腰椎間盤退行性病變影像學(xué)評(píng)價(jià)

腰椎間盤退行性病變是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，也是骨科、影像科醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。由于椎間盤在解剖、生理上的復(fù)雜性，以往對(duì)其發(fā)病機(jī)制、臨床和影像認(rèn)識(shí)不無問題，隨著影像技術(shù)日趨完善，CT、MRI影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用，對(duì)其認(rèn)識(shí)也不斷深入，日臻完善。

第一頁，共28頁。一、一、腰椎間盤退行性病變的發(fā)病機(jī)制及其病理變化：

腰椎間盤由中央部分的髓核合周圍的纖維環(huán)組成，在幼兒期髓核呈卵圓形，內(nèi)含豐富的水份，無色透明與周圍纖維分界清楚；10歲以后髓核由柔軟，富彈性的膠狀物質(zhì)逐步過渡成含纖維軟骨成份的成年型髓核，此時(shí)水份減少，彈性減低，提示退變開始；在老年期，髓核呈缺乏水份及彈性的蔥皮樣結(jié)構(gòu)。正常纖維環(huán)為一完整的，排列緊密的纖維結(jié)構(gòu)，內(nèi)含豐富的膠原纖維，外周為sharpey氏纖維附著于相鄰椎體軟骨面和前、后縱韌帶。在成年期，纖維內(nèi)緣與髓核分界不清，纖維環(huán)內(nèi)開始有裂隙產(chǎn)生，纖維環(huán)內(nèi)裂是椎間盤退行性病變的象征。根據(jù)冰凍后切片及顯微鏡觀察，纖維環(huán)裂隙可分為三種：①同心圓狀裂隙，裂隙為液體充填。②放射狀裂隙，常伴纖維環(huán)斷裂，但sharpey氏纖維完整。③橫行裂隙，纖維環(huán)和sharpey氏纖維均斷裂，有時(shí)累及后縱韌帶。

第二頁，共28頁。第三頁，共28頁。椎間盤血供胎兒或幼兒期血管分別從脊柱前、后行向軟骨椎體中心。每個(gè)動(dòng)脈伴行兩個(gè)靜脈。出生兩個(gè)月后這些血管逐漸閉合，不參與營養(yǎng)血供，使椎間盤成為無血供組織。營養(yǎng)供應(yīng)主要依靠軟骨終板本身半透明膜本身作用，進(jìn)行營養(yǎng)代謝。

椎間盤的神經(jīng)支配竇椎神經(jīng)支配椎間盤，或稱脊膜支，有兩個(gè)根，腦脊根起自脊神經(jīng)或脊神經(jīng)節(jié)，交感根起自臨近脊神經(jīng)節(jié)的后交通支或脊神經(jīng)節(jié)。經(jīng)椎間孔返回椎管，下行到硬膜外組織。竇神經(jīng)上下分支相連，并可穿越中線與對(duì)側(cè)相連，該神經(jīng)受刺激可引起腰部及股后肌群反射性痙攣及腰腿痛。第四頁，共28頁。椎間盤中央出現(xiàn)小裂隙。裂隙周圍的基質(zhì)變性和細(xì)胞消失

第五頁，共28頁。纖維環(huán)髓核軟骨終板膠原纖維變性，周邊出現(xiàn)裂隙水90％70％蛋白多糖30％5％膠原30％60％退變、變薄、鈣化、不完整軟骨囊性變，軟骨細(xì)胞死亡纖維環(huán)附著點(diǎn)松弛蛋白多糖，膠原，水90－95％椎間盤退變的過程和生物化學(xué)改變第六頁，共28頁。纖維環(huán)，髓核的自然退化，長期負(fù)重性損傷以及急慢性外力損傷所致的髓核成份，結(jié)構(gòu)改變，纖維環(huán)松弛，纖維環(huán)內(nèi)裂隙被認(rèn)為是引起椎間盤退行性變、突出的主要原因。另外，椎間盤是三關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，任一關(guān)節(jié)或臨近骨質(zhì)的病變或結(jié)構(gòu)異常均影響椎間盤的正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能。

第七頁，共28頁。椎間盤纖維環(huán)內(nèi)出現(xiàn)較大的裂隙第八頁，共28頁。椎間盤纖維環(huán)內(nèi)出現(xiàn)較大的裂隙第九頁，共28頁。椎間盤突出的

病理解剖學(xué)表現(xiàn)第十頁，共28頁。椎間盤纖維環(huán)撕裂病理與髓核造影0期（正常):髓核完整規(guī)則、圓形,纖維環(huán)無撕裂。1期（內(nèi)環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)尚規(guī)則,纖維環(huán)內(nèi)環(huán)部分撕裂，造影劑局限于內(nèi)環(huán)內(nèi)。2期（外環(huán)內(nèi)撕裂）:髓核形態(tài)不完整,纖維環(huán)撕裂至外環(huán)的部分纖維。3期（全盤碎裂）：髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達(dá)彌散至椎間隙。第十一頁，共28頁。0期（正常）

髓核完整規(guī)則、圓形,纖維環(huán)無撕裂。不同穿刺方向?qū)λ韬孙@示無影響第十二頁，共28頁。3期（全盤碎裂）：

髓核形態(tài)不規(guī)則，纖維環(huán)全層撕裂，造影劑可達(dá)彌散至椎間隙。第十三頁，共28頁。第十四頁，共28頁。第十五頁，共28頁。

腰椎間盤退行性改變

纖維環(huán)裂隙纖維環(huán)軟化

髓核移位黃韌帶肥厚椎板增生小關(guān)節(jié)突增生硬膜囊、神經(jīng)根受壓急性髓核突出髓核纖維化鈣化纖維環(huán)鈣化韌帶下間隙骨刺后縱韌帶增生突出物水腫第十六頁，共28頁。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般通用的病理學(xué)分型是：

退變

Degeneration：無形態(tài)學(xué)改變，椎間隙正常或變窄。

膨出

Bulging:纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對(duì)稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。

突出

Protrusion/脫出extrusion:局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出至后縱韌帶下。椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。

游離

Sequestration:髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)。

第十七頁，共28頁。一、腰椎間盤退行性病變的影像學(xué)分型

腰椎間盤退行性變的分型頗為紊亂，其分型依據(jù)一般均為與臨床癥狀、體征相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變及其程度，下面例舉兩種比較客觀的分型方法。應(yīng)當(dāng)指出，下面兩種分型方法并不是獨(dú)立存在的，而是相互有聯(lián)系的。

⑴依據(jù)椎間盤突出的方向與受壓神經(jīng)的關(guān)系分型

A.

中央型，突出部位位于椎管中央，臨床以馬尾壓迫癥狀為特征。（圖1）

第十八頁，共28頁。B、中央旁型，也稱側(cè)后型，突出部位位于椎管中央旁通常壓迫小關(guān)節(jié)下，隱窩內(nèi)神經(jīng)根橫行部分。（圖2）

第十九頁，共28頁。

C、側(cè)向型，也稱椎間孔型、外側(cè)型，40%位于腰2、3和腰3、4平面。椎間孔型間盤突出也部容易在椎間孔區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根形成壓迫。圖為同序數(shù)的神經(jīng)根，走行更靠近上位椎弓根的內(nèi)下緣，偏離位于椎間孔中下份的椎間盤，而下一序數(shù)的神經(jīng)根，相對(duì)于椎間孔又偏向內(nèi)側(cè)和下方。只有在突出物體呈較大，足以充滿全部椎間孔時(shí)方可形成對(duì)其在周圍走行的神經(jīng)根壓迫。如L4、5椎間盤突出可同時(shí)壓迫L4和L5神經(jīng)根。術(shù)中應(yīng)予注意。另應(yīng)指出椎間孔內(nèi)不僅通過神經(jīng)根，而且通過小A、V叢、淋巴管等。椎間孔內(nèi)有纖維隔將其分為上、下兩層，上管道過L神經(jīng)根，腰A內(nèi)支、椎間V上支，下管道通過V下支，椎間孔阻塞可V回流障礙進(jìn)一步加重病損，同樣上關(guān)節(jié)突椎體后下緣骨贅均可加重疾病的程度。椎間孔型突出應(yīng)與擴(kuò)大的神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維瘤鑒別。（圖3、4、5）

第二十頁，共28頁。A.

D、過側(cè)向型，也稱椎間孔外型，遠(yuǎn)外側(cè)型較為少見，可壓迫后神經(jīng)節(jié)。（圖6）

E、前型：以往很少注意，CT和MRI應(yīng)用于臨床后開始引起重視，有作者報(bào)道占椎間盤突出的20%，其臨床癥狀無特征性而多樣化，如腹股溝疼痛、骶髂關(guān)節(jié)痛、臀部痛、髖痛及下肢外后方疼痛等。（圖7）

第二十一頁，共28頁。⑵依據(jù)椎間盤突出的程度分型

A.

椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對(duì)稱性膨出，即椎間盤平面大于椎體平面，常伴椎間盤高度變低。（圖8）

B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位于纖維環(huán)及后縱韌帶內(nèi)，與椎間盤母體呈寬底相連。（圖9）分型見前述。

第二十二頁，共28頁。C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性突入椎管或N孔，疝出椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶之后，說明完全破裂。椎間盤疝分為：①原位型，又可分為單側(cè)型、中央型，均與椎間盤母體呈狹頸相連。（圖10）②移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內(nèi)型。（圖11、12、13）硬膜囊內(nèi)型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬膜囊粘連和突出物對(duì)硬膜之壓迫為兩種主要損傷機(jī)制。造成硬膜裂傷，機(jī)械壓迫作用是主要的，化學(xué)腐蝕作用是次要的，椎間盤突入硬膜囊內(nèi)需具備三個(gè)條件：一、椎間盤突出病史長；二、患者為重體力勞動(dòng)者；三、椎間盤突出伴終軟骨和纖維環(huán)剝脫。移位型（椎間盤游離）為椎間盤突出部分?jǐn)嗔眩莆慌c椎間盤母體分離，多數(shù)為下移位型。依據(jù)椎間盤突出程度分型的方法適用于選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福话阒v在存在相應(yīng)臨床癥狀，體征的前提下膨出和突出可采用椎間盤切割，抽吸或保守治療；椎間盤疝（破裂型），椎間盤游離為外科手術(shù)指征而不宜保守、切割、抽吸。有學(xué)者認(rèn)為以上分型亦可分為輕、中、重度，以便更易被臨床醫(yī)生接受。

第二十三頁，共28頁。上、下移位型硬膜囊內(nèi)型第二十四頁，共28頁。下移位型第二十五頁，共28頁。椎間盤突出、髓核下游離(T2WI)第二十六頁，共28頁。硬膜囊內(nèi)型第二十七頁，共28頁。

腰椎間盤退行性變分型表（表1）

椎間盤膨出

中央型

腰中央旁型（側(cè)后型）

椎椎間盤突出側(cè)向型（椎間孔型、外側(cè)型）

間過側(cè)向型（椎間孔外型、遠(yuǎn)外側(cè)型）

盤前型

退

行單側(cè)型

性原位型

變椎間盤疝