《醫(yī)療資源配置制度分析》

《醫(yī)療資源配置制度分析》１問題的提出設(shè)的指導(dǎo)意見〔以下簡稱《指導(dǎo)意見〕對分級診療制度建設(shè)做出了于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出“引導(dǎo)一般診療下沉到基層，的分級診療模式?？梢哉J(rèn)為，我國的分級診療制度建設(shè)收效甚微。這是困難重重呢。關(guān)于分級診療制度，目前學(xué)術(shù)界有一個根本共識：分［１－６。但是，很少有人論及我國的醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀是否具備開展各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源建設(shè)和構(gòu)造優(yōu)化與分級診療制度推行兩項(xiàng)有效的分工協(xié)作機(jī)制，居民就醫(yī)選擇無限制，醫(yī)療保險制度不健全，以及缺乏疾病分類治理標(biāo)準(zhǔn)［１。但在筆者看來，除了醫(yī)保制度和說合理配置醫(yī)療資源應(yīng)當(dāng)是建立分級診療制度的前提和根底。２建立分級診療制度的資源性障礙的主要表現(xiàn)治理效勞精細(xì)化的醫(yī)療效勞形態(tài)［７。其核心思想是“基層首診、以滿足其需要。２.１基層首診：基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的醫(yī)療資源總量〔本文指社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最根本的醫(yī)療資源是醫(yī)療人力資源〔主要是醫(yī)生和護(hù)士、技術(shù)資源〔主要是診療儀器設(shè)備〕和床位資源醫(yī)療設(shè)備〔設(shè)施〕條件。目前，我國８０％的醫(yī)療資源集中在城市，衛(wèi)生和打算生育統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至２０１６年底，全國共有全科醫(yī)生２０.９萬人〔其中，注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的７.８萬人，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證的１３.１萬人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)為１.５１人，占執(zhí)業(yè)〔助理〕.５５％?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)執(zhí)業(yè)〔助理〕.５９％和１８.７４％，每機(jī)構(gòu)平均擁有執(zhí)業(yè)〔助理〕醫(yī)師和注冊護(hù)士分別為１３.０９人和９.６６人。全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)萬元以上設(shè)備共５９２..８萬臺〔且多為低值設(shè)備，５２％.９億元，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)５８６.８億元，僅占６.１％；綜合醫(yī)院平均擁有萬元以上設(shè)備１８８.９臺，基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)平均僅有１３.５臺。全國各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有床位７４１..０％，尚有４６.１％的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心和４.３％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有設(shè)置.５％。與成功１／３和２／３［８。在美國，由醫(yī)師組成的聯(lián)合診所中，４％的診全部核磁共振成像設(shè)備，社區(qū)醫(yī)院床位占各級醫(yī)院床位總數(shù)的７０％以上［９。依據(jù)《分級診療試點(diǎn)工作考核評價標(biāo)準(zhǔn)》要求，到〔２０１６年底我國城市人口７.９３億.充５.２萬名。假設(shè)依據(jù)《指導(dǎo)意見》全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的最終目標(biāo)〔城鄉(xiāng)每萬名居民有２名～３名合格的全科醫(yī)生生尚缺口６.８萬名～２０.６萬名。假照實(shí)施分級診療制度，目前大層首診”制度，一方面勢必影響患者準(zhǔn)時、正確的治療，甚至延誤病情；另一方面由于診療水平和效勞水平〔條件〕的限制，導(dǎo)致居民普.２雙向轉(zhuǎn)診：二級醫(yī)院承接力氣有限《指級醫(yī)院。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療效勞體系下不管什么病癥、何種病情的患者，二、三級醫(yī)院門診效勞和住院效勞“通吃”的現(xiàn)象原本就長期存在，而困難的是“由上而下”的轉(zhuǎn)診，假設(shè)說三級醫(yī)院出于現(xiàn)有醫(yī)療年鑒》數(shù)據(jù)顯示，截至２０１６年底，我國二、三級醫(yī)院擁有床位４５１６６０５張，其中三級醫(yī)院２２１３７１８張〔０％，二級醫(yī)院２３０２８８７張〔０％，三級醫(yī)院的床位利用率為９８.８％，二級醫(yī)院的床位利用率為８４.１％；同年二、三級醫(yī)院總住院人數(shù)為１５２５６.５萬人，其中三級醫(yī)院７６８６.２萬人〔.４％.３萬人〔.６％。僅就床.３急慢分治：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與其醫(yī)療資源構(gòu)造不匹配為實(shí)現(xiàn)急慢分國醫(yī)療資源已形成穩(wěn)固的高度“向上集中”格局，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行要求轉(zhuǎn)變其醫(yī)療效勞范圍，主要面臨以下三個問題。第一，二、三級醫(yī)院已經(jīng)擁有的大量針對一般性疾病診療的技術(shù)設(shè)備〔設(shè)施〕及三級醫(yī)院已經(jīng)擁有的康復(fù)醫(yī)療的技術(shù)設(shè)備〔設(shè)施〕等“存組機(jī)構(gòu)，還是無償“下放”給基層〔下級〕醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)和慢性病醫(yī)般性疾病診療的技術(shù)設(shè)備〔設(shè)施〕等同樣面臨上述問題；同時作為慢對擔(dān)當(dāng)慢性病、康復(fù)期、老年病、晚期腫瘤患者等治療、康復(fù)、護(hù)理國家對醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)財政補(bǔ)助為例，２０１６年國家對醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)財政補(bǔ)助總額為４８４８.６億元，其中，各類醫(yī)院獲得２１３８.５億元〔.６億元.１％，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得１５４６.３億元，占３１.９％。總之，我國目前各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一。２.４上下聯(lián)動：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“各司其職”有困難《指導(dǎo)意見》要求“引導(dǎo)不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)二是不同級別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間要實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診暢通，表達(dá)“有匹配，表達(dá)由上而下的“治療—康復(fù)—長期護(hù)理”的連續(xù)性。各級醫(yī)的醫(yī)療資源配置，還不能完全滿足“治療—康復(fù)—長期護(hù)理”的連續(xù)明顯缺乏?？傊?，對二、三級醫(yī)院來說，假設(shè)不做存量醫(yī)療資源的調(diào)聯(lián)動也就失去了根底。３居民缺乏對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感依據(jù)《指導(dǎo)意見》對基層首診的要求是“堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)”原則。相比于通過政府政策調(diào)控“驅(qū)使”居民基層首診，居民患理的就醫(yī)習(xí)慣［１０。其實(shí)居民就醫(yī)選擇上的“就高不就低人員〔主要是醫(yī)生〕的醫(yī)療水平和檢查、診斷儀器設(shè)備水平。關(guān)于居醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的信任度低導(dǎo)致的［１１－１３。有調(diào)查爭論顯示，４１.［１４，２８.５％的人是由于［１２，６１.２％的人不承受分級診療［１５。關(guān)于康復(fù)期下轉(zhuǎn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的態(tài)度，有調(diào)查爭論顯示，６７.９％的人表示康復(fù)期后不愿轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生氣.８％的人是由于“不信任基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平［１２狀，前文已經(jīng)述及，這里不再贅述。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于居民醫(yī)療效勞改善，沒有讓人信任的醫(yī)療資源根底，很難轉(zhuǎn)變?nèi)藗儭跋蛲贝筢t(yī)院的就醫(yī)意愿，僅靠“政策引導(dǎo)”要群眾樹立基層首診“自愿”意識，生氣構(gòu)對患者也能準(zhǔn)時、準(zhǔn)確地做出診斷和治療，不同級別、不同功的就醫(yī)意愿也就自然而然地隨之轉(zhuǎn)變了。４醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)不能從根本上解決整個社會的醫(yī)療資源配置問題管、重組、集團(tuán)化和院辦院管等各種形式的醫(yī)聯(lián)體模式，但到目前為止，大多無疾而終。２０１７年４月，國務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于推動度的實(shí)施。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體可以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流淌，是盤活現(xiàn)有區(qū)域醫(yī)療資源的有效途徑［１１，１６－１７。筆者認(rèn)的，能夠“下沉”的只有醫(yī)療技術(shù)人員———可以定期派出醫(yī)療專家到基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)進(jìn)展出診、查房、會診等醫(yī)療活動，但本質(zhì)上這是大醫(yī)院醫(yī)療功能的延長，而基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)不僅僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了治療功能外，還有預(yù)防、保健、康復(fù)、安康教育等功能，大醫(yī)院衛(wèi)生氣構(gòu)的醫(yī)生提高某一?？圃\療技術(shù)水平，但預(yù)防、保健、康復(fù)、安康教育等方面他們是不會“顧及”的。大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員的“下基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的整體效勞力氣的提高是有限的。從某種意義上說，這種形式的醫(yī)聯(lián)體可能導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)“六位一體”功能持［９。這與我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的設(shè)想是不同的。從長遠(yuǎn)意義上說，級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能，并能有效運(yùn)行。在本質(zhì)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)綜合分級診療制度的需要，也是我國醫(yī)療事業(yè)科學(xué)進(jìn)展的需要。５結(jié)語有較大差異，城鄉(xiāng)有較大差異，一刀切地實(shí)施分級診療制度，在有些地區(qū)可能會產(chǎn)生“揠苗助長”的結(jié)果。需要特別指出的是，對基層醫(yī)診需要為基層醫(yī)療衛(wèi)生氣構(gòu)的建設(shè)目標(biāo)，除了加強(qiáng)其全科醫(yī)生隊(duì)伍、資源建