癲癇病臨床診療指南的解讀2

癲癇病臨床診療指南的解讀演示文稿1現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期四2優(yōu)選癲癇病臨床診療指南的解讀現(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇病臨床診治指南的解讀背景診斷分類診斷原則和方法鑒別診斷診斷注意點(diǎn)藥物治療

現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期四背景（一）WHO估計(jì)全球約有五千萬癲癇患者我國癲癇終身患病率在4‰～7‰之間，活動(dòng)性癲癇患病率為5‰，年發(fā)病率在50-70/10萬；死亡率僅為1.3-3.6/10萬在任何年齡、地區(qū)和種族的人群中都有發(fā)病，兩個(gè)高峰年齡階段癲癇對(duì)于個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響

現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期四背景（二）各國臨床研究表明，新診斷的癲癇患者，如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%的患者發(fā)作是可以控制的，其中60%～70%的患者經(jīng)2～5年的治療可以停藥我國存在很大的“治療缺口”，活動(dòng)性癲癇患者的“治療缺口”達(dá)63%癲癇是一種致殘率高、病程長、臨床反復(fù)發(fā)作及嚴(yán)重威脅患者的身心健康的疾病

現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（一）癲癇的定義癲癇發(fā)作（epilepticseizure）：是指腦神經(jīng)元異常和過度超同步化放電所造成的臨床現(xiàn)象。

臨床上確實(shí)無癥狀而僅在腦電圖上的異常放電者，不稱之為癲癇發(fā)作癲癇（epilepsy）2005年國際抗癲癇聯(lián)（ILAE）推薦的定義：是一種腦部疾患，其特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變，并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認(rèn)知、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)等方面的后果

現(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（二）癲癇的定義

ILAE2005定義具有三要素：1.至少一次癲癇發(fā)作（無固定誘因）2.能夠增加將來出現(xiàn)發(fā)作可能性的腦部持久性改變（具有反復(fù)發(fā)作的傾向）3.相伴隨的狀態(tài)（對(duì)軀體、認(rèn)知、精神心理和社會(huì)功能等不良影響）現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（三）癲癇的定義

我國專家的理解1.是一組由已知或未知病因所引起，腦部神經(jīng)元高度同步化，且常具有自限性的異常放電

所導(dǎo)致的綜合癥

2.反復(fù)發(fā)作性、短暫性及刻板性3.每次發(fā)作稱為癲癇發(fā)作，持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的發(fā)復(fù)發(fā)作稱為癲癇

現(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（四）癲癇的定義癲癇易感性1.明確的癲癇家族史2.發(fā)作間期腦電圖有明確的癇樣放電3.有確切而不能根除的癲癇病因存在

現(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（四）2005年定義不能回答的問題癲癇是否終生存在，倘若患者停藥后不再發(fā)作，應(yīng)考慮為癲癇緩解、不活動(dòng)性癲癇、癲癇治愈抑或其他？

現(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（四）2014年癲癇新定義新定義認(rèn)為癲癇是一種腦部疾病（disease)而不是疾患（disorder)（1)至少兩次非誘發(fā)(或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作相隔24h以上。（2)在未來的10年，一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作和未來發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)(60%-90%)相當(dāng)。(3)癲癇綜合征的診斷。

現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷（四）下列患者可認(rèn)為癲癇已不再發(fā)作

年齡依賴性癲癇綜合征但現(xiàn)在已經(jīng)過了癲癇發(fā)作的年齡或?？拱l(fā)作藥物至少5年，過去10年仍無發(fā)作者。

現(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的分類（一）二分法主要根據(jù)發(fā)作的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變來定一.全面性發(fā)作（generalizedseizures）1.強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）(大發(fā)作)

2.失神發(fā)作（absenceseizure）（小發(fā)作）

3.強(qiáng)直發(fā)作（tonicseizure）4.陣攣發(fā)作（clonicseizure）

現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的分類（二）

5.肌陣攣發(fā)作（myoclonicseizure）6.痙攣（spasm）7.失張力發(fā)作（tonicseizure）二.部分性發(fā)作（partialseizure）1.簡單部分性發(fā)作（simplepartialseizure,SPS）1）運(yùn)動(dòng)性發(fā)作Jacksonseizure,Todd`spalsy

現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期四現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的分類（三）

2）感覺性發(fā)作3）自主神經(jīng)性發(fā)作4）精神性發(fā)作2.復(fù)雜部分性發(fā)作3.繼發(fā)性全面性發(fā)作（secondarilygeneralizedtonic-clonicseizure,SGTC）

現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的分類（四）SGTC與GTCS鑒別注意點(diǎn)1.有無“先兆”2.“抽搐”的表現(xiàn)3.“失神”CPS與absenceseizure4.自動(dòng)癥在CPS、absenceseizure及GTCS發(fā)作后意識(shí)障礙時(shí)均可出現(xiàn)5.腦電圖各種誘發(fā)如過度換氣，睡眠剝奪等

現(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的分類（五）4.難以分類的發(fā)作因資料不全及所描述的類型尚無法分類。如節(jié)律性眼動(dòng)、咀嚼動(dòng)作及游泳樣動(dòng)作等5.反射性發(fā)作（reflexseizure）指癲癇發(fā)作具有特殊的觸發(fā)因素，每次發(fā)作均為某種特定感覺刺激所誘發(fā)（包括視覺、思考、音樂、操作等非病理性因素，可以是單純的感覺刺激，也可以是復(fù)雜的智能活動(dòng)刺激）

現(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷原則和方法（一）

診斷原則（2001年ILAE）發(fā)作期癥候?qū)W發(fā)作類型綜合癥病因損傷

現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷原則和方法（二）

病史采集病史資料

1.發(fā)作史（首發(fā)年齡、先兆、發(fā)作時(shí)的詳細(xì)過程、有過幾種類型發(fā)作、頻率、誘因及是否用AED及療效）2.出生史3.生長發(fā)育史4.熱性驚厥史5.家族史6.其他疾病史

現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的診斷原則和方法（三）

體格檢查

尤其精神狀態(tài)、智能、言語及眼底等輔助檢查

EEG,EMG,CT,MRI,SPECT,PET,MRS,fMRI其他實(shí)驗(yàn)室檢查

血液學(xué)檢查、尿液檢查、腦脊液檢查、遺傳學(xué)檢查等現(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的鑒別診斷暈厥誘因、體位、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)作時(shí)及發(fā)作間期腦電圖短暫性腦缺血發(fā)作癔病性發(fā)作偏頭痛睡眠障礙生理性發(fā)作性癥狀屏氣發(fā)作器質(zhì)性疾病引起的發(fā)作性癥狀先心、腦干強(qiáng)直及破傷風(fēng)等其他多發(fā)性抽動(dòng)癥、發(fā)作性運(yùn)動(dòng)障礙現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇診斷的注意點(diǎn)是癲癇發(fā)作還是非癲癇發(fā)作

發(fā)作性癥狀并非均視為癲癇發(fā)作

videoEEG

非典型性的癲癇發(fā)作誤診為非癲癇發(fā)作

CPS癲癇發(fā)作和非癲癇發(fā)作共存

“intractableEP”是癲癇還是癲癇發(fā)作（2001ILAE）

不應(yīng)診斷為癲癇：良性新生兒驚厥、熱性驚厥、酒精戒斷性發(fā)作、藥物或其他化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的發(fā)作、外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作、單次或單簇的癲癇發(fā)作(除非有再發(fā)基礎(chǔ))及極少發(fā)生的重復(fù)性發(fā)作現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期四新診斷癲癇第一次單藥治療50％發(fā)作完全控制仍有發(fā)作者，應(yīng)重新考慮：癲癇的診斷、病因、依從性第二次單藥治療13％發(fā)作完全控制30-40％慢性癲癇合理聯(lián)合治療外科手術(shù)治療現(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期四激光癲癇病灶消融技術(shù)激光消融技術(shù)利用光熱能量去除引起癲癇的大腦病灶。它也可用于消除腦腫瘤。激光的能量由一個(gè)探頭輸送到目標(biāo)。當(dāng)光能量從探頭發(fā)送出時(shí)，會(huì)引起病灶處的溫度升高，殺死病灶區(qū)。此項(xiàng)技術(shù)微創(chuàng)手術(shù)，須在MRI立體定向指導(dǎo)下進(jìn)行，它的定位精確，從而減少多周圍組織的損傷。由于是微創(chuàng)，所以病人可以很快恢復(fù)，并減短住院時(shí)間?，F(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期四RNS反射性神經(jīng)刺激器

RNS刺激器。它由一個(gè)很小的植入頭皮下的神經(jīng)刺激器和相連的一到兩個(gè)電極組成。這個(gè)神經(jīng)刺激器可以監(jiān)測(cè)到大腦的異常電波，然后釋放電波，糾正異常的腦電波從而避免癲癇的發(fā)生。現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期四傳統(tǒng)AEDs卡馬西平（Carbamazepine－CBZ)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)苯妥英鈉（Phenytoin－PHT)撲癇酮（Primidone－PRM)丙戊酸鈉（Sodiumvalproate－VPA)現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期四新型AEDs非氨脂（Felbamate－FBM)加巴噴?。℅abapentin－GBP)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)奧卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加賓（Tiagabine－TGB)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（一）

開始治療的指征診斷明確方可開始使用，如發(fā)作性質(zhì)不明可觀察再定特殊情況可以在首次發(fā)作后即可考慮開始使用

1.并非真正的首次發(fā)作2.部分性發(fā)作、有明確的病因、影像學(xué)有局灶性異常、睡眠中發(fā)作、腦電圖有肯定的癲癇樣放電及有神經(jīng)系統(tǒng)異常體征等3.雖然為首次發(fā)作，但其典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征符合癲癇綜合癥Lennox-Gastaut綜合癥4.患者本人及監(jiān)護(hù)人認(rèn)為再次發(fā)作難以接受，可協(xié)商后決定

現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（二）

開始治療的指征有兩次發(fā)作，但發(fā)作間隔大于1年，需要協(xié)商再定有明確的促發(fā)因素的發(fā)作如停服某種藥物、酒精戒斷、代謝紊亂、睡眠剝奪或者有特定促發(fā)因素的發(fā)射性癲癇等，可去除潛在的因素或誘因，不必用藥選藥原則根據(jù)發(fā)作類型和綜合征的選藥原則1.部分性發(fā)作的單藥治療卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、奧卡西平、唑尼沙胺2.各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療丙戊酸鈉、拉莫三嗪、左乙拉西坦

現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期四3.對(duì)部分性發(fā)作和全面性發(fā)作均有效丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦。4.所有新型抗癲癇藥物均可作為部分性癲癇的添加治療。5.急診癲癇患者，大多不能確定類型，使用丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯。6.卒中后為其它系統(tǒng)疾病的使用拉莫三嗪或奧卡西平，一線用藥還有卡馬西平、左乙拉西坦及托吡酯。7.育齡期婦女特發(fā)性全面性癲癇與癥狀性部分性癲癇首選拉莫三嗪左乙拉西坦和托吡酯。8.對(duì)于中成藥控制良好且無不良反應(yīng)的癲癇患者，建議換用正規(guī)治療，對(duì)于出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)或發(fā)作控制不佳者，應(yīng)停用中成藥。9.伴有乙肝的癲癇患者，無論肝功能是否正常，特發(fā)性全面性發(fā)作的首選用藥為托吡酯與左乙拉西坦。10.老年人除癲癇外無其他系統(tǒng)疾病者首選用藥為拉莫三嗪與奧卡西平，伴有其他系統(tǒng)疾病者首選用藥則為拉莫三嗪與左乙拉西坦?，F(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（三）

有些抗癇藥可能加重某些發(fā)作類型

卡馬西平及奧卡西平可能加重失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、Lennox-Gastaut綜合癥唑尼沙胺和左乙拉西坦苯巴比妥是最早用于臨床的，也是WHO推薦的發(fā)展中國家使用（GTCS）單藥治療原則60～70％的癲癇可用單藥控制，優(yōu)點(diǎn)：1.方案簡單，依從性好2.藥物不良反應(yīng)相對(duì)現(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（四）

3.致畸性較聯(lián)合用藥?。ɡ海?.方便對(duì)于療效和不良反應(yīng)的判斷5.無藥物之間的相互作用6.減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)換藥指征如一種已達(dá)到最大耐受量但仍然不能控制發(fā)作可考慮加另一種藥物，至發(fā)作控制或后者到最大可耐受劑量后逐漸減掉原有藥物，轉(zhuǎn)換為另一種單藥控制如果兩次單藥治療均無效，再選第三種單藥治療獲益很小，可認(rèn)為難治性癲癇可能大，考慮多藥治療合理的多藥治療

現(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（五）理想狀態(tài)

不增加不良反應(yīng)而獲得滿意的發(fā)作控制，建議最多不超過三種聯(lián)合要了解各種藥物的作用機(jī)制、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及與其他藥物之間的相互作用多藥聯(lián)合的建議1.選擇不同作用機(jī)制的藥物

離子通道和氨基酸遞質(zhì)2.避免有相同不良反應(yīng)、復(fù)雜相互作用和肝酶誘導(dǎo)的藥物聯(lián)合用3.如果聯(lián)合治療仍不能獲得更好的療效，建議選擇療效和不良反應(yīng)之間的最佳平衡點(diǎn)，不必強(qiáng)求完全控制，而致患者不能耐受抗癲癇藥物的調(diào)整現(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（六）AED對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良影響在治療開始的最初幾周明顯，以后逐漸消退。應(yīng)逐漸加量，直至發(fā)作控制或最大可耐受劑量治療過程中患者如出現(xiàn)劑量相關(guān)的副作用（如頭暈、嗜睡、乏力等），可暫時(shí)停止增加劑量或酌情減少當(dāng)前用量，待副作用消退后再繼續(xù)增加至目標(biāo)劑量合理安排服藥次數(shù)，既要方便治療、提高依從性，又要保證療效如果AED治療失敗則應(yīng)該采取以下措施

1.檢查患者的依從性

測(cè)濃度現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（七）

2.重新評(píng)估癲癇的診斷3.選擇另一種有效且副作用較小的藥物，逐漸加量至發(fā)作控制或最大可耐受劑量合用其他AED患者換新抗癲癇藥時(shí)注意事項(xiàng)和方法1.調(diào)整藥量或換藥方法1）如原AED選擇恰當(dāng)，調(diào)整劑量。最好測(cè)定學(xué)藥濃度，個(gè)體化調(diào)整劑量，盡可能使發(fā)作危險(xiǎn)降到最低

2）如原AED選擇欠妥，換另一種新AED患者新?lián)Q的AED至維持量時(shí)，如發(fā)作停止，再緩慢撤退原來用的AED。發(fā)作停止：對(duì)發(fā)作頻繁的患者有五個(gè)發(fā)作間期沒有發(fā)作，可以逐漸撤換掉原來的AED。對(duì)發(fā)作不頻繁的患者加新AED后有3月沒有發(fā)作，可逐漸撤掉原來用的AED現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（八）

3）每次只能撤掉一種藥物，撤掉一種藥物之后至少間隔一個(gè)月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物2.撤藥方法如下1）苯妥英鈉：兒童每2周減25mg，成人每2周減50mg2）卡馬西平：兒童每2周減50mg，成人每2周減100mg3）丙戊酸鈉：兒童每2周減100mg，成人每2周減200mg3.如果在撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)停止撤藥，并將藥物劑量恢復(fù)到發(fā)作前的劑量抗癲癇藥物的不良反應(yīng)所有的AED都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，個(gè)體差異較大現(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（九）最常見的不良反應(yīng)

1.劑量相關(guān)的不良反應(yīng)苯巴比妥的鎮(zhèn)靜作用，卡馬西平、苯妥英鈉的共濟(jì)失調(diào)

2.特異體質(zhì)的不良反應(yīng)較早出現(xiàn)，與劑量無關(guān)，拉莫三嗪、卡馬西平過敏反應(yīng)

3.長期的不良反應(yīng)與累積劑量有關(guān)

4.致畸作用減藥停藥原則和注意事項(xiàng)

70～80％的癲癇患者經(jīng)藥物治療后發(fā)作可以得到控制，其中超過60％的患者在撤除藥物后仍然無發(fā)作。在開始減藥后2年之內(nèi)，約30％的患者可能再次發(fā)作，絕大部分發(fā)作出現(xiàn)在開始減藥的最初9個(gè)月內(nèi)現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇的藥物治療（十）患者在藥物治療的情況下，2～5年以上完全無發(fā)作，可以考慮停藥。如撤藥過程中出現(xiàn)發(fā)作，恢復(fù)劑量同前患者較長時(shí)間無發(fā)作，仍然面臨停藥后再次發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，在決定是否停藥之前應(yīng)評(píng)估再次發(fā)作的可能性。腦電圖始終異常、存在多種發(fā)作類型、有明顯的神經(jīng)影像學(xué)異常及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的患者，復(fù)發(fā)率明顯升高，應(yīng)延長服藥時(shí)間不同綜合征的預(yù)后不同，直接影響停藥后的長期緩解率停藥過程應(yīng)該緩慢進(jìn)行，可能持續(xù)數(shù)月甚至1年以上多藥聯(lián)合治療的患者，每次只能減掉一種藥物，并且撤掉一種藥物之間后至少間隔1個(gè)月，如仍無發(fā)作，再撤掉第二種藥物

現(xiàn)在是39頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇藥物選擇指南：基于發(fā)作類型（NICEguideline2004）一線用藥二線用藥其他用藥避免用藥(可能加重）GTCSLTG,VPA,TPMCBZ,CLB,CZP,LEV,OXCAZM,PB,PHT,PRM*TGB,VGBAbsenceESM,VPACLB,CZP,LTG,TPMCBZ,GBP,OXC,TGB,VGBMyoclonicVPA,TPMCLB,CZP,LTG,LEV,Piracetam同上Tonic,AtonicLTG,VPACLB,CZP,LEV,TPMAZM,PB,PRM*CBZ,OXC,PHTPartial(SPS,CPS,SGE)CBZ,LTG,OXC,VPA,TPMCLB,GBP,LEV,PHT,TGBAZM,CZP,FBM,PB,PRM*現(xiàn)在是40頁\一共有42頁\編輯于星期四癲癇藥物選擇指南：基于綜合征類型

（NICEguidelineforchildren2004）綜合征一線用藥二線用藥其他用藥避免用藥CAEESM,LTG,VPALEV,TPMCBZ,OXC,PHT,TGB,VGBJAELTG,VPALEV,TPM同上JMELTG,VPA,TPMCLB,CZP,LEVAZM同上GTCSWLTG,VPA,TPMLEVAZM,CLB,CZP,OXC,PB,PHTTGB,VGB局灶性癲癇隱原