腫瘤病人綜合治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)-1

案例一一例肺癌患者的綜合治療1第一頁，共50頁。學(xué)習(xí)要點了解早期肺癌的綜合治療方法；掌握外科手術(shù)的分類及預(yù)防圍手術(shù)期感染抗菌藥物的合理應(yīng)用；熟悉臨床常用抗高血壓藥物的作用特點及應(yīng)用；熟悉臨床常用抗腫瘤藥物的分類及作用特點；掌握抗腫瘤藥物致不良反應(yīng)的預(yù)防及治療方法。2第二頁，共50頁。主要內(nèi)容一、病史摘要二、治療經(jīng)過三、治療方案分析四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)五、用藥指導(dǎo)3第三頁，共50頁。一、病史摘要患者，男，56歲，身高166cm，體重67kg，近日咳嗽加重，且痰中帶血，為進(jìn)一步治療于2013.04.12收入院。

體格檢查：T37.5℃，P72次/分，R20次/分，BP138/85mmHg；神志清，精神可，胸廓對稱無畸形，呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，腹軟，無包塊，未見其他陽性體征。近日飲食、睡眠可，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯變化。4第四頁，共50頁。一、病史摘要2013年2月患者無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰白、粘稠，不易咳出；服用抗菌藥物，癥狀未見好轉(zhuǎn)。咳嗽發(fā)作時無發(fā)熱、胸痛。2月后患者咳嗽加重，同時出現(xiàn)痰中帶血，無咯血；于當(dāng)?shù)匦行夭緾T，結(jié)果示：右肺下葉占位，腫瘤不除外。5第五頁，共50頁。一、病史摘要患者既往有高血壓病史，血壓最高170/90mmHg，服用硝苯地平、卡托普利，血壓控制可；無糖尿病病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其密切接觸史；無外傷史，無輸血史；無食物、藥物過敏史；吸煙40余年，每日30支；飲酒40余年，每日200g?，F(xiàn)均已戒。入院診斷：右肺占位。6第六頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第1天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，偶有陣發(fā)性干咳，少許白粘痰，未述其他不適；血常規(guī)、肝腎功能、血生化、凝血功能檢查，各項指標(biāo)均正常；心電圖檢查結(jié)果基本正常；腦、腹部CT檢查未見異常。囑患者繼續(xù)服用硝苯地平、卡托普利控制血壓，無其他藥物治療。7第七頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第2天：體溫正常，偶有咳嗽；行肺常規(guī)通氣檢查，結(jié)果正常；纖維支氣管鏡檢查，病理示：低分化腺癌。

患者有手術(shù)指征，無禁忌，家屬積極要求手術(shù)治療，且已簽署手術(shù)協(xié)議書，定于明日手術(shù)。8第八頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第3天：上午10:00在全麻下患者接受“右肺中下葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”。

手術(shù)順利，持續(xù)2.5h，患者安返病房。給予其抗炎、化痰、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療。9第九頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第4天：患者神志清，精神可，未述特殊不適。查體：氣管居中，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，腹軟，未觸及包塊；切口處無紅腫、滲出；雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音。患者持續(xù)胸腔閉式引流通暢，引流出淡紅色液體100mL。鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予抗炎、化痰等對癥治療。10第十頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第10天：患者神志清，精神可，各項生命體征平穩(wěn)，下午拔除引流管，患者未述不適。鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予化痰等對癥治療?；颊咝g(shù)后病理報告回示：（右葉）中分化腺癌，腫瘤切面積5×3cm，肺門淋巴結(jié)3枚有1枚查見轉(zhuǎn)移癌，隆突下淋巴結(jié)12枚、縱隔淋巴結(jié)6枚均未查見癌。臨床分期：ⅡA期11第十一頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第18天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可，各項生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適。雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音；切口愈合可，局部無紅腫、滲出。復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血生化，結(jié)果均正常。

12第十二頁，共50頁。二、治療經(jīng)過入院第18天：患者有術(shù)后輔助化療指征，且身體已恢復(fù)正常，無化療禁忌，已簽署化療協(xié)議書，定于明日行紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療，具體治療藥物為：

紫杉醇270mgd1，順鉑40mgd1-3。囑患者今日22:00及明日凌晨4:00分別服用15片地塞米松（11.25mg），同時囑其明日停服硝苯地平控釋片。13第十三頁，共50頁。表1患者治療經(jīng)過時間患者情況相關(guān)檢查臨床治療藥物治療d1偶有咳嗽血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能檢查，結(jié)果均正常；心電圖檢查結(jié)果基本正常；腦、腹部CT檢查未見異常無服用硝苯地平、卡托普利d2偶有咳嗽肺常規(guī)通氣檢查，結(jié)果正常；纖維支氣管鏡檢查，病理示：低分化腺癌；定于明日手術(shù)服用硝苯地平、卡托普利d3生命體征平穩(wěn)右肺中下葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)抗炎、化痰、靜脈營養(yǎng)等對癥支持治療d4雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音持續(xù)胸腔閉式引流出淡紅色液體100mL抗炎、化痰等對癥治療d5～9未述特殊不適持續(xù)胸腔閉式引流化痰等對癥治療d10術(shù)后病理報告回示：（右葉）中分化腺癌拔除胸腔閉式引流管化痰等對癥治療d11～17d18切口愈合可，局部無紅腫、滲出血常規(guī)、肝腎功能、血生化均正常明日始行紫杉醇聯(lián)合順鉑化療今日22:00及明日凌晨4:00分別服用15片地塞米松（11.25mg），同時明日停服硝苯地平控釋片d19惡心，嘔吐1次紫杉醇270mg；順鉑40mg；對癥治療藥物d20、21每日嘔吐1次，切口局部輕度疼痛每日順鉑40mg，對癥治療藥物d22切口局部輕度疼痛出院服用硝苯地平、卡托普利14第十四頁，共50頁。二、治療經(jīng)過出院帶藥：硝苯地平控釋片30mgpoqd；卡托普利片12.5mgpobid；重組人粒細(xì)胞集落刺激因子100μgihprn出院診斷：肺癌(T2aN1M0，ⅡA期)；高血壓。15第十五頁，共50頁。三、治療方案分析（一）預(yù)防術(shù)后感染

（二）高血壓的藥物治療（三）肺癌的治療

（四）抗腫瘤藥物作用特點及不良反應(yīng)的防治16第十六頁，共50頁。（一）預(yù)防術(shù)后感染手術(shù)類型：清潔手術(shù)（又稱Ⅰ類手術(shù)）手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官；清潔-污染手術(shù)（又稱Ⅱ類手術(shù)）主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)；污染手術(shù)（又稱Ⅲ類手術(shù)）由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

17第十七頁，共50頁。外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則

依據(jù)：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號]。原則：根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。18第十八頁，共50頁。（一）預(yù)防術(shù)后感染1.清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；血糖控制不佳、高齡或免疫缺陷者等高危人群。19第十九頁，共50頁。（一）預(yù)防術(shù)后感染2.清潔-污染手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。20第二十頁，共50頁。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇預(yù)防術(shù)后切口感染針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。如預(yù)防乳腺手術(shù)的術(shù)后感染推薦選用第一代頭孢菌素。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。如胸外科手術(shù)(食管、肺)推薦選用第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松。21第二十一頁，共50頁。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法清潔手術(shù)術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h，或失血量大(>1500mL)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。22第二十二頁，共50頁。外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法2.清潔-污染手術(shù)除腸道手術(shù)外，其他均為術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥；手術(shù)時預(yù)防用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。3.污染手術(shù)依據(jù)患者情況酌量延長，一般為3～7日。注意：對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。23第二十三頁，共50頁。（一）預(yù)防術(shù)后感染本患者行“右肺中下葉切除術(shù)”，其手術(shù)類型為：

清潔-污染手術(shù)；

為預(yù)防其手術(shù)部位感染及全身性感染，患者首次應(yīng)用抗菌藥物時間：

術(shù)前0.5～2.0h；選用的抗菌藥物：

一、二代頭孢菌素（如頭孢呋辛鈉）或頭孢曲松

24第二十四頁，共50頁。（二）高血壓的藥物治療表2血壓水平的定義和分類類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓：≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準(zhǔn)。25第二十五頁，共50頁。（二）高血壓的藥物治療降壓藥物按其作用特點分為：中樞性降壓藥，如可樂定、甲基多巴；腎上腺素受體阻斷藥，如β受體阻斷藥普萘洛爾；影響交感神經(jīng)遞質(zhì)的藥物，如利血平；鈣拮抗藥，如硝苯地平；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥，如卡托普利；血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥，如纈沙坦；利尿降壓藥；其他目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。26第二十六頁，共50頁。27第二十七頁，共50頁。硝苯地平二氫吡啶類鈣拮抗劑，可選擇性抑制鈣離子進(jìn)入心肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，并抑制鈣離子從細(xì)胞內(nèi)釋放，而不改變血漿鈣離子濃度?？梢詥为毣蚺c其它降壓藥聯(lián)合用于高血壓的治療；由于其對呼吸功能無不良影響，故也適用于患有呼吸道阻塞性疾病的心絞痛患者。西咪替丁可致硝苯地平血藥濃度峰值增高，兩者合用時需調(diào)節(jié)后者劑量。28第二十八頁，共50頁?？ㄍ衅绽芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，可用于多種類型高血壓。可降低血漿血管緊張素Ⅱ和醛固酮水平而使心臟前、后負(fù)荷減輕，故可用于頑固性慢性心力衰竭。有20%的患者用藥后可發(fā)生持續(xù)性干咳，換用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如纈沙坦，不影響體內(nèi)緩激肽水平，因而導(dǎo)致咳嗽的副作用少）多可緩解。29第二十九頁，共50頁。三、肺癌的治療

肺癌為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。通常將其分為小細(xì)胞肺癌（SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（NSCLC），非小細(xì)胞肺癌包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌，其中肺腺癌占肺癌的40%。30第三十頁，共50頁。肺癌的治療原則

采取綜合治療的原則：根據(jù)患者的機(jī)體狀況，腫瘤的細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜合治療（MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達(dá)到根治或最大程度控制腫瘤，提高治愈率，改善患者的生活質(zhì)量，延長生存。

目前肺癌的治療以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。31第三十一頁，共50頁。三、肺癌的治療對于身體狀況好、可完全性切除（主要Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期）的非小細(xì)胞肺癌首選外科手術(shù)治療。對于完全切除的II～I(xiàn)II期NSCLC，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療3～4個周期?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。32第三十二頁，共50頁。三、肺癌的治療一項對4584例肺癌患者所做的薈萃分析（肺癌輔助化療評估）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含順鉑化療提高了5年生存率（絕對獲益5.4%）；順鉑聯(lián)合紫杉醇或長春瑞濱或依托泊苷等不同化療方案間療效無差別，但不良反應(yīng)不同。體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。本例患者為T2aN1M0（即ⅡA期）肺癌術(shù)后，應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合順鉑方案治療合理。

33第三十三頁，共50頁。四、抗腫瘤藥物作用特點及不良反應(yīng)的防治

根據(jù)作用機(jī)制不同，抗腫瘤藥物分為：作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如烷化劑、鉑類化合物等；干擾核酸生物合成的藥物，如氟尿嘧啶、培美曲塞等；干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合成的藥物，如表柔比星等；拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制藥，包括拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ和Ⅱ抑制藥；影響微管蛋白裝配的藥物，如長春新堿、紫杉醇等；調(diào)節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物，如他莫昔芬、氟他胺等；其他抗腫瘤藥，如門冬酰胺酶等。34第三十四頁，共50頁。四、抗腫瘤藥物作用特點及不良反應(yīng)的防治抗腫瘤藥物主要不良反應(yīng)：骨髓抑制；消化道反應(yīng)；肝腎損傷；黏膜反應(yīng)；脫發(fā)等。35第三十五頁，共50頁。骨髓抑制

主要表現(xiàn)為白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板下降。中性粒細(xì)胞計數(shù)低于1.5×109/L(即骨髓抑制Ⅱ度及以上)，可應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療；血小板計數(shù)低于50×109/L（即骨髓抑制Ⅲ度及以上），可應(yīng)用重組人血小板生成素或白介素-11治療。36第三十六頁，共50頁。消化道反應(yīng)

主要包括食欲減退、惡心、嘔吐等。多數(shù)輕度惡心或嘔吐可應(yīng)用多潘立酮、甲氧氯普胺、苯海拉明，如效果不佳，可合并應(yīng)用地塞米松或勞拉西泮；對嚴(yán)重嘔吐或上述處理效果不佳者，可給予5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，包括昂丹司瓊、托烷司瓊等。37第三十七頁，共50頁。順鉑屬于細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥。其抗瘤譜廣，對乏氧細(xì)胞有效。靜脈注射后1h，90%與血漿蛋白結(jié)合。主要由腎臟排泄，用藥后96小時內(nèi)25%～45%由尿排出。每周期劑量80～120mg/m2，ivdrip，若為1天應(yīng)用時應(yīng)注意適當(dāng)水化利尿；或30mg/m2，ivdrip，qd，連用3日。也可動脈注射或胸腔、腹腔內(nèi)注射。主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)、腎毒性、聽神經(jīng)毒性及骨髓抑制，與所用劑量有關(guān)。注意：不宜應(yīng)用含葡萄糖的注射液作為溶媒。38第三十八頁，共50頁。紫杉醇抗微管藥物，可促進(jìn)微管聚合成團(tuán)塊和束狀，使微管穩(wěn)定化而抑制微管網(wǎng)的正常重組，發(fā)揮抗腫瘤作用。對卵巢癌、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌有較好療效，對頭頸部癌、食管癌、胃癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等有效。為預(yù)防可能發(fā)生的過敏反應(yīng)，所有患者在給藥前12h、6h均應(yīng)分別口服地塞米松10～20mg；且在給藥前30min肌內(nèi)（或口服）苯海拉明50mg、靜脈注射西咪替丁300mg（或雷尼替丁50mg）；用藥的最初1小時內(nèi)，應(yīng)每15min測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應(yīng)。骨髓抑制是其主要劑量限制性毒性，常見中性粒細(xì)胞減少，患者用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)。用藥后62%的患者可感覺輕度四肢麻木，一般在幾日內(nèi)可恢復(fù)。39第三十九頁，共50頁。四、藥學(xué)監(jiān)護(hù)1.患者圍手術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)；2.應(yīng)用抗腫瘤藥物期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。40第四十頁，共50頁。患者圍手術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者行右肺中下葉切除術(shù)為清潔-污染手術(shù)，為預(yù)防患者術(shù)后感染，需要應(yīng)用抗菌藥物；患者無藥物過敏史，術(shù)前0.5～2.0h可以選用1種第一或二代頭孢菌素或頭孢曲松（以0.9%氯化鈉注射液100mL為溶媒，0.5～1h靜脈滴注）；若手術(shù)時間超過3h，可追加1次抗菌藥物，應(yīng)用抗菌藥物時間不宜超過48h。為促進(jìn)痰液咳出及肺功能恢復(fù)，患者術(shù)后鼓勵其咳嗽、咳痰及深呼吸的同時，可以給予氨溴索等化痰藥物。41第四十一頁，共50頁。應(yīng)用抗腫瘤藥物期間藥學(xué)監(jiān)護(hù)

過敏反應(yīng)；消化道反應(yīng)；血液系統(tǒng)毒性；腎臟損傷；肝臟損傷；降壓藥物的應(yīng)用。42第四十二頁，共50頁。過敏反應(yīng)

監(jiān)測紫杉醇導(dǎo)致的過敏反應(yīng)在應(yīng)用紫杉醇前12h、6h均應(yīng)分別口服地塞米松10～20mg；在應(yīng)用紫杉醇前30min肌內(nèi)注射苯海拉明40mg、靜脈注射西咪替丁300mg；應(yīng)用紫杉醇的最初1小時內(nèi)，每15min測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應(yīng)。43第四十三頁，共50頁。消化道反應(yīng)

順鉑及紫杉醇均可導(dǎo)致嘔吐，特別是順鉑，在應(yīng)用化療藥物前30min左右宜給予強(qiáng)效止吐劑，如5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑（如托烷司瓊）；若患者惡心或嘔吐癥狀較重，可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺及苯海拉明，以加強(qiáng)止吐效果。

44第四十四頁，共50頁。血液系統(tǒng)毒性

紫杉醇及順鉑均有骨髓