藥師如何進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)

一、概述(一)藥學(xué)服務(wù)(二)為什么要進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)(三)從事藥學(xué)服務(wù)的基本條件(四)藥師的責(zé)任(五)藥師的工作切入點(diǎn)(六)藥師應(yīng)采取的工作方式（藥學(xué)服務(wù)記錄本、病歷與處方抽查資料等）第一頁，共45頁。(一)藥學(xué)服務(wù)定義：藥學(xué)服務(wù)（PharmaceuticalCare）是臨床藥師為患者提供負(fù)責(zé)的藥物治療信息，以達(dá)到絕對(duì)提高患者生命質(zhì)量的結(jié)果。目標(biāo)：最大限度地減少與藥物有關(guān)問題的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)患者用藥最優(yōu)化。

第二頁，共45頁。(二)為什么要進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)？1.藥物治療是當(dāng)今醫(yī)療的重要手段，醫(yī)院是藥品消耗的主要場所；2.我國每年因用藥不合理致250萬人住院，19萬人死亡；3.頻頻發(fā)生的藥害事件，如“欣弗”、“息斯敏”、“龍膽瀉肝丸”、“葛根素”、“亮甲菌素”……4.與日聚增的藥療糾紛；5.合理用藥涉及面廣，難度大?！谌?，共45頁。(三)從事藥學(xué)服務(wù)的基本條件一、相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)：《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品、精神藥品管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》……二、自身素質(zhì)：1.責(zé)任感和事業(yè)進(jìn)取心；2.一定的醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)；3.比較扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)；4.較強(qiáng)的溝通與交流能力；5.較強(qiáng)的工作能力。第四頁，共45頁。(四)藥師的責(zé)任1.宣傳貫徹執(zhí)行藥事管理相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)；2.進(jìn)行合理用藥宣傳，讓臨床或患者了解有關(guān)藥品常識(shí)，如藥品的保管、如何查看藥品說明書、用藥期間的注意等；3.發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤：適應(yīng)癥是否明確，用藥劑量是否準(zhǔn)確，是否違反禁忌癥，是否存在危險(xiǎn)的藥物相互作用，是否違反了《指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等；4.提供可靠的臨床用藥信息，提高療效，減少可預(yù)防的藥物不良事件，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為等。第五頁，共45頁。(五)藥師的工作切入點(diǎn)一.不斷充實(shí)自己的綜合知識(shí)，提高專業(yè)技能；二.擺正自己的位置，放松自己的心情，以尊重、理解、求教的誠懇心態(tài)為臨床、患者服務(wù)。三.了解自己的服務(wù)對(duì)象：醫(yī)師、護(hù)士、其他醫(yī)務(wù)人員、病友及其家屬。四.及時(shí)為臨床或病友反饋信息，提高藥師的誠信度。第六頁，共45頁。(六)藥師應(yīng)采取的工作方式結(jié)合實(shí)際，因地制宜：1.法律、法規(guī)及合理用藥知識(shí)宣傳；2.查房、會(huì)診、指導(dǎo)護(hù)士、協(xié)助醫(yī)師；3.學(xué)術(shù)講座；4.調(diào)研和報(bào)告：病歷抽查、收集ADR報(bào)告并登記、分析、整理、上報(bào)；5.TDM。

第七頁，共45頁。二、掌握藥品的基本信息第八頁，共45頁。（一）藥品說明書：藥名、規(guī)格、劑型、藥理作用、用法用量、不良反應(yīng)、禁忌癥等相關(guān)信息。（二）了解藥品新信息：藥學(xué)會(huì)信息、藥學(xué)雜志相關(guān)資料等。（三）熟知各種藥品的正確使用方法，用藥時(shí)間、藥物之間的相互作用、有無飲食禁忌癥等。（四）常用藥物的理化配伍禁忌1．溶劑性質(zhì)變化引起不溶。2．溶劑選擇不當(dāng)而引起不溶。3．鹽析作用。4．酸堿度改變而引起藥物破壞、沉淀或變色。5．輸液管中的配伍禁忌。第九頁，共45頁。（五）特殊藥品處方量規(guī)定麻醉藥品、精神藥品每張?zhí)幏搅勘硭幤奉悇e劑型門、急患者門、急癌癥患者等住院患者麻醉藥品注射劑1次常用量≤3日常用量、第一類控緩制劑≤7日常用量≤15日常用量1日常用量精神藥品其他≤3日常用量≤7日常用量哌醋甲酯用于兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏健?5日常用量；特管藥：“鹽酸二氫埃托非”處方為一次常用量，僅限二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；“鹽酸哌替定”為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。長期使用（門、急診癌癥患者等）者，要求每3個(gè)月復(fù)（隨）診一次。第二類精≤7日常用量，特殊情況可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)注明理由。神藥品第十頁，共45頁。

（六）臨床合理用藥考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（病歷部分）

考核內(nèi)容分值一．抗菌藥物的合理使用501．抗菌藥物分級(jí)管理、分線使用102．指征明確、品種選用適當(dāng)103．抗菌藥物聯(lián)合用藥指征明確54．病原微生物學(xué)培養(yǎng)標(biāo)本送檢率50%55．術(shù)前用藥、預(yù)防用抗菌藥物合理106．停藥、更換抗菌藥物理由充分57．給藥劑量、次數(shù)、療程適當(dāng)5二．麻醉、精神藥品的合理使用301．開處方或醫(yī)囑醫(yī)師的處方權(quán)202．處方量是否恰當(dāng)10三．其他情況201．輔助用藥指征明確、藥物選用適當(dāng)、合理52．藥名書寫規(guī)范、無重復(fù)用藥53．有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測措施54．藥費(fèi)比例超過規(guī)定者5第十一頁，共45頁。三、經(jīng)常面對(duì)的問題第十二頁，共45頁。

藥液出現(xiàn)結(jié)晶、變色等？出現(xiàn)了ADR？藥名不清？如何使用？什么時(shí)候停藥好？這兩藥為何不可以聯(lián)合使用？缺藥……第十三頁，共45頁。典型問題1.一新生兒在衛(wèi)生所搶救時(shí)注射過腎上腺素，現(xiàn)患兒三角肌處出現(xiàn)腫脹、破潰，呈紫黑色？2.撕扯紙膠布時(shí)，幼兒足背皮膚撕脫傷，現(xiàn)腫脹、泛白色？（2×3cm）3.加替沙星在莫菲氏管中出現(xiàn)結(jié)晶？4.奧美拉唑輸液出現(xiàn)了顏色？5.靜滴思美泰后，穿刺處腫脹、疼痛？第十四頁，共45頁。6.女，62歲，診斷為支氣管哮喘并肺部感染。處方如下：氨茶堿片0.2g/次，3次/日；環(huán)丙沙星注射液100ml，靜滴，2次/日。分析：該患者有哮喘合并感染，使用氨茶堿和環(huán)丙沙星有指征，但這兩種藥聯(lián)合使用不合適，因?yàn)榇嬖谒幬锏牟涣枷嗷プ饔?，環(huán)丙沙星可使茶堿類藥物的肝臟清除減少，清除半衰期延長，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒，故不宜聯(lián)合使用。若聯(lián)用，應(yīng)該調(diào)整劑量，同時(shí)監(jiān)測氨茶堿血藥濃度，屬聯(lián)合用藥不當(dāng)。第十五頁，共45頁。7．辛伐他汀+紅霉素?？芍赂闻K、腎臟和肌肉毒性，甚至出現(xiàn)橫紋肌溶解癥。8．左氧氟沙星+硫酸亞鐵形成難溶性的螯合物，左氧生物利用度降低，貽誤病情，產(chǎn)生耐藥性。9.西米替?。ㄒ乐Z沙星）+茶堿（乙醇、卡馬西平、環(huán)胞霉素、三唑侖、華法林）10.紅霉素+卡馬西平（環(huán)胞霉素、茶堿、強(qiáng)心苷、β-受體阻滯劑）第十六頁，共45頁。四、查閱病歷第十七頁，共45頁。明確查閱病歷信息的目的，要有針對(duì)性。1.了解患者的癥狀、體征：ECG、BR、UR、SR、LF、T、P、R、BP等相關(guān)信息。2.診斷是否明確：診療原則是否正確。3.處置方式是否正確：手術(shù)治療、藥物治療、化療、理療、介入等。4.轉(zhuǎn)歸：愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他。5.信息整理：文字或表格，實(shí)例分析不合理用藥理由及改進(jìn)建議。第十八頁，共45頁。常用醫(yī)學(xué)檢查指標(biāo)及其臨床意義一.血常規(guī)檢查1.WBC：2.WBC分類計(jì)數(shù)（DC）：中性、嗜酸性、嗜堿性、淋巴、單核。3.RBC：4.HGB（Hb,血色素）：5.PLT：6.RBC沉降率（ESR）：二.尿液檢查1.pH:2.尿比重（SG）：3.尿蛋白（PRO）：4.尿糖（GLU）：5.尿膽紅素（BIL）：6.尿膽原（RUO：7.尿隱血（BLD）：8.尿沉渣白細(xì)胞（LEU）：9.尿沉渣管型：10.尿沉渣結(jié)晶：11.尿酮體（KET）：12.尿肌酐：13.尿尿酸：14.尿淀粉酶：第十九頁，共45頁。三.糞便檢查1.糞外觀：2.糞隱血：3.糞膽原：4.顯微鏡檢查：四.肝功能及乙型肝炎血清學(xué)檢查1.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，GPT）：2.天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，GOP）：3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移/肽酶（γ-GT）：4.堿性磷酸酶（ALP）：5.總蛋白、白蛋白和球蛋白：6.乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）：7.乙型肝炎病毒表面抗體（HBsAb）：8.乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）：9.乙型肝炎病毒e抗體（HBeAb）：10.乙型肝炎病毒核心抗體（HBcAb）：第二十頁，共45頁。五.腎功能檢查1.尿素氮（BUN）：2.血肌酐（Cr）:六.血液生化檢查1.淀粉酶（AMY）：2.總膽固醇（TC）：3.三酰甘油酯（TG）：4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL－ch）：5.極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL－ch）：6.高密度脂蛋白膽固醇（HDL－ch）：第二十一頁，共45頁。藥物治療1.醫(yī)師的處方權(quán)限。2.用藥指征明確：品種、規(guī)格、劑型。3.規(guī)范用藥：給藥方式、劑量、次數(shù)、療程等。4.更換藥物理由合理。5.藥物配伍正確，無禁忌。6.溶媒選擇正確。7.住院期間及出院用藥安全指導(dǎo)。8.符合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)原理。第二十二頁，共45頁。1080份出院病歷合理用藥考核結(jié)果（2007年）

內(nèi)容病歷數(shù)頻率（%）1．越級(jí)使用抗菌藥物39436.482．用藥指征不明確或無指征968.893．抗菌藥物品種選擇不恰當(dāng)15314.174．抗菌藥物聯(lián)合用藥指征不明797.325．對(duì)確診為感染性疾病者未及時(shí)進(jìn)行病原微生物學(xué)培養(yǎng)25783.44★6．術(shù)前用藥時(shí)間欠規(guī)范、術(shù)后預(yù)防用抗菌藥時(shí)間過長76370.657．停藥、更換抗菌藥物理由不充分19217.788．用藥劑量不恰當(dāng)272.509．開麻醉、精神藥品處方或醫(yī)囑的醫(yī)師無處方權(quán)00.0010．住院患者使用麻醉、精神藥品處方量不恰當(dāng)50.4611．輔助用藥指征不明、藥物選用欠合理191.7612．藥名書寫欠規(guī)范97590.2813．存在重復(fù)用藥現(xiàn)象131.2014．無藥品不良反應(yīng)監(jiān)測措施101293.70附“★”指計(jì)算時(shí)以感染性病例（308）為基數(shù)。第二十三頁，共45頁。五.查房、會(huì)診、討論第二十四頁，共45頁。病例一鄧XX，男，78歲，因間歇頭暈10余年，加重伴咳嗽、氣促2天入院，高血壓Ⅰ級(jí)，心功能Ⅳ級(jí)，慢支并感染，肺氣腫。用藥如下：頭孢曲松1g靜滴，Bid左氧氟沙星0.2g靜滴，Bid2天后，因病情好轉(zhuǎn)，停用上述藥物，改地高辛0.25mgpoqd，羅紅霉素0.15gpoBid，茶堿緩釋片0.1gpoBid，，服藥4天后，患者心率達(dá)110次/min。醫(yī)師意見：加用美托洛爾片降低心率。第二十五頁，共45頁。藥師意見：暫不用美托洛爾，停羅紅。理由：羅紅為酶抑劑，可使其他藥物的代謝受阻，清除減慢，與地高辛、茶堿合用，可使兩藥血濃度升高，出現(xiàn)毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為心律失常、心率增快等。另茶堿與地高辛合用，可提高心肌對(duì)洋地黃類的敏感性，合用時(shí)地高辛毒性增加，因此應(yīng)監(jiān)測兩者的血藥濃度。醫(yī)師采納藥師意見，并執(zhí)行。藥師回訪：患者第2天下午的心率為95次/min。第二十六頁，共45頁。病例二張XX，女，69歲，40Kg，2007年8月5日因反復(fù)右腹疼痛、伴嘔吐4天入院，診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急發(fā)?，F(xiàn)病史：患者4天前無明顯誘因出現(xiàn)右腹疼痛，呈持續(xù)性絞痛，向背肩部放射，以夜間為甚，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、返酸、腹脹、腹瀉等癥，曾于外院抗炎治療（具體不詳）未見明顯好轉(zhuǎn)，急診入院治療。第二十七頁，共45頁。食物過敏史與既往用藥情況史：不詳；家族病史：無特殊藥品不良反應(yīng)史：青霉素類、頭孢類藥物過敏，表現(xiàn)為過敏性皮疹。既往史：有“乳腺癌”，于2001年已手術(shù)治愈，有“椎間盤突出”病史，否認(rèn)“結(jié)核病”、“肝炎”等傳染病史。個(gè)人史：無煙酒等不良嗜好，無疫區(qū)接觸史，無毒物接觸史。輔助檢查結(jié)果：B超示“膽囊結(jié)石、膽囊炎”；影像學(xué)：心肺膈及骨質(zhì)未見明顯異常；磁共振（MRI）：膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊及其周圍炎癥；血常規(guī)：WBC：8.8×109；NEUT%：78.5↑；T：36.2℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg第二十八頁，共45頁。臨床診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作、膽囊結(jié)石頸部嵌頓，右乳癌根治術(shù)后治療方案：抗炎、解痙、補(bǔ)液、止痛等處理，擇期手術(shù)。使用藥物及依據(jù)：硫酸鎂有利膽、解痙作用；VitK1可松馳Oddi’s括約肌、解痙止痛；典沙為喹諾酮類，屬廣譜抗感染藥，用于抗感染治療。第二十九頁，共45頁。主要藥程記錄：33%硫酸鎂溶液30ml口服，Tid8.5—典沙100ml靜滴，Bid8.5—8.75%GNS500ml+VK140mg+10%氯化鉀10ml靜滴qd8.5—8.148.7因用藥后患者嘔吐嚴(yán)重，故停典沙，更改：阿奇霉素0.5g+0.9%NS100ml靜滴qd8.7—8.88.9因用藥后患者嘔吐嚴(yán)重，故停阿奇霉素，更改：5%GS500ml+左克0.2g靜滴Bid8.9—8.148.15病志：因用藥后患者出現(xiàn)腰、背部肌肉酸脹、疼痛，不能忍受，患者強(qiáng)烈要求不用。消炎利膽片2#potid8.15—8.215%GS250ml+克林霉素0.6靜滴q8h慢！8.22—第三十頁，共45頁。藥師參與：8.15因患者體質(zhì)特殊，臨床醫(yī)師電話邀請(qǐng)藥師會(huì)診。查看病歷，了解病情后，坐在病床前和患者熱心交談，了解其近期用藥情況，患者非常感激。1．告知患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用青霉素類及頭孢類藥物，同時(shí)，在用其他藥物時(shí)也要小心。2．患者因用左克后引起肌肉酸脹、疼痛，建議醫(yī)師及患者不可再用喹諾酮類藥物，謹(jǐn)防該類藥物引起的橫紋肌溶解癥。3．因目前患者病情穩(wěn)定，建議請(qǐng)中醫(yī)科會(huì)診，考慮適當(dāng)用中藥治療，暫停以上藥物，并注意飲食調(diào)理。醫(yī)師采納藥師建議，中醫(yī)會(huì)診建議使用“消炎利膽片”口服。第三十一頁，共45頁。藥師重訪：8.21藥師再次來到患者床前問候，患者及家屬非常感激?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，有手術(shù)指征。因患者體質(zhì)特殊，考慮患者術(shù)后有必要適當(dāng)用抗感染藥物，藥師綜合患者情況后，建議患者術(shù)前2h內(nèi)使用“克林霉素0.6于5%GS250ml中靜滴，Q8h”，同時(shí)告知醫(yī)師須征得患者或家屬簽字同意后執(zhí)行，并嚴(yán)密觀察患者用藥后情況，如過敏性皮疹等，重點(diǎn)注意消化道癥狀，防止“偽膜性腸炎”的發(fā)生，同時(shí)注意滴速。臨床醫(yī)師已采納藥師建議，并執(zhí)行。第三十二頁，共45頁。理由：克林霉素主要用于革蘭氏陽性菌感染。膽囊炎多為革蘭氏陽性菌感染，且克林霉素在肝、膽組織中可達(dá)高濃度，因此對(duì)青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類均不能使用的患者，克林霉素為最佳選擇。因克林霉素可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道反應(yīng)，少部分患者可發(fā)生偽膜性腸炎，尚可出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，因此在與患者交談時(shí)詳細(xì)告知，患者表示理解，并樂于接受。另外，患者情況基本穩(wěn)定，沒必要術(shù)前3天使用，對(duì)預(yù)防藥品不良反應(yīng)不利，用藥時(shí)間越長越容易發(fā)生偽膜性腸炎。另外克林霉素對(duì)厭氧菌有良效，因此單用克林霉素即可，對(duì)減少ADR發(fā)生、降低藥費(fèi)、減輕患者負(fù)擔(dān)有好處。第三十三頁，共45頁。藥師回訪：患者術(shù)后6天用藥無不適，疾病痊愈，傷口Ⅰ級(jí)愈合，準(zhǔn)備出院。體會(huì)：藥師參與臨床用藥過程好，受患者尊重，受醫(yī)師歡迎。

第三十四頁，共45頁。六.病歷實(shí)踐第三十五頁，共45頁。一.337310，男，13歲，因頭暈、惡心2周入院，出院診斷：眩暈癥，醫(yī)囑：泛生舒復(fù)（頭孢曲松）1.0，Bid及病毒唑0.4，Qd。體溫、血象均不高，使用抗菌藥物指證不明，更沒有必要選擇檔次較高的抗菌藥物。

二.361931，男，34歲，脂肪肝。用藥如下：硫普羅寧0.4givdripqd（9.3-9.11），甘草酸二胺150mgivdripqd（9.3-9.11），復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mgivdripqd（9.3-9.11）點(diǎn)評(píng)：聯(lián)合使用三種護(hù)肝藥無必要。第三十六頁，共45頁。三.346487，男，13a，2007.4.17-5.7，住院20天，診斷：繼發(fā)癲癇。4.25手術(shù)。抗菌藥物使用如下：昊諾0.5g靜滴，tid，4.2513:50-4.2816:00；4.3019:00-；（頭孢米諾，3代，特殊使用類）菲迅奇0.3g靜滴，bid，4.3017:00-；（帕珠沙星，4代喹諾酮類，特殊使用類）。分析：1．預(yù)防用藥檔次過高，均為三線藥物，即“特殊使用”類；2．更換抗菌藥物無理由、無依據(jù)；3．無藥品不良反應(yīng)的監(jiān)控措施，“菲迅奇”：18歲以下應(yīng)禁用，有癲癇史者應(yīng)慎用。4．使用貴重藥品前應(yīng)告知患者或患者家屬。第三十七頁，共45頁。四.391257，男，22歲，2008年8月18日入院，9月2日好轉(zhuǎn)出院，8月22日手術(shù)。診斷：右腕外傷后感染（流膿）。主要用藥如下：頭孢呋辛3gq12h靜滴8月18日——9月1日頭孢替唑2.0gq12h靜滴9月1日——點(diǎn)評(píng)：①.患者存在明顯的感染，應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物前取相應(yīng)標(biāo)本送檢以明確病原菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；②.用藥濃度過高（超過2%），因頭孢類抗菌藥為時(shí)間依賴型，可將二次給藥量分三次給予，以提高療效，減少不良反應(yīng)；③.更換抗菌藥物無指征，病志未記錄、未分析，同類（均為頭孢二代）之間更換無必要。第三十八頁，共45頁。五.391271，男，30歲，2008年8月28日入院，9月4日痊愈出院，8月30日手術(shù)。診斷：眼眶占位性病變（肉瘤）。主要用藥如下：阿莫西林舒巴坦1.5gq12h靜滴8月28日——30日頭孢哌酮舒巴坦4gq12h靜滴8月30日——司帕沙星20#9月3日點(diǎn)評(píng)：①.該患者術(shù)前2天用阿莫西林舒巴坦無指征，術(shù)后用頭孢哌酮舒巴坦檔次高、價(jià)貴，時(shí)間長，另外經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)囑屬越級(jí)使用；②.圍手術(shù)期用藥未嚴(yán)格按衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行；③.用藥濃度過高（達(dá)4%）；④.出院后仍帶司帕沙星不妥，違反了（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào)）文件規(guī)定（除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。應(yīng)參照藥敏結(jié)果，應(yīng)用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染。）第三十九頁，共45頁。六.392867，男，71歲，2008年9月1日因頭部外傷入院，9月10日好轉(zhuǎn)出院，診斷：珠網(wǎng)膜下腔出血，表現(xiàn)為頭痛。主要用藥如下：頭孢地嗪1.0gq12h靜滴9月1日——點(diǎn)評(píng)：①.該患者使用頭孢地嗪無指征，且檔次高，時(shí)間長；②.主治醫(yī)師開“特殊使用”類型抗菌藥物，屬越級(jí)使用。七.338091，女，61歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶、氣促3年余復(fù)發(fā)加重3天入院，診斷：肺部感染、冠心病、胃炎、膽囊炎，醫(yī)囑：胃護(hù)安，10ml，Bid，肌注。分析：無藥品不良反應(yīng)監(jiān)測措施，M取樣時(shí)間不規(guī)范，抗菌藥物聯(lián)合用藥指征（信立欣+來福樂欣）。此患者（嘔吐），實(shí)際上用的是胃復(fù)安10mg（2ml）/支，而不是“胃護(hù)安，10ml”。第四十頁，共45頁。八.391926，男，71歲，肺結(jié)核并咯血。用藥如下：酚磺乙胺2givdripqd（9.5-9.12），腎上腺色腙10mgpotid（9.5-9.12），血凝酶1kuivbid（9.5-9.8），二乙酰氨乙酸乙二胺0.6givdripqd（9.5-9.10）點(diǎn)評(píng)：聯(lián)合使用四種止血藥無必要，并可能引發(fā)血栓形成。九.392145，女，62歲，急性支氣管炎。用藥如下：復(fù)方丹參250mlivdripqd（8.26-8.28），血栓通10mlivdripqd（8.28-8.31），刺五加250mlivdripqd（8.31-9.3），黃芪50mlivdripqd（9.4-9.12）點(diǎn)評(píng)：反復(fù)更換中藥注射劑無指征，病志無記錄。第四十一頁，共45頁。十.336056，男，74歲，因畏寒、發(fā)熱、咳嗽1天入院，診斷：支氣管肺炎、慢性阻塞性肺病、糖尿病、直腸癌術(shù)后?；颊咦≡?1天，一直用“達(dá)力舒”+“樂來”抗感染。鑒于“加替沙星”（商品名“樂來”等）對(duì)血糖影響較大，國家《藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》11期告誡臨床、患者，對(duì)于糖尿病患者、腎功能不全患者、老年