肝衰竭診療進(jìn)展龔作炯教授課件

肝衰竭診療進(jìn)展肝衰竭肝衰竭是由于肝細(xì)胞大量壞死而出現(xiàn)嚴(yán)重功能損害的一種臨床綜合征發(fā)病率高機(jī)制不明治療效果差預(yù)后不良肝衰竭的臨床類型急性2周內(nèi)亞急性15天～24周慢性24周以上慢+（亞）急性肝衰竭與多器官衰竭肝衰竭多器官衰竭組織缺氧感染危險增加激活巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子循環(huán)改變腸道功能紊亂內(nèi)毒素血癥清除能力減弱↑↑→↘↑←↙↑↓↓↘↗←→↙→←肝衰竭的診斷臨床診斷病因診斷病理診斷肝衰竭的治療模式早期診斷，早期治療在早期階段雖然患者已出現(xiàn)肝衰竭的某些癥狀，如嚴(yán)重的消化道癥狀、明顯黃疸、顯著乏力，但未出現(xiàn)肝衰竭的表現(xiàn)，此時抓緊治療則療效較好目前尚無特效療法，對具體病情觀察和分析后宜建立個體化的治療措施基礎(chǔ)綜合治療——人工肝支持系統(tǒng)——肝移植模式綜合基礎(chǔ)治療絕對臥床休息、吸氧補(bǔ)充維生素，維持水和電解質(zhì)平衡保證充足的熱量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定病因治療近年來國內(nèi)外不少學(xué)者提出，鑒于大部分肝衰竭患者有不同的病毒復(fù)制，宜進(jìn)行抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療1、免疫抑制劑：近年有否定的趨勢。日本有學(xué)者主張環(huán)孢素A和FK506取代腎上腺皮質(zhì)激素，但未得到廣泛贊同2、免疫增強(qiáng)劑：如胸腺素、轉(zhuǎn)移因子保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生常規(guī)護(hù)肝治療促肝細(xì)胞再生因子N-乙酰半胱氨酸（NAC）早期應(yīng)用能阻止肝損害發(fā)展，而后期使用能減輕改善肝臟損害人工肝支持系統(tǒng)的應(yīng)用血漿置換血液灌流生物型人工肝肝移植原位肝移植異位肝移植同種肝移植異種肝移植并發(fā)癥的預(yù)防和治療感染、自發(fā)性腹膜炎肝性腦病肝腎綜合征出血內(nèi)毒素血癥感染的防治問題肝衰竭患者抗感染力下降↓抗生素預(yù)防性治療的選擇細(xì)菌耐藥性問題的出現(xiàn)解決問題的辦法↓↓關(guān)注肺部曲霉菌感染肺曲霉菌感染，患者的首發(fā)癥狀為血痰痰找真菌、真菌培養(yǎng)GM試驗應(yīng)用抗曲霉菌藥物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈肝性腦病的治療原則

祛除誘因減少腸道氨的生成和吸收-乳果糖促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝-（瑞甘）減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)抑制GABA/BZ復(fù)合受體其他腦水腫的處理

肝衰竭時，腦水腫的發(fā)生率較高，可達(dá)50%～60%，其中25%左右可發(fā)生腦疝，導(dǎo)致死亡治療上應(yīng)早期給予高滲脫水，兩次脫水劑之間可用白蛋白等，以提高脫水效果國外近來應(yīng)用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使體溫降低至32-33℃，結(jié)果使顱內(nèi)壓降低，腦的灌流增加，腦對氨的代謝在制冷期間明顯減少肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制大量研究結(jié)果表明，肝衰竭合并腎衰主要與循環(huán)功能障礙有關(guān)動物實驗和臨床研究顯示，腸道細(xì)菌移位可引發(fā)炎癥反應(yīng)使致炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6等）、擴(kuò)血管物質(zhì)（NO等）在內(nèi)臟循環(huán)中含量增加，導(dǎo)致內(nèi)臟動脈擴(kuò)張，成為肝硬化晚期損傷循環(huán)功能的重要因素非甾體類消炎藥（NSAID）可導(dǎo)致肝衰竭患者腎衰，因為腎臟前列腺素合成對維護(hù)腎功能正常關(guān)系密切腎毒性藥物、造影劑直接腎損害有些肝硬化患者合并的腎臟固有疾病與肝病病因?qū)W有關(guān)而與血流動力學(xué)無關(guān)。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的腎小球腎炎肝腎綜合征發(fā)病機(jī)制肝腎綜合征治療肝硬化合并腎衰一般治療措施由腎衰嚴(yán)重程度和相關(guān)并發(fā)癥確定。病重者應(yīng)安置在ICU病房及時治療出血、細(xì)菌感染(應(yīng)用三代頭孢菌素)合并嚴(yán)重膿血癥時患者常有腎上腺功能相對不全，氫化可的松治療可能有效應(yīng)避免輸液過多應(yīng)停用保鉀利尿劑，袢利尿劑可能無效高度腹水時可反復(fù)穿刺放水并應(yīng)補(bǔ)充白蛋白（每升腹水補(bǔ)充8g白蛋白）

一般治療腎臟替代治療已用于HRS患者，特別是等待肝移植患者或者是急性、可能逆轉(zhuǎn)病情的患者。血液透析過程中常有低血壓、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。尚不清楚理想的替代治療方法，以及能否改善非肝移植患者預(yù)后有學(xué)者建議，如果沒有需要血液透析緊急情況（嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒、容量過度負(fù)荷等），以白蛋白、血管收縮劑作為HRS起始治療措施，若無效再采取腎臟替代治療HRS治療已有研究報道分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療1型HRS有效有研究顯示頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）可改善HRS患者腎功能，但需更多研究以明確對HRS患者預(yù)后的影響HRS治療肝腎綜合征特別是1型HRS患者病死率極高肝臟移植仍然是目前唯一改善患者預(yù)后的療法，嚴(yán)重腎衰是移植術(shù)后轉(zhuǎn)歸差的預(yù)測指標(biāo)，因此，所有有條件的肝硬化腎衰患者都應(yīng)盡早考慮肝移植有臨床研究顯示術(shù)前聯(lián)合使用特利加壓素和白蛋白治療HRS患者可改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸2002年以來終末期肝病評分模式（MELD）用于候選人群供體肝的分配，使合并腎衰的患者肝移植例數(shù)上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝腎聯(lián)合移植指南的提出和實施，可能進(jìn)一步改善肝硬化腎衰患者預(yù)后肝移植上消化道出血的防治

引起消化道出血原因是多方面的：凝血因子較少——補(bǔ)充凝血因子胃酸過多——制酸劑應(yīng)激