎藥和造影劑。為了嚴(yán)格控制糖尿病，需要增加二甲雙胍的劑量：由于腎功能惡化和急性疾病，這名患者使用二甲雙胍治療時(shí)具有乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。因此急性疾病期間您應(yīng)該考慮停用二甲雙胍。第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四7.因急性胰腺炎入院24小時(shí)后，患者的尿量降至15ml/h，即使體液表格顯示前一天輸注1200ml實(shí)現(xiàn)正平衡，沒有體液超負(fù)荷的體征。接下來您

應(yīng)該做什么？a.開始靜脈補(bǔ)液b.因?yàn)榛颊呖赡芑加屑毙阅I衰竭，應(yīng)限制液體的攝入c.因?yàn)榛颊唧w液正平衡，開始利尿劑治療d.治療患者的體液超負(fù)荷開始靜脈補(bǔ)液：這名患者可能出現(xiàn)口渴，尤其是患者經(jīng)嘔吐和因潛在炎性疾病出現(xiàn)毛細(xì)血管液滲漏丟失更多的體液。患者沒有容量超負(fù)荷的體征，目前的臨床表現(xiàn)提示可能出現(xiàn)體液不足，應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)水合狀態(tài)的前提下輸注液體，觀察臨床表現(xiàn)有無改善，少尿是否緩解。因?yàn)榛颊呖赡芑加屑毙阅I衰竭，應(yīng)限制液體的攝入：限制液體攝入可能加重體液不足的狀態(tài)。因?yàn)榛颊唧w液正平衡，開始利尿劑治療：患者可能存在體液不足時(shí)，利尿劑會(huì)加重脫水并惡化腎功能。治療患者的體液超負(fù)荷：體液正平衡可以用不顯性失水解釋，如果患者發(fā)熱，不顯性失水會(huì)進(jìn)一步增加。沒有提示明顯的體液超負(fù)荷。第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四8.一名65歲男性患者，因急性上消化道出血至醫(yī)院就診。曾有心絞痛