《急性腎衰竭張艷》

急性腎衰竭

張艷..正常腎功能的實(shí)現(xiàn)腎小球：濾過腎小管：重吸收、分泌與排泄（Ｈ＋、Ｋ＋、NH3-）內(nèi)分泌.急性腎衰竭概述急性腎衰竭(acuterenalfailure，ARF)各種病因引起的短期內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天）腎功能突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。

.急性腎損傷（ＡＫＩ）的概念

近年來國際腎臟病和急救醫(yī)學(xué)界趨向?qū)⒓毙阅I衰竭(ARF)改稱為急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)臨床診斷提前，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷(組織學(xué)、生物標(biāo)志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別以便及早干預(yù)?！凹毙阅I損害”比“急性腎衰竭”能更全面反映疾病、發(fā)展譜，利于早期診斷及早期治療目前“急性腎損害”的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)更適用于急性

腎小管壞死。.病因根據(jù)不同病因臨床上將急性腎衰竭分為：１.腎前性２.腎后性３.腎性.病因１．腎前性脫水、出血、休克

血容量

全身性疾病（如肝腎綜合征、嚴(yán)重膿毒血癥）

心臟疾患、腎血管病變心排血量不足各種原因引起血壓下降腎血液灌注不足少尿、無尿.病因２．腎后性雙側(cè)輸尿管或孤立腎完全性梗阻盆腔腫瘤壓迫雙側(cè)輸尿管、手術(shù)腎功能勿扎輸尿管，尿流突然受阻少尿、無尿早期解除梗阻后腎功能可恢復(fù).病因３．腎性：急性腎小管壞死是主要形式約占７５％～８０％腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機(jī)溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合征、感染性休克約６０％的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)有關(guān).26歲的陳堅(jiān)在廢墟下等待了73小時(shí)后被成功救出，但由于傷勢過重沒能活下來.發(fā)病機(jī)制循環(huán)血量減少腎血流量減少入球動脈阻力增高腎缺血

腎小球?yàn)V過率降低ＡＲＦ腎小管損傷腎小管堵塞腎中毒再灌注損傷.臨床表現(xiàn)

急性腎小管壞死是腎性急性腎衰竭的最常見類型，臨床表現(xiàn)包括原發(fā)疾病的表現(xiàn)、急性腎衰竭引起的代謝紊亂和并發(fā)癥３個(gè)方面。典型病程可分為３期：１.起始期２.維持期（少尿期）３.恢復(fù)期.臨床表現(xiàn)１.起始期指典型腎前行氮質(zhì)血癥至腎小管壞死之前這一階段。此期有嚴(yán)重腎缺血，但尚未發(fā)生明顯的腎實(shí)質(zhì)損傷，若及時(shí)治療可避免ATN的發(fā)生。此期歷時(shí)約數(shù)小時(shí)至1～2天，以原發(fā)病的癥狀體征為主要表現(xiàn)。.臨床表現(xiàn)2.維持期又稱少尿期，典型者為7～14天。病人也可沒有少尿，稱非少尿型急性腎衰竭。其病情大多較輕，預(yù)后較好。（1）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥.臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：可出現(xiàn)意思障礙、躁動、譫望、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)，可有食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，嚴(yán)重者有消化道出血。循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)高血壓、心力衰竭、肺水腫，還可引起心律失常及心肌病變。血液系統(tǒng)：可有出血傾向和輕度貧血現(xiàn)象。呼吸系統(tǒng)：除肺部感染外，可出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、憋氣、胸痛。其他：常伴有感染，還可合并多臟器功能衰竭，死亡率達(dá)70%。全身并發(fā)癥.臨床表現(xiàn)（2）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒高鉀血癥低鈉血癥其他表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深長。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶，心律失常、心律不齊、室顫、心臟驟停。表現(xiàn)為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛嗜睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)。表現(xiàn)為低鈣、高磷、低氯血癥。.臨床表現(xiàn)3.恢復(fù)期尿量增多（腎功能開始恢復(fù)的標(biāo)志）尿量可達(dá)3～5L/d（持續(xù)1～3周）早期仍可存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉腎小管功能輕度障礙，一般3－6月恢復(fù)，個(gè)別遺留永久性損害。.輔助檢查1.血液檢查

出現(xiàn)血紅蛋白和血小板減少，血尿素氮、肌酐升高，血鉀升高。2.尿液檢查（1）尿量：少尿期24小時(shí)尿量在400ml，非少尿型尿量可正常。（2）尿常規(guī)：尿色深，比重降低，固定于1.010～1.014，尿蛋白陰性，鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型及紅、白細(xì)胞。.輔助檢查3.影像學(xué)檢查

與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無阻塞。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。4.腎活檢指征：無明確致病原因（腎缺血、腎毒素）的ATN；ATN表現(xiàn)不典型（嚴(yán)重蛋白尿、血尿、高血壓）；少尿或無尿﹥4周，疑為繼發(fā)性腎小球疾??；可能為急性間質(zhì)性腎炎。.診斷要點(diǎn)

尿量突然明顯減少，短時(shí)間內(nèi)血肌酐每天進(jìn)行性升高超過44.2ummol/L，或在24-72小時(shí)內(nèi)血肌酐值相對增加25%-100%。.治療要點(diǎn)1.起始期糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷2維持期①保持體液平衡，“量出為入”原則，進(jìn)水量為一天液體總排出量加500ml②飲食與營養(yǎng)③注意鉀平衡∶高鉀血癥的處理④糾正酸中毒⑤積極控制感染.高鉀血癥的處理

高鉀血癥是臨床危急值，當(dāng)血鉀超過6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為ＱＲＳ波增寬等明顯變化時(shí)，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生緊急處理：⑴10％葡萄糖酸鈣10～20ml，稀釋后緩慢靜注（不少于5min）；⑵5％NaHCO3或11.2％乳酸鈉100～200ml靜滴，糾正酸中毒并同時(shí)促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；⑶50％葡萄糖50ml加普通胰島素10U緩慢靜注；⑷鈉型離子交換樹脂15～30g口服，每天三次；⑸以上措施無效時(shí)，透析治療是最有效的治療方法。.治療要點(diǎn)3.恢復(fù)期防止脫水和電解質(zhì)紊亂，給予足夠的熱量及維生素，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，避免使用腎毒性藥物，逐漸增加活動量。4.其它處理合并其它并發(fā)癥時(shí)，如出血、感染、高血壓、代酸等，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療。.護(hù)理措施1.

密切觀察病情變化

注意體溫、呼吸、脈博、心率、心律、血壓等變化，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡，要注意有無血壓增高、頭痛、嘔吐、昏迷等腦水腫表現(xiàn)，警惕水中毒的發(fā)生，有異常要隨時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。2.

休息

一般少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，恢復(fù)期逐漸增加的活動。.護(hù)理措施3.維持與記錄出入液量

堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，每日定時(shí)測體重以檢查有無水腫加重。4.營養(yǎng)護(hù)理少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的熱量，以減少組織蛋白的分解。能進(jìn)食者，給予優(yōu)質(zhì)蛋白，蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)限制0.8/（kg·d），并適量補(bǔ)充必需氨基酸。對高分解代謝或營養(yǎng)不良以及接受透析者，給予高碳水化合物和高脂飲食。.護(hù)理措施5.

預(yù)防感染

⑴監(jiān)測感染征象∶體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等。⑵病室每日空氣消毒，保持空氣新鮮。⑶嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。⑷加強(qiáng)口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，拍背。⑸感染時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑合理使用對腎臟毒性低的藥物。⑹接受透析的患者積極預(yù)防乙肝。.健康指導(dǎo)飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)∶⑴嚴(yán)格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”⑵根據(jù)病情限制蛋白質(zhì)的攝取∶血尿素氮過高，給予無蛋白質(zhì)飲食；已降低至28.56mmol/l,可自由進(jìn)食，⑶限制鉀鈉鎂磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠蘿、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。⑷適當(dāng)?shù)財(cái)z取鈉鹽∶多尿期，不必限制鈉鹽的攝取。另外根據(jù)丟失量適當(dāng)補(bǔ)充營養(yǎng)和維生素。.健康指導(dǎo)休息與活