甲強龍PIM幻燈耳鼻喉科

內容糖皮質激素概述激素之間的差異耳部疾病喉部疾病鼻部疾病現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期四生理性糖皮質激素的產生和調節(jié)腎上腺下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pituitary-adrenalcortexsystem,HPA軸）

受體后效應現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期四糖皮質激素結構細胞。。。。。炎癥細胞嗜酸性細胞Ｔ-淋巴細胞肥大細胞巨噬細胞

樹突狀細胞上皮細胞內皮細胞氣道平滑肌腺體細胞因子介質滲漏２受體腺體分泌

數(shù)量（凋亡）細胞因子數(shù)量細胞因子數(shù)量糖皮質激素作用機制現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期四糖皮質激素藥理作用抗炎作用：糖皮質激素有快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。

免疫抑制作用：糖皮質激素抑制巨噬細胞對抗原的吞噬和處理；促進淋巴細胞的破壞和解體，促其移出血管；抑制細胞免疫；抑制體液免疫功能。抗休克作用：改善循環(huán)、加強心肌收縮、抗毒作用、抑制體溫中樞刺激骨髓造血功能興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)促進胃酸、胃蛋白酶分泌現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期四糖皮質激素治療耳鼻喉疾病的藥理作用作用于炎癥和免疫過程：糖皮質激素的大部分治療作用都與它的抗炎、免疫抑制和抗過敏特性有關，這些特性會導致下列結果：－減少炎癥病灶周圍的免疫活性細胞－減少血管擴張－穩(wěn)定溶酶體膜－抑制吞噬作用－減少前列腺素和相關物質的產生(抑制磷脂酶A2的活性)現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期四激素在耳鼻喉科可應用于以下常見疾病耳部疾病突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙（突發(fā)性耳聾）分泌性中耳炎咽喉部疾病嬰兒喉氣管支氣管炎(哮吼)急性會厭炎過敏性喉水腫鼻和鼻竇疾病變應性鼻炎慢性鼻竇炎鼻息肉嗜酸細胞增多性非變態(tài)反應性鼻炎

耳鼻喉科圍手術期現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期四內容糖皮質激素概述激素之間的差異

耳部疾病喉部疾病鼻部疾病現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期四地塞米松氫化可的松強的松強的松龍甲基強的松龍人工合成糖皮質激素現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期四結構的細微差異對臨床用藥帶來巨大影響C6甲基化增加親脂性*化學結構式參見產品說明書WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁靶器官組織濃度更高C11羥基化無需肝臟轉換C9未氟化穿透細胞膜速度更快受體親和力高不會誘導酶的產生而引起藥物濃度波動C9未氟化C6甲基化

C1=C2雙鍵C11羥基化對HPA*軸抑制作用弱直接發(fā)揮作用C1=C2雙鍵鹽皮質激素活性弱，水鈉潴留少更快更強更安全現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期四----

細胞膜親水頭部疏水尾部琥珀酸鈉鹽電活性較弱溶易附著或穿透細胞膜磷酸鹽

帶有較強的負電荷限制了與細胞膜的相互作用甲強龍更易穿透細胞膜電活性甲強龍電活性弱，易穿透細胞膜現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍親脂性增強，更容易穿透組織屏障，脂質屏障神經(jīng)外科學雜志1996－激素穿透組織屏障的能力與其脂溶性成正比－基于激素的化學結構，其穿透組織屏障的能力依次為：

甲基強的松龍>地塞米松>氫化可的松穿透組織屏障所需時間*甲潑尼龍(甲強龍)30分鐘－6小時地塞米松24小時－72小時KennethJ,Murray,M.D.,Ph.D.CurrentTrendsintheManagementofPrimaryBrainTumors神經(jīng)外科雜志學1996現(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期四藥物達峰時間(分)1,3組織檢測到時間(分)3起效時間(小時)1,2氫化可的松－>6甲強龍5<201地塞米松－180－AntalEJ,etal.JPharmacokinetBiopharm1983;11(6):561-576FieSB.ClinicalPerspectivesonAcuteAsthmaTherapy2004P.5WilliamBKlanestermey.AnnalsofAllergy1976:(37)甲強龍起效時間快—達峰時間現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍激素受體親和力更高糖皮質激素氫化可的松強的松強的松龍甲強龍

去炎松倍他米松地塞米松受體親和力10052201,1901905407102℃狀態(tài)下胎兒肺細胞中糖皮質激素受體親和力現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍的安全性不需經(jīng)肝臟轉化，肝臟功能不全患者使用時√不增加肝臟負擔√不會因肝臟轉化減少而影響其療效具有C1-2雙鍵，水鈉潴留副作用更少√對高血壓/心功能不全患者影響更小血漿蛋白結合率恒定，撤藥不會反跳

√

原發(fā)疾病加重？對HPA軸抑制作用弱

√不會出現(xiàn)“腎上腺危象”現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍對HPA軸抑制作用弱，使用更安全。而地塞米松則顯著抑制HPA軸。DelespesseGetal.Corticotherapy051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時非給藥日的24小時給藥日的24小時等效地塞米松對HPA軸產生強烈抑制作用長達48小時之久正常分泌激素生理曲線美卓樂?隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1地塞米松給藥后激素生理變化曲線1血漿17-羥類固醇ug/100ml現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期四與地塞米松相比，使用甲強龍的患者打嗝癥狀更輕打嗝是使用地塞米松時的常見不良反應之一在一個單中心研究中，在出現(xiàn)地塞米松引起打嗝的患者中，應用甲強龍取代地塞米松，這些患者的打嗝癥狀獲得了明顯改善?，F(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期四內容糖皮質激素概述

激素之間的差異耳部疾病喉部疾病鼻部疾病現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期四突發(fā)性感音神經(jīng)性聽力障礙（突發(fā)性耳聾）突發(fā)原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，常為中重度或重度。

大多數(shù)原因是病毒感染。以皮質激素治療為基礎。其傳統(tǒng)的治療方法為全身激素治療、擴血管、改善微循環(huán)、神經(jīng)營養(yǎng)及高氧等。1FujiokaM,KanzakiS,OkanoHJ,etal.Proinflammtorycytokinesexpressioninnoise-induceddamagedcochlea.JNeurosciRes,2006,83:575-583現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期四糖皮質激素治療突發(fā)性耳聾的可能機制Fujika等專家的研究顯示[1]，內耳受噪聲過度暴露后，其自身的組織細胞可以產生一些促炎性反應細胞因子．如白介素-6。白介素-1B，腫瘤壞死因子等。2003年，Tabuchi等[2]建立豚鼠短期缺血模型．分別于缺血前及缺血后耳蝸內灌注糖皮質激素，結果發(fā)現(xiàn)：缺血后4h時，與對照組相比，復合動作電位有一定程度的下降，提示具有一定的聽力保護效應。Shirwany[3]等專家提出，鼓室內注射甾體類激索還可能是通過增加豚鼠耳蝸血流量而起到保護聽力的效應，同時因為降低了缺血導致的氧自由基的生成，間接發(fā)揮效應。VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-41FujiokaM,KanzakiS,OkanoHJ,etal.Proinflammtorycytokinesexpressioninnoise-induceddamagedcochlea.JNeurosciRes,2006,83:575-5832UemaetomariI,etal.Glucocortiocoidsanddehydroepiandrosteronesulfateameliorateischemia-indecedinjuryofthecochlea.HearRes2003,180:51-56.3ShirwanyNA,SeidmanMD,TangW.Effectoftramstympanieinjectionofsteroidsoncochlearbloodflow,auditorysensitivity,andhistologyinguineapig.AmJOtol,19:230-235.現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期四38%到78%

甲強龍靜滴治療顯著提高突發(fā)性耳聾的恢復機率平均聽覺缺失小于90dB是皮質醇療法的適應人群.實驗組：甲強龍：1mg/kg/天靜注一周,繼以7天口服,劑量逐漸減少對照組：地塞米松：0.2mg/kg/天靜注一周，繼以7天口服,劑量逐漸減少VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:3-4現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾(1)對照組患者靜滴銀杏達莫、血栓通，肌注甲鈷銨，并輔以高壓氧治療。(2)觀察組在此基礎上加用患耳鼓室注射甲潑尼龍治療。鼓室內緩慢注入甲強龍注射液(40mg／mL)0.5mL。該治療隔天1次，10天為1個療程。現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍鼓室注射治療突發(fā)性耳聾1WengSF,ChenYS,LiuTC,etal.Prognosticfactorsofsuddensensorineuralhearinglossindiabeticpatients[J].DiabetesCare,2004,27:2560.2FukuiM,KitagawaY,NakamuraN,etal.Idiopathicsuddenhearinglossinpatientswithtype2diabetes[J].DiabetesResearchandClinicalPractice,2004,63:205.HanCS,ParkJR,BooSH,etal.Clinicalefficacyofinitialintratympanicsteroidtreatmentonsuddensensorineuralhearinglosswithdiabetes[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2009,141:572.4KakehataS,SasakiA,OjiK,etal.Comparisonofintratympanicandintravenousdexamethasonetreatmentonsuddensensorineuralhearinglosswithdiabetes[J].Otology&Neurotology,2006,27:604.由于微血管功能下降,糖尿病本身就是感音神經(jīng)性聾的危險因素[1]Fukui等[2]發(fā)現(xiàn),合并Ⅱ型糖尿病的突聾患者聽力損失更重,全身使用糖皮質激素治療時血糖升高明顯,需要加用胰島素控制。針對這類全身使用激素禁忌的患者,鼓室內注射激素可作為突聾的首選治療.Han等[3]及Kakehata等[4]均發(fā)現(xiàn)合并有糖尿病的突聾患者鼓室內注射聽力顯著提高,并且患者無血糖太高問題?，F(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期四分泌性中耳炎的治療分泌性中耳炎（secretoryotitismedia，SOM）是臨床較為常見的中耳非化膿性炎性疾病。其臨床主要特征為：鼓室積液、傳導性耳聾。發(fā)病與免疫反應、感染和咽鼓管功能障礙有關，是引起小兒及成年人聽力下降的主要原因之一現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍治療分泌性中耳炎作用機制

作用機制：

甲強龍屬于中效糖皮質激素，其生物學效應是通過與人體細胞漿內的糖皮質激素受體的結合來實現(xiàn)。由于具有與受體高親和力，在黏膜部位可以聚集高濃度的藥物，黏稠度大，在局部滯留時間長，達到治療效果。且甲強龍還可減緩黏膜的炎性反應及免疫抑制作用，有效促進咽鼓管黏膜上皮功能的恢復，促進中耳積液排出等。糖皮質激素和組織受體的親和力甲強龍1190地塞米松710中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsClinRem），2006年6月，第25卷第六期現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期四分泌性中耳炎的臨床觀察:甲強龍顯著優(yōu)于地塞米松方法：65例(74耳)分泌性中耳炎的病人分為2組。試驗組33例(37耳)，應用甲強龍16mg，po，qd×3d，3d后改為8mg，po，qdx3d；3d后改為4mg，po，qd×3d。對照組32例(37耳)，應用地塞米松0.75mg，Po，tid×9d中國新藥與臨床雜志（ChinJNewDrugsClinRem），2006年6月，第25卷第六期現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期四內容糖皮質激素概述

激素之間的差異

耳部疾病喉部疾病鼻部疾病現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期四甲強龍防治喉水腫作用機制甲強龍是中效糖皮質激素，具有抗炎、抗過敏及免疫調節(jié)作用。由于其本身以活性形式存在，無須肝臟轉化即可發(fā)揮作用，故起效迅速，同時與糖皮質激素受體親和力強，可抑制白細胞浸潤，減少炎癥因子釋放，減輕滲出及水腫，可迅速緩解呼吸困難等癥狀學者RusselJRoberts等，匯總分析1966年1月-2008年全部關于糖皮質激素預防喉頭水腫，氣道梗阻，拔管后喘鳴，拔管后再插管的臨床研究結果證實：糖皮質激素可有效減少插管所導致的并發(fā)癥氣道痙攣，喉頭水腫等的發(fā)生現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期四研究介紹研究目的拔管前12小時使用甲潑尼龍對拔管后喉頭水腫的預防作用入選人群機械通氣超過36小時并計劃拔管的患者研究方法拔管前12小時，每4小時靜脈注射甲潑尼龍或安慰劑20mg，直至完成拔管Fran?oisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期四甲潑尼龍組能迅速有效緩解喉頭水腫喉頭水腫發(fā)生率(%)一項隨機，雙盲，安慰劑對照多中心研究。入選患者已接受機械通氣超過36個小時，拔管前12小時，每4小時靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評價拔管后24小時內喉頭水腫的發(fā)生率。Fran?oisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9P<0.0001(11/355)(76/343)現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期四甲潑尼龍組重新插管率更低重新插管的發(fā)生率(%)一項隨機，雙盲，安慰劑對照多中心研究。入選患者已接受機械通氣超過36個小時，拔管前12小時，每4小時靜脈注射甲潑尼龍20mg或安慰劑一次，直到拔管。評價拔管后24小時內喉頭水腫的發(fā)生率。Fran?oisBetal.Lancet.2007;369(9567):1083-9P=0.02(13/355)(26/343)現(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期四嬰兒喉氣管支氣管炎[1]原因是病毒和細菌感染,多見三歲以下,抗生素治療外配合激素治療.甲強龍20mg靜脈注射,如果未見改善可重復使用發(fā)展迅速的炎性病變,造成呼吸道的急性阻塞甲強龍2.5-5mg/kg/天,并輔以抗生素幾分鐘內就有表現(xiàn)癥狀,嘶啞喘鳴甲強龍40mgBid靜注顯效迅速1VanCauwenbergeP.VerhoyeC.LescorticoidessystemiquesenotologieActaThoerIntern.1995:171:5-62VanCauwe