腰椎管狹窄 護(hù)理查房

病情介紹基本信息：24床患者馬瑞俠，女，60歲。診斷：腰椎管狹窄癥現(xiàn)病史：患者7年前無明顯誘因感腰背疼痛，呈持續(xù)性酸脹痛，程度中等，可耐受，臥床休息后可緩解，癥狀以直立為甚。伴左下肢疼痛狀態(tài)，有間歇性跛行，無行走困難、會陰部麻木、大小便費(fèi)力等癥狀。于2016-08-15來我院診治，門診以CT檢查報(bào)告單影像學(xué)診斷腰椎管狹窄和腰椎退行性改變收入我科。近來睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。第一頁，共38頁。

一般情況良好，自動體位，查體合作。

?？茩z查:步入病房，步態(tài)不穩(wěn)。脊柱外觀未見明顯畸形，脊柱活動可，頸胸各椎間隙及椎旁無明顯壓痛。腰椎活動度稍差。主訴：反復(fù)腰背部疼痛七年加重伴左下肢麻木、疼痛二十天左右。體格檢查：T：36.5℃，P:78次/分，R：18次/分BP:140/75mmHg第二頁，共38頁?；颊哂?月18日上午在全麻下行腰椎管減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病人左下肢麻木感較前減輕于08月19日7:00訴下腹部疼痛，請泌尿科會診，行CT檢查無異常，給予止痛后，注意保暖。第三頁，共38頁。腰椎管狹窄的定義腰椎管狹窄癥是由于黃韌帶肥厚增生、小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、椎間盤膨隆突出、骨性退變導(dǎo)致的腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起其中內(nèi)容物——馬尾、神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。

在臨床上，腰椎管狹窄癥是引起腰痛或腰腿痛最常見的疾病之一。第四頁，共38頁。腰椎解剖圖第五頁，共38頁。第六頁，共38頁。腰椎管狹窄的病因臨床上更為多見的是后天獲得性腰椎管狹窄癥，多是由于腰椎的退行性變引起的，包括黃韌帶的肥厚與松弛、小關(guān)節(jié)和椎體后緣骨質(zhì)的退變增生肥大、椎間盤的突出與脫出等病理解剖改變。第七頁，共38頁。在臨床上分為椎管的中央狹窄、周邊側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄以及腰椎滑脫。

其他如外傷、腰骶椎手術(shù)后產(chǎn)生的醫(yī)源性因素等也可引起椎管的狹窄。

第八頁，共38頁。臨床表現(xiàn)（1）間歇性跛行：病人直立或行走時，下肢發(fā)生逐漸加重的疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同的感覺，以致于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失，繼續(xù)站立或行走，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息，其行走的距離則逐漸縮短。在爬山、騎自行車時，可不出現(xiàn)間歇性跛行。

第九頁，共38頁。（2）下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛。疼痛一般比較輕微，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制，后伸活動往往受限。

第十頁，共38頁。（3）神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根癥狀，多為酸痛、麻痛、脹痛、竄痛，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān)，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)根性分布區(qū)針刺覺減弱、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常。

第十一頁，共38頁。（4）馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀。

歸納以上癥狀，即為前述的間歇性跛行、主訴多而陽性體征少以及伸腰受限三大臨床特征。

第十二頁，共38頁。治療措施治療方式：1、非手術(shù)治療

a.對癥處理，腰部保護(hù)，腹肌鍛煉等；b.藥物治療；c.硬膜外封閉術(shù)2、手術(shù)治療：腰后路腰34腰45椎管減壓+椎間融合內(nèi)固定術(shù)。第十三頁，共38頁。觀察雙下肢感覺運(yùn)動功能麻醉消失后以鈍形針尖如回形針尖輕觸病人雙下肢或趾尖皮膚，觀察有否知覺或痛覺，本組沒有發(fā)生肢體感覺喪失。術(shù)中因神經(jīng)牽拉，可致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，可遵醫(yī)囑用藥同時，協(xié)助病人主動或被動訓(xùn)練足趾，3次/d，每次3～5

min

第十四頁，共38頁?，F(xiàn)存護(hù)理問題：尿潴留疼痛腹脹管道護(hù)理便秘軀體移動障礙第十五頁，共38頁。疼痛：與手術(shù)后切口、腰椎管狹窄有關(guān)取舒適體位直線翻身藥物止痛分散注意力避免牽拉導(dǎo)管保護(hù)傷口疼痛第十六頁，共38頁。腹脹與過早飲食、長期臥床、排氣遲等有關(guān)物理療法藥物療法飲食療法腹脹第十七頁，共38頁。給予被動運(yùn)動，指導(dǎo)主動運(yùn)動，防止肌肉萎縮協(xié)助翻身及日常生活護(hù)理軀體移動障礙第十八頁，共38頁。管道護(hù)理妥善固定標(biāo)識清晰引流通暢做好交接班第十九頁，共38頁。

尿潴留與便秘留置尿管，防止泌尿系統(tǒng)感染腹部按摩，飲食調(diào)節(jié)，藥物輔助護(hù)理措施：第二十頁，共38頁。自理能力缺乏與切口疼痛、疾病因素有關(guān)

1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）保持床單位干凈，平整，如有污染及時更換。3）加強(qiáng)巡視，協(xié)助其生活護(hù)理.4）留陪護(hù)一人。協(xié)助并指導(dǎo)患者陪護(hù)進(jìn)食、大小便、洗漱的方法，滿足病人清潔的需要5）為病人做好口腔護(hù)理，皮膚清潔護(hù)理第二十一頁，共38頁。焦慮/悲觀

與擔(dān)心預(yù)后及手術(shù)有關(guān)

1）向病人解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展情況及影響因素。2）講明減少或預(yù)防疼痛發(fā)作的措施，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。3）鼓勵病人與家屬的交流，使家屬能夠積極幫助病人克服困難及心理壓力。同時介紹病人與病友進(jìn)行交流，以增強(qiáng)病人的自尊和自信。第二十二頁，共38頁。體位護(hù)理一般臥床3～4周，術(shù)后初次翻身在麻醉消失后3～5

h進(jìn)行，防止過早翻身引起傷口活動性出血；在此之前護(hù)士應(yīng)注意按摩骶尾部及其它受壓部位皮膚，防止褥瘡。視病人體質(zhì)1～2

h按摩1次，每次5～10

min。翻身時由護(hù)士協(xié)助病人，一手置病人肩部，一手置髂嵴部，兩手同時用力，作滾筒式翻身，動作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn)，避免脊柱過度扭曲造成術(shù)后傷口出血，一般平臥2～3

h，側(cè)臥15～30

min。第二十三頁，共38頁。飲食護(hù)理宜清淡為主，多吃蔬果，如香蕉、草莓、蘋果等。因其含有豐富的營養(yǎng)成分，多吃提高免疫力的食物如蜂膠等。以此增強(qiáng)個人抗病的體質(zhì)。平時還要合理搭配膳食，注意營養(yǎng)充足。忌煙酒忌辛辣。忌油膩忌煙酒。忌吃生冷食物。以避免疾病反復(fù)發(fā)作。第二十四頁，共38頁。床上活動術(shù)后第2天練習(xí)直腿抬高。病人平臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，腳上舉，幅度適當(dāng)，逐漸增加直腿抬高度數(shù)，先單腿，后雙腿，3次/d，每次3～5拍(每抬起1次為1拍)，以后每天每次增加1拍，其目的是防止術(shù)后神經(jīng)根粘連及雙下肢肌肉萎縮。第二十五頁，共38頁。手術(shù)后1周進(jìn)行腰背肌鍛煉，方法為俯臥位抬頭，動作不宜過度，1次/d，每次3拍；平臥位時進(jìn)行配合直腿抬高練習(xí)。手術(shù)3周時在床上坐起，適當(dāng)活動，如擴(kuò)胸運(yùn)動等；也可俯臥位，頭及雙下肢同時離床上抬數(shù)次，各項(xiàng)活動交替，有計(jì)劃、有步驟進(jìn)行同時觀察病人一般情況，不可疲勞過度第二十六頁，共38頁?？祻?fù)期功能鍛煉術(shù)后第5周病人帶腰圍下地不負(fù)重行走，活動量以自己能承受為準(zhǔn)，量力而行，不可太疲勞，循序漸進(jìn)。同時腰部固定要牢固，腰圍3個月后解除?？祻?fù)期鍛煉是以增強(qiáng)腰部動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定為目的進(jìn)行，因骨性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)破壞少，康復(fù)期病人可利用機(jī)械器具如啞鈴、健身器、助跑器等配合各種功能鍛煉，但康復(fù)護(hù)理中注意不要讓病人施行暴力，特別是腰部，定期復(fù)查、及時接受康復(fù)指導(dǎo)，直至骨性愈合第二十七頁，共38頁。第二十八頁，共38頁。第二十九頁，共38頁。第三十頁，共38頁。腦脊液漏定義：椎管內(nèi)手術(shù)的并發(fā)癥，多見于椎管探查術(shù)中的減壓，粘連松解，硬膜內(nèi)、外腫瘤切除，囊腫刮除等操作過程中硬膜、蛛網(wǎng)膜的損傷或切開縫合后。第三十一頁，共38頁。腦脊液漏的護(hù)理措施體位的護(hù)理

出現(xiàn)腦脊液漏應(yīng)及時改變病人體位由原來的平臥或側(cè)臥改為頭低腳高位以機(jī)械性減少腦脊液漏，或俯臥，在胸前及腹股溝處各墊一軟枕，以減輕腹部壓力。有利于呼吸。不能耐受者可取俯臥與半俯臥交替進(jìn)行。直至腦脊液漏痊愈，在腦脊液未愈合前禁止病人下床活動。第三十二頁，共38頁。心理護(hù)理

出現(xiàn)腦脊液漏后，病人往往出現(xiàn)高度緊張、焦慮，多顧慮手術(shù)失敗、傷口不能愈合及對生命有影響。第三十三頁，共38頁。引流管的護(hù)理

一旦疑有腦脊液應(yīng)解除負(fù)壓改為無負(fù)壓引流并報(bào)告醫(yī)生。第三十四頁，共38頁。切口的護(hù)理

腦脊液外漏浸濕切口敷料在潮濕環(huán)境下傷口易感染首先用大量無菌紗布覆蓋并經(jīng)常更換敷料。拔管后如腦脊液漏出較多者傷口局部加壓包扎、并用1.5公斤沙袋壓迫切口讓腦脊液自行吸收。第三十五頁，共38頁。預(yù)