急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法

急診科常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方法第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五急診科鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的必要性解除焦慮、恐懼減少不良刺激，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)解除疼痛、不適降低代謝速率，減少氧耗更好的配合治療恢復(fù)患者的晝夜生理節(jié)律第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療之前，盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動的誘因?qū)τ诤喜⑻弁匆蛩氐牟∪?，在實施?zhèn)靜之前，應(yīng)首先給予鎮(zhèn)痛治療評分方法語言評分法(VRS)視覺模擬法(VAS)數(shù)字評分法(NRS)面部表情評分法（FPS）第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療藥物治療

阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體抗炎藥（NSAIDS）局麻藥

非藥物治療

心理治療物理治療第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五阿片類鎮(zhèn)痛藥

臨床中應(yīng)用的阿片類藥物多為相對選擇μ受體激動藥。

阿片類藥物的副作用：引起呼吸抑制、血壓下降和胃腸蠕動減弱；在老年人尤其明顯。阿片類藥誘導(dǎo)的意識抑制可干擾對重癥病人的病情觀察，在一些病人還可引起幻覺、加重?zé)┰?。?頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五常用阿片類

嗎啡

治療劑量的嗎啡對血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無明顯影響對低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時其活性代謝產(chǎn)物可造成延時鎮(zhèn)靜及副作用加重第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五哌替啶體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積，產(chǎn)生神經(jīng)毒性(CNS癥狀：煩躁、焦慮、癲癇發(fā)作)腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng)反復(fù)肌注可致肌肉組織重度纖維化第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五阿片類鎮(zhèn)痛藥——芬太尼人工合成強效鎮(zhèn)痛藥）【特點】對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)【禁忌癥】支氣管哮喘、呼吸抑制、對本品特別敏感的病人以及重癥肌無力病人禁用；禁止與單胺氧化酶抑制劑（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌內(nèi)注射、靜脈注射、靜脈滴注、硬膜外間隙注射【不良反應(yīng)】與嗎啡類似，但較輕(與μ2受體結(jié)合力弱)【注意事項】靜脈注射可引起胸壁肌肉強直——肌松藥第8頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五【特點】u阿片受體高選擇性激動劑，鎮(zhèn)痛強于芬太尼，嗎啡數(shù)倍，比芬太尼強10倍，作用時間長2倍。小劑量有一定的催眠作用，協(xié)同鎮(zhèn)靜催眠作用，安全范圍更大治療指數(shù)大于25000。血液動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)，呼吸抑制比例小于芬太尼。用藥方式靈活，【用法】0.2~0.3

μg/kg，恒速維持

0.2μg/kg/hr，單次追加5-10μg【不良反應(yīng)】惡心嘔吐瘙癢等不良反應(yīng)少舒芬太尼第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五地佐辛的獨特作用對κ受體完全激動，鎮(zhèn)痛作用強、起效快、時間久。對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，無典型的μ受體依賴性，μ受體相關(guān)的不良反應(yīng)較少（如：呼吸抑制、胃腸蠕動減少、惡心嘔吐、心率減慢）對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感，可提高血漿去甲腎上腺素的水平，對心血管產(chǎn)生一定興奮作用。呼吸抑制少不易成癮血壓影響小不易產(chǎn)生瘙癢便秘少不影響凝血阿片類鎮(zhèn)痛藥——地佐辛（激動-拮抗混合劑）第10頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五總的原則

應(yīng)考慮病人對鎮(zhèn)痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮(zhèn)痛目標對血流動力學(xué)穩(wěn)定病人，鎮(zhèn)痛應(yīng)首先考慮選擇嗎啡；對血流動力學(xué)不穩(wěn)定和腎功不全病人，可考慮選擇芬太尼或舒芬太尼急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼，舒芬太尼。持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但需根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評估不斷調(diào)整用藥劑量，以達到滿意鎮(zhèn)痛的目的第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)

通過非選擇性、競爭性抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng)中的關(guān)鍵酶——環(huán)氧化酶（COX），提供止痛作用。對乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五具體用量方法急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

需鎮(zhèn)痛治療及配合鎮(zhèn)靜藥物增強鎮(zhèn)靜效果芬太尼2ml：100μg芬太尼2ml：100μg靜脈注射負荷劑量1～2μg/kg，維持劑量1～2μg/kg.hr靜滴有呼吸抑制作用，發(fā)生在給藥3～5分鐘，將持續(xù)3～4h，大劑量給藥可導(dǎo)致胸腹壁肌肉強直，造成呼吸抑制。起效最快，作用時間最短，鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的100倍，不引起組胺釋放，較少出現(xiàn)低血壓。嗎啡1ml:10mg起始負荷量0.05mg/kg，在接受適當負荷量后的常用量為4～6mg/hr15～20min起效，引起組胺釋放，導(dǎo)致低血壓及支氣管痙攣，其活性代謝產(chǎn)物可是腎功能不全患者鎮(zhèn)靜延長。價格低廉，作用時間較長，應(yīng)間斷給藥。第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜減輕焦慮的方法：保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五躁動引起焦慮的原因均可導(dǎo)致躁動某些藥物副作用、休克、低氧血癥、低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機械通氣不同步等也是常見原因第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五1充分祛除可逆誘因的前提下，躁動病人應(yīng)該盡快接受鎮(zhèn)靜治療3為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛2為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療躁動的處理第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用可減輕應(yīng)激反應(yīng)，輔助治療病人的緊張焦慮及躁動，提高病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力，使病人獲得良好睡眠等目前ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五苯二氮卓類藥物

是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用個體差異較大，老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人反復(fù)或長時間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五咪達唑侖

作用強度是地西泮的2~3倍，起效快、持續(xù)時間短、清醒相對較快，適用于治療急性躁動病人但注射過快或劑量過大時可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用咪達唑侖長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，腎衰病人尤為明顯，部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五勞拉西泮（氯羥安定）

是ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢，半衰期長，故不適于治療急性躁動優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作用缺點是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五地西泮（安定）

抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降靜脈注射可引起注射部位疼痛安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點可用于急性躁動病人的治療反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五氟馬西尼

苯二氮卓類藥物的競爭性拮抗劑

不建議在長期苯二氮卓類藥物治療后常規(guī)使用氟馬西尼等苯二氮卓類藥物拮抗劑，因為即使0.5mg氟馬西尼也具有引起戒斷癥狀、增加心肌氧耗的危險第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五丙泊酚（異丙酚）

特點是起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五丙泊酚（異丙酚）

單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人使用時可出現(xiàn)外周靜脈注射痛，因此臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注方式

部分病人長期使用后可能出現(xiàn)誘導(dǎo)耐藥

第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五丙泊酚（異丙酚）

肝腎功能不全對丙泊酚的藥代動力學(xué)參數(shù)影響不明顯丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率因此更適宜于ICU病人應(yīng)用。老年人丙泊酚用量應(yīng)減少因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應(yīng)注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五丙泊酚（異丙酚）

丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓，降低腦氧代謝率的作用用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP（顱內(nèi)壓）的升高而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，可利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估有直接擴張支氣管平滑肌的作用

第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五短期(≤3天)鎮(zhèn)靜

丙泊酚與咪達唑侖產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似丙泊酚停藥后清醒快，拔管時間明顯早于咪唑安定，但未能縮短病人在ICU的停留時間勞拉西泮起效慢，清除時間長，易發(fā)生過度鎮(zhèn)靜

第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五長期(>3天)鎮(zhèn)靜

與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘勞拉西泮長期應(yīng)用的蘇醒時間更有可預(yù)測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

機械通氣患者減輕焦慮、躁動、改善睡眠、耐受氣管插管、人機對抗等咪達唑侖2ml：10mg按藥品說明：先靜注2～3mg，繼之0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；國際國內(nèi)常規(guī)給藥方法：初始劑量靜注0.03～0.1mg/kg,維持劑量0.04～0.2mg/kg.hr。2～5分鐘起效，注意低血壓及呼吸抑制，特別是血容量不足病人及老年人,較常見不良反應(yīng)頭痛、幻覺、呃逆、喉痙攣。本藥不能與堿性藥混合。起效快，維持時間短，良好的順行性遺忘作用，長期使用，有蓄積作用，不可預(yù)知蘇醒時間。

異丙酚20ml：200mg

靜脈給藥，初始劑量：20～50mg/min，最大劑量可用致1.5～2.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，維持劑量0.3～4mg/kg.hr，原液泵人或稀釋于5%葡萄糖中，稀釋度不能超過1：5（2mg/ml）1～2分鐘起效，嚴密監(jiān)測血壓下降及呼吸抑制情況，血壓下降比呼吸抑制明顯，特別是大于55歲成年人血壓下降更突出；注射部位疼痛，最好中心靜脈給藥；監(jiān)測甘油三酯水平；神經(jīng)-肌肉阻滯劑不能與本品經(jīng)同一靜脈通道給藥蘇醒快而安全，停藥5～10分鐘即能清醒及應(yīng)答，無興奮現(xiàn)象，無蓄積作用，特別適用于快速清醒的患者，鎮(zhèn)靜呈劑量依賴性，有抗嘔吐、降顱壓作用第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜劑的選擇方案具體情況藥物選擇實施方案策略

應(yīng)用方案適應(yīng)應(yīng)用情況

藥物選擇情況方案一短期快速鎮(zhèn)靜、撤離呼吸機前、隨時觀察神智及經(jīng)濟條件好患者

首選異丙酚，次選咪達唑侖方案二（三明治方案）

較長時間應(yīng)用呼吸機持續(xù)鎮(zhèn)靜患者，經(jīng)濟條件一般，有效降低患者費用起始應(yīng)用異丙酚誘導(dǎo)快速進入所需鎮(zhèn)靜要求，維持階段應(yīng)用咪達唑侖，撤機前應(yīng)用異丙酚方案三較長時間應(yīng)用機械通氣持續(xù)鎮(zhèn)靜，依照患者個體差異，具體情況具體分析，綜和判定咪達唑侖、異丙酚單獨應(yīng)用第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

高熱驚厥（嚴重感染、破傷風(fēng)、甲亢危象、顱腦損傷、中樞性高熱等）

冬眠合劑氯丙嗪、異丙嗪各50mg，兒童（1mg/kg）入250mll液體中靜滴，輕癥可肌注

靜脈滴注5～15分鐘起效，肌注15～30分鐘起效，注意觀察血壓、呼吸、脈搏、體溫情況，必要時6～8小時重復(fù)給1/2～1/3量，注意專人負責(zé)，防止褥瘡對于用藥前血容量顯著減少，有血栓形成，嚴重貧血及嚴重肝腎功能損害者為禁忌癥，注射后體溫可下降1～2℃，一般不需物理降溫可以聯(lián)合地西泮、咪達唑侖咪達唑侖：2～3mg靜注，0.05mg/kg.hr持續(xù)泵人；地西泮：5～10mg靜注，0.06～0.2mg/kg.hr泵人

注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，特別是呼吸抑制起效快，長期用藥有蓄積作用，咪達唑侖作用時間較地西泮明顯縮短，劑量更易控制。

第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

心因反應(yīng)（情緒激動、緊張、生氣、驚恐、及過度換氣等）地西泮2ml：10mg（首選）

靜脈注射10mg，每分鐘2～5mg，可重復(fù)給藥。

2～5分鐘起效，注意低血壓反應(yīng)及呼吸抑制，大劑量可有共濟失調(diào)、震顫，個別患者出現(xiàn)興奮、多語，甚至幻覺。起效快，半衰期長，重復(fù)用藥鎮(zhèn)靜延長，長期用藥有蓄積作用，肌注吸收慢而不規(guī)則，價格低廉。

咪達唑侖或異丙酚（次選）咪達唑侖：2～5mg靜注；異丙酚：20～50mg/min靜注咪達唑侖要特別注意呼吸抑制，異丙酚要注意監(jiān)測血壓下降，其他情況同上。

同上

第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五鎮(zhèn)靜劑的選擇方案急診常見需要鎮(zhèn)靜處理情況

藥物選擇具體給藥方法

治療中需觀察及注意的問題

藥物特點

癲癇持續(xù)狀態(tài)

咪達唑侖（首選）

靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.04～0.2mg/kg.hr泵人同上

同上維庫溴銨（萬可松）

4mg，凍干粉末靜注，首劑0.05～0.08mg/kg，維持1～4mg/hr泵入必須有使用經(jīng)驗的醫(yī)師監(jiān)護下使用，可有偶發(fā)局部或全身類組胺反應(yīng)，使用時應(yīng)給病人機械通氣直至自主呼吸恢復(fù)全麻輔助用藥，主要用于全麻時的氣管插管及手術(shù)中的肌肉松弛，長時間使用會導(dǎo)致神經(jīng)肌肉阻滯延長地西泮（次選）靜注，首劑0.1～0.2mg/kg，隨后0.06～0.2mg/kg.hr泵人同上同上第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五停藥

大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作為防止戒斷癥狀，停藥不應(yīng)快速中斷，而是有計劃地逐漸減量第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五推薦對急性躁動病人可以使用咪達唑侖、安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜，可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用咪達唑侖或丙泊酚長期鎮(zhèn)靜治療如使用丙泊酚，應(yīng)監(jiān)測血甘油三酯水平，并將丙泊酚的熱卡計入營養(yǎng)支持的總熱量中對接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實施每日喚醒計劃鎮(zhèn)靜藥長期（>7天）或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期五中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會.右美托咪定臨床應(yīng)用指導(dǎo)意見(2013)選擇性α2受體激動劑——右美托咪定能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用