急性缺血性卒中治療策略

急性缺血性卒中治療策略第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中國(guó)腦血管病疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重腦血管病是中國(guó)第一死因中國(guó)卒中死亡率是北美的5倍陳竺:衛(wèi)生部全國(guó)第三次死因調(diào)查,2008,人民衛(wèi)生出版社SClaiborneJohnston,LancetNeurol.2009;8:345–54（n/10萬(wàn)）第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五卒中亞型、內(nèi)科疾病和嚴(yán)重程度變量N=21902腦血管病類型

SAHICHISTIA

其他744(3.4%)5136(23.4%)14526(66.3%)1369(6.2%)137(0.6%)內(nèi)科疾病卒中史糖尿病高血壓高脂血癥冠心病房顫6773(30.9%)3866(17.7%)13842(63.2%)2123(9.7%)2590（11.8％）1200(5.5%)NIHSS<45-14>1410887(49.7%)7609(34.7%)3406(15.6%)WangYJ,CuiLY,JiXM,etal.IJS2011:6(4):355-361第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3hours6hoursConfidencelimitsCurrentLicenseECASSIIIIST-3Strokeonsettotreatmenttime(minutes)oddsratio缺血性卒中的溶栓治療第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同時(shí)間窗內(nèi)每100個(gè)病人有利和有害的人數(shù)Lansbergetal,Stroke2009第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五關(guān)鍵救治時(shí)間點(diǎn)第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五FonarowGCetal.Circulation.2011;123:750-758.DTN≤60min的患者比例1082GWTG-StrokeHospitals第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GWTG數(shù)據(jù)庫(kù)DTN≤60min對(duì)結(jié)局的影響預(yù)后OR95%CIp死亡0.780.69-0.900.0003出院回家0.980.91-1.070.7310出院回家或急性期康復(fù)1.070.98-1.170.1277出院用救護(hù)車1.030.95-1.130.4848LOS(≤4d)0.980.91-1.050.4982癥狀0.880.75-1.020.0886癥狀性出血0.810.59-1.130.2171任何并發(fā)癥0.910.81-1.020.1148調(diào)整后，DTN每減少15分鐘，在院死亡減少5％第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不同溶栓治療人群3個(gè)月的結(jié)局(mRS)IntJStroke.2012Sep18.doi:10.1111/j.1747-4949.2012.00895.x.Lancet,2007,369:275-282.第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基于績(jī)效指標(biāo)的預(yù)后naORP值功能獲益(mRS):IVtPAfor2hours卒中后1個(gè)月12400.500.330.760.0012卒中后3個(gè)月10430.470.320.690.0002卒中后6個(gè)月9600.520.350.760.0009心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用抗栓藥物卒中后1個(gè)月內(nèi)179520.190.160.23<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)169080.330.280.39<0.0001卒中后6個(gè)月內(nèi)161630.410.350.47<0.0001心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)針對(duì)房顫的抗凝治療卒中后1個(gè)月內(nèi)24960.280.160.51<0.0001卒中后3個(gè)月內(nèi)23190.510.350.730.0003卒中后6個(gè)月內(nèi)21900.590.440.800.0004心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn):出院時(shí)使用降脂藥物治療卒中后1個(gè)月內(nèi)88810.810.601.110.1930卒中后3個(gè)月內(nèi)84060.920.731.150.4450卒中后6個(gè)月內(nèi)80750.940.781.130.5115Circulation.2010;122:1116-1123.第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中國(guó)缺血性卒中溶栓藥物的使用Stroke.2011;42:1658-1664.第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664中國(guó)溶栓(DTN)第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五WangYetal.Stroke2011;42:1658-1664溶栓onset-to-needle時(shí)間比較第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)論在發(fā)病3小時(shí)到達(dá)醫(yī)院的急性缺血性卒中患者約1／5接受溶栓治療，從發(fā)病到給藥時(shí)間（door-to-needletime）、尤其是影像到給藥時(shí)間（imaging-to-needletime）明顯長(zhǎng)于發(fā)達(dá)國(guó)家，減少院內(nèi)延誤將會(huì)改善靜脈溶栓現(xiàn)狀。Stroke.2011;42:1658-1664.第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五指南推薦:時(shí)間窗選擇--4.5h溶栓治療開始時(shí)間與預(yù)后第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五多模式影像學(xué)第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion)恢復(fù)器官或組織的血流再通（recanalization)血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization)通過(guò)外科技術(shù)提供新的／額外的／強(qiáng)化的血流供應(yīng)第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SolitaireFR

第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五GrallaJetal.Stroke2012;43:280-285Copyright?AmericanHeartAssociationMCA閉塞患者治療后血流即刻恢復(fù)

-SolitaireWithTheIntentionForThrombectomy(SWIFT)第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五SWIFT結(jié)果第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基于發(fā)病時(shí)間患者分類及其處理第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中國(guó)缺血性卒中病因?qū)W亞型（CISS）GaoS,etal.FrontiersinNeurology,2011,2(6):1-5.大動(dòng)脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動(dòng)脈疾病（PAD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動(dòng)脈弓顱內(nèi)/顱外動(dòng)脈穿支動(dòng)脈閉塞動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機(jī)制第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五基于病因和發(fā)病機(jī)制的干預(yù)病因和發(fā)病機(jī)制抗栓治療他汀降壓其他大動(dòng)脈粥樣硬化性載血?jiǎng)用}斑塊堵塞穿支氯吡格雷／阿司匹林當(dāng)LDL≥2.1mmol時(shí)啟用他汀強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀降壓達(dá)標(biāo)首選CCB低灌注／栓子清除障礙阿司匹林＋氯吡格雷一周后改為氯吡格雷立即啟動(dòng)，不考慮LDL水平強(qiáng)化他汀謹(jǐn)慎降壓首選CCB擴(kuò)容支架心源性卒中華發(fā)林當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ARB如果是冠心病所致，則他汀按冠心病相應(yīng)選擇用藥穿支動(dòng)脈疾病阿司匹林／氯吡格雷當(dāng)LDL≥2.6mmol時(shí)啟用他汀標(biāo)準(zhǔn)他汀降壓達(dá)標(biāo)首選ACEI/ARB第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板治療2014新版指南更新建議對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，建議給予口服抗血小板藥物而非抗凝藥物預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件的發(fā)生(I,A)。阿司匹林(50～325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)單藥治療均可以做為首選抗血小板藥物(I,A)。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五抗血小板治療2014新版指南更新建議發(fā)病在24h內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2評(píng)分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化2014新版指南更新建議發(fā)病30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（狹窄率70%-99%）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療90d（Ⅱ,B）。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五對(duì)于大動(dòng)脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，采取機(jī)械取栓或補(bǔ)救性動(dòng)脈內(nèi)溶栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；有靜脈溶栓禁忌癥的患者，選擇動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上，可單獨(dú)使用取栓器或與藥物溶栓聯(lián)用以實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；2015中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2015中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南對(duì)于6小時(shí)內(nèi)明確前循環(huán)大血管閉塞的患者，采用靜脈溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓（橋接治療）是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；如果考慮機(jī)械取栓，SolitaireFR和Trevo取栓器明顯優(yōu)于Merci取栓器（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；Merci、Penumbra、Solitaire和Trevo之外機(jī)械取栓器的有效性尚不肯定；這些裝置應(yīng)當(dāng)在臨床試驗(yàn)中使用（Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五病例分享第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

一般情況及病史年齡：51歲性別：男入院時(shí)間：

2014-12-1617:51主訴：突發(fā)意識(shí)障礙、四肢乏力4小時(shí)現(xiàn)病史：患者于當(dāng)天下午1點(diǎn)在休息時(shí)突然出現(xiàn)四肢無(wú)力、意識(shí)障礙，無(wú)大小便失禁、發(fā)熱，急送到航天醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查未見明顯異常，具體診斷及用藥不詳后，患者四肢無(wú)力、意識(shí)障礙未改善，能睜眼，不言語(yǔ)。為求進(jìn)一步診治，遂急來(lái)我院就診，急診以“腦梗死”收住我科。第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一般情況及病史起病以來(lái)，精神差，未進(jìn)食，大便未解，留置導(dǎo)尿，無(wú)發(fā)熱。既往史：否認(rèn)高血壓病、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、中風(fēng)史。個(gè)人史：無(wú)煙酒等不良嗜好。家族史：家族中無(wú)腦血管病家族史及特殊遺傳病史可詢。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五入院體檢及檢查結(jié)果T36.9℃P95次/分R18次/分BP：180/77mmHg體格檢查：

雙肺無(wú)啰音，心律整齊無(wú)雜音。?？魄闆r：淺昏迷，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，左眼球向下凝視，右眼瞼下垂，雙眼可見垂直性眼球震顫，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌不能配合，四肢疼痛刺激可見收縮，四肢肌張力檢查不能配合。NIHSS評(píng)分：23分。影像檢查：外院頭顱CT檢查未見明顯異常。第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期五主要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果檢查項(xiàng)目檢查日期檢查結(jié)果血常規(guī)2014.12.16正常心電圖2014.12.16竇性心律血生化2014.12.16腎功能、電解質(zhì)、2014.12.1