急性胰腺炎的藥物治療

急性胰腺炎的藥物治療第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四2

指南：《急性胰腺炎診療指南》、《慢性胰腺炎診療指南》第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四3常見的急腹癥,猝死的原因之一，內(nèi)外科邊界性疾病,90%以上為非手術治療,10~15%為自限性痊愈。

特點：?胰腺分泌的消化酶引起自身消化的一種化學性炎癥，除繼發(fā)感染無細菌。?病變產(chǎn)物可波及全身，引起多臟器病變。第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四4最大消化腺胰腺分泌多種胰酶并以兩種形式存在:1.酶:具生物活性，不需激活，如脂肪酶、淀粉酶2.酶原:無生物活性，需激活，酶原→酶第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四5激活因素:腸激酶、膽鹽、Ca離子、組織液、炎癥滲出物,胰蛋白酶是重要的酶，是一個導火線，可激活其它酶類，此酶以酶原形式存在。第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四6

胰蛋白酶原激活因素胰蛋白酶胰蛋白酶原糜蛋白酶原→糜蛋白酶→血管通透性↑（滲出）彈力蛋白酶原→彈力蛋白酶→血管破壞（出血）前磷脂酶A→磷脂酶A→卵磷脂變成溶血卵磷脂作用于細胞膜、線粒體上，使細胞破壞、壞死。胰血管舒緩素原→胰血管舒緩素→緩激肽原→緩激肽→血管擴張,血壓、休克；血管通透性造成炎性滲出、腹痛。第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四7·彈力蛋白酶

·磷脂酶

·胰血管舒緩素休克第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四8脂肪酶（具活性）→脂肪壞死，

分解后形成脂肪酸脂肪酸鈣,消耗Ca離子→低鈣血癥Ca離子第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四9急性胰腺炎主要發(fā)病機制：

胰管內(nèi)壓力增高

胰分泌旺盛胰腺泡破壞→胰酶外溢、激活→胰自身消化→胰腺炎第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四10病因、發(fā)病機制常見病因：膽道疾病、大量飲酒、暴飲暴食。國內(nèi)：長期膽道疾病，國外：飲酒。膽道疾?。耗懯Y、膽道感染、膽道蛔蟲等。?壺腹狹窄：Oddi括約肌痙攣→膽道內(nèi)壓＞胰管內(nèi)壓力→膽汁逆流入胰管,膽鹽為激活因子。?膽道炎癥使Oddi括約肌松弛→十二指腸液反流入胰管→激活胰酶。?膽道炎癥使細菌毒素、游離膽酸，非結合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺、激活胰酶。第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四11

飲酒

大量（短期）飲酒：

胰外分泌↑

Oddi括約肌痙攣

十二指腸乳頭水腫

慢性酒癖者：

胰液蛋白沉淀→蛋白栓堵塞胰管→胰液流出不暢

胰液排出受阻→胰管內(nèi)壓力↑→破壞腺泡→胰酶外溢第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四12

暴飲暴食?胰液分泌增加?大量食糜進入十二指腸，刺激乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四13胰管阻塞胰管結石、蛔蟲、胰管狹窄、腫瘤→胰管阻塞→內(nèi)壓↑→胰腺炎胰分泌旺盛第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四14其它：ERCP、腹腔手術、腹部挫傷、直接或間接損傷。

胰組織或胰血液循環(huán)，內(nèi)分泌及代謝障礙.如甲狀旁腺腫瘤、急性傳染病（流腮、傳單、可薩齊病毒肺炎等）﹑藥物（硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺等）。第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四15胰腺炎分類

1963年法國馬賽國際會議

⑴急性胰腺炎；⑵急性發(fā)作性胰腺炎；⑶慢性發(fā)作性胰腺炎；⑷慢性胰腺炎；

第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四16

中國急性胰腺炎診治指南（中消04，3：190）輕癥急性胰腺炎（MAP）重癥急性胰腺炎（SAP）暴發(fā)性胰腺炎（早期SAP）

第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四17病理水腫型：占大多數(shù)，癥狀輕，常診斷為胃炎。出血壞死型：占少數(shù)，嚴重，預后差。病程長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成。第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四18重癥胰腺炎（SAP）病死率為30%，多種致病因素引起胰腺腺泡損傷，釋放多種受激活的胰酶及炎癥細胞因子，產(chǎn)生氧自由基和炎癥介質(zhì)引起胰、腹膜、臟器（肺、腦）血管通透性↑→重癥胰腺炎及并發(fā)癥。第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四19

重癥胰腺炎分級

Ⅰ級：無臟器功能障礙（SAPI）Ⅱ級：伴有臟器功能障礙（SAPⅡ）第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四20分期：分3期

1）急性反應期：發(fā)病→兩周，主要是血液動力學改變，常有休克、腎衰、呼衰、腦病等并發(fā)癥。2）全身感染期：2周→2月，主要表現(xiàn)：全身細菌感染，深部真菌感染或雙重感染。3）殘余感染期：2-3月以后，主要表現(xiàn)：長時間瘺管，全身營養(yǎng)不良。第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四21診斷一、有飲酒、暴飲暴食史。二、癥狀：１）腹痛、腹脹是主要首選癥狀，程度不同，中上腹或左上腹疼，有體位特點，水腫型持續(xù)３－５天，壞死型疼重、時間長、可全腹疼。第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四22

腹痛原因

①胰水腫、炎癥刺激牽拉包膜。

②炎癥滲液、胰液外滲刺激腹膜、腹膜后組織。

③炎癥累及腸道，使腸充血、腸麻痹。

④胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥。第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四232）惡心、嘔吐，吐后腹痛不緩解。

3）發(fā)熱：中度以上，持續(xù)3-5天，﹥7天，且伴WBC↑，疑有繼發(fā)感染。第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四24出血壞死型：低血壓或休克、猝死。原因：

①血容量不足；

②緩激肽類致周圍血管擴張；

③胰壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良；

④并繼發(fā)感染或消化道出血；第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四25三、實驗室檢查血、尿淀粉酶是診斷的重要依據(jù),80-85%↑。淀粉酶升高程度與病情并不完全平行，需結合病情。起病→血淀粉酶↑

8h8-12h高峰48-72h開始下降，持續(xù)3-5天，＞7天仍↑，考慮為壞死或并發(fā)癥。10h尿淀粉酶↑，下降慢，持續(xù)1-2周不能出現(xiàn)血正常、尿升高，更不能持續(xù)升高幾個月。*第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四26血淀粉酶升高還見于?消化性潰瘍穿孔?急性腹膜炎?膽囊炎、膽石癥?腸梗阻注意體征，＜500U第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四27血脂肪酶起病48-72h升高，持續(xù)5-10天，不能做早期診斷依據(jù)，淀粉酶恢復正常時脂肪酶仍升高。第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四28出血壞死性胰腺炎1）血清正鐵血白蛋白陽性，72小時內(nèi)常為陽性。2）低鈣血癥：與臨床嚴重程度平行。第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四29超聲、CT為形態(tài)診斷的重要手段胰腺彌漫增大、邊界不清，壞死區(qū)呈低回聲、低密度，可發(fā)現(xiàn)腹水、膿腫、囊腫。第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四30急性胰腺炎診斷的重要客觀依據(jù)1）淀粉酶變化2）超聲、CT胰腺改變第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四31治療

。內(nèi)科治療原則（重點）一抑制減少胰液分泌：?禁食.胃腸減壓：減少胃酸分泌，間接減少胰液分泌防止胃十二指腸擴張視病情輕重.腹痛.惡心嘔吐消失情況，1-3天第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四32

生長抑素的應用：生理性生長抑素主要存在于丘腦下部、胃腸道。第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四33作用機制一、抑制胃酸、胃蛋白酶、胃泌素分泌影響胃腸道吸收及動力。二、減少內(nèi)臟血流量，但不影響體循環(huán)動脈壓力。三、減少胰腺內(nèi)、外分泌功能四、抑制胰高糖素分泌第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四34適應癥一、門靜脈高壓出血二、急性糜爛出血性胃炎、消化性潰瘍?nèi)?、胰腺炎的?nèi)、外科治療四、糖尿病酮癥酸中毒第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四35臨床常用藥麗枝雪善寧思他寧第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四36麗枝雪：國產(chǎn)南京長澳制藥有限公司人工合成的環(huán)狀十四肽規(guī)格：0.25mg3mg給藥方式：靜脈注射（緩慢）靜脈滴注3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml每小時0.25mg速度持續(xù)12小時第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四37善寧：生長抑素八肽給藥方式：靜脈注射（緩慢）靜脈滴注0.3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml思他寧：生長抑素十四肽給藥方式：靜脈注射（緩慢）靜脈滴注3mg＋鹽水或5％葡萄糖500ml第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四38不良反應：惡心、眩暈、面色潮紅，注射速度過快時出現(xiàn)惡心、嘔吐，短暫血糖下降第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四39加貝酯：非肽類蛋白酶抑制劑，抑制胰蛋白酶、激肽酶、纖維蛋白酶、凝血酶等酶活性，減輕胰腺損傷，改善淀粉酶、脂肪酶、尿素氮升高情況第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四40不良反應：一、局部血管疼痛，淺靜脈炎二、皮疹、面色潮紅三、個別過敏休克：胸悶、呼吸困難、血壓下降第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四41二、抗休克、糾正水、電解質(zhì)平衡補充血容量（輸血、血漿、代用品）補電解質(zhì)、鈣第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四42三、抑酸、抗膽堿能藥物應用?抑酸間接抑制胰液分泌?抗膽堿能藥：解痙止痛?鎮(zhèn)痛可用杜冷丁，但需并用阿托品（防止Oddi括約肌痙攣）第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四43四、維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量、糾正休克第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四44四、抗生素應用目的：防止、治療并有其它細菌感染，水腫型一般不用。五、腎上腺糖皮質(zhì)激素適用于⑴出血壞死型胰腺炎并休克。⑵成人呼吸窘迫綜合癥。因是誘發(fā)因素，故應用應恰到好處。第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四45內(nèi)鏡下介入治療—Oddi括約肌切開術（EST)：

用于膽源性胰腺炎，適于老年人不宜手術者。迅速減壓、取石。

第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四46內(nèi)鏡介入治療：急性胰腺炎一旦確定為膽源性，盡早進行內(nèi)鏡介入治療，解除“共同通道”阻塞，迅速減低胰管內(nèi)壓胰管括約肌切開（EPS)胰管支架植入術胰管乳頭切開取石胰管下氣囊擴張術第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四47外科治療適應癥?診斷不清，不除需手術的急腹癥，如穿孔?伴膽道梗阻、黃疸逐漸加重?囊腫、膿腫?并腹膜炎，經(jīng)抗生素治療無效第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四48慢性胰腺炎各種原因致胰腺局部、節(jié)段性、彌漫型的慢性進行性炎癥→

胰組織或功能不可逆行損害第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四49病因國外：慢性酒精中毒國內(nèi)：膽道系統(tǒng)疾病，最多見膽囊結石，依次膽管結石、膽囊炎、膽管原因不明狹窄、膽道蛔蟲特發(fā)性：占20％到30％第49頁，共54頁，2023年，2月20日，星期四50診斷癥狀、體征：腹痛、壓痛；假性囊腫：