系統(tǒng)性紅斑狼瘡的課件

系統(tǒng)性紅斑狼瘡概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結締組織病。表現(xiàn)特點：自身抗體和多系統(tǒng)損害。認清疾病的本質關鍵一：自身免疫介導，主要是大量的自身抗體，抗原、抗體、補體結合形成的大量免疫復合物在病變組織中的大量沉積；關鍵二：炎癥性疾病，疾病發(fā)作時的炎癥指標可有一定增高，血沉、CRP等，當然疾病穩(wěn)定后炎癥指標也可不高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？全身癥狀：疲勞、發(fā)熱、體重減輕等，并無明確特異性，但是長時間出現(xiàn)相關癥狀，而找不到其他疾病依據(jù)的，及時進行免疫系統(tǒng)的相關檢查，有助于盡早診斷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？皮膚粘膜損害蝶形紅斑盤狀紅斑血管炎脫發(fā)雷諾現(xiàn)象網(wǎng)狀青斑光過敏粘膜損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？網(wǎng)狀青斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？雷諾現(xiàn)象系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？關節(jié)及肌肉表現(xiàn)：關節(jié)炎或者關節(jié)痛，絕大部分無畸形，但也有個例可以出現(xiàn)畸形，但X線下大多無明顯的關節(jié)間隙狹窄和關節(jié)骨質的侵蝕性破壞?；我躁P節(jié)半脫位最常見。肌肉表現(xiàn)為肌痛、肌無力、肌酸激酶（CK）增高等。股骨頭無菌性壞死。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？狼瘡腎炎的病理分型（2003）Ⅰ型：輕度系膜性狼瘡腎炎Ⅱ型：系膜增殖性狼瘡腎炎Ⅲ型：局灶性狼瘡腎炎Ⅳ型：彌漫性狼瘡腎炎Ⅴ型：膜性狼瘡腎炎Ⅵ型：晚期硬化性狼瘡腎炎病情治療效果輕好||||||||重差系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？呼吸系統(tǒng)：胸膜疾?。盒赝?，胸腔積液；肺部病變：急性狼瘡肺炎、出血性肺泡炎、慢性間質性肺炎等；肺動脈高壓：肺循環(huán)的“高血壓”，急性增高可以導致猝死，慢性增高會導致右心功能不全，肺源性心臟病。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？神經精神狼瘡：精神癥狀：認知障礙，記憶力下降，計算能力、邏輯能力下降，情感改變等。神經癥狀：癲癇，感覺減退、異常，偏癱、截癱。由免疫系統(tǒng)直接損害神經細胞和神經系統(tǒng)血管炎導致的神經組織缺血、缺氧所致。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？消化系統(tǒng)：表現(xiàn)多樣，可有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲不振等。腸系膜血管炎：可表現(xiàn)為腸梗阻、腸穿孔。腹膜炎、腹水。肝功能異常。自身免疫性胰腺炎。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？造血及淋巴系統(tǒng)：可以導致血細胞數(shù)量異常、凝血功能異常，纖維蛋白溶解異常。貧血：溶血性貧血，慢性炎癥性貧血，尿毒癥導致的腎性貧血等。白細胞減少。血小板減少。淋巴結、肝脾腫大。系統(tǒng)性紅斑狼瘡有什么表現(xiàn)？易合并出現(xiàn)的免疫系統(tǒng)疾?。嚎沽字贵w綜合征：表現(xiàn)有動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發(fā)性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性。干燥綜合征：外分泌腺體（唾液腺、淚腺等）的慢性自身免疫性炎癥?？蓪е驴诟?、眼干、多發(fā)齲齒、痰液減少、肺間質病變、肺大泡、腎小管性酸中毒等。美國SLE診斷標準(美國風濕病學會1997年修訂)1、顴部紅斑；2、盤狀紅斑；3、光過敏；4、口腔潰瘍；5、關節(jié)炎；6、漿膜炎；7、腎臟病變；8、神經系統(tǒng)異常：1)抽搐；2)精神病。9、血液學異常：1)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；2)白細胞減少,2次或2次以上檢測<4.0*109/L；3)淋巴細胞少,2次或2次以上檢測<1.5*109/L；4)血小板減少,<100*109/L,但非藥物所致。10、免疫學異常：1)抗dsDNA抗體陽性；2)抗Sm抗體陽性；3)APL陽性：ACL陽性；狼瘡抗凝物陽性；梅毒血清學試驗假陽性11、抗核抗體?！锊∪巳绻_到11條中的4條或4條以上，即能診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE診斷的補充說明修訂后的分類標準去掉了臨床多已棄用的LE細胞項目；在抗磷脂抗體方面，除梅毒血清學假陽性外，增設了ACL、狼瘡抗凝物的內容，其他項目同1982年ACR標準.≥4/11，敏感性95%，特異性85%分類標準≠診斷標準區(qū)別“硬”證據(jù)(hardfinding)和“軟”證據(jù)(softfinding):e.g.腎小球腎炎+ANA高滴度陽性+dsDNA>40U/ml(Farr法），盡管僅3條，但基本可確診SLE。2009年SLICCSLE分類標準慢性皮膚狼瘡包括：盤狀狼瘡（局部或全身性）、肥厚性（疣狀）狼瘡、黏膜狼瘡、狼瘡性脂膜炎（深部狼瘡）、腫脹性狼瘡、凍瘡樣狼瘡、盤狀狼瘡和扁平苔蘚重疊?？诒遣繚儼ǎ荷项€、頰黏膜、舌和鼻咽部潰瘍。排除：血管炎、白塞病、皰疹感染、炎性腸病、反應性關節(jié)炎、化學性潰瘍。腎臟病變尿蛋白肌酐比>0.5mg/mg,尿蛋白定量(24h)>0.5g或有紅細胞管型。神經病變包括：癲癇、單神經炎、脊髓炎、外周或顱神經病變、急性精神混亂狀態(tài)。血液學異常溶血性貧血。白細胞減少/淋巴細胞減少。血小板減少。以上三條成為三個相互獨立的條件，而且只要有一次不正常即可認為異常。免疫學標準抗Sm抗體、抗dsDNA抗體、抗磷脂抗體被分成三條互相獨立的條件?？筪sDNA抗體陽性界定更嚴格?？沽字贵w中納入了β2-GP1。納入了補體下降。納入了沒有貧血的Coombs陽性（但若有溶血性貧血則此條不計）。腎活檢腎活檢作為一條獨立標準。如果腎活檢為狼瘡性腎炎，那么只要有ANA或抗dsDNA抗體的陽性就可以診斷SLE。評價新標準是SLICC經過8年時間，運用更嚴格科學的方法學，并融入了近年來對SLE免疫的新認識的結果。與1997標準相比，有更高的敏感性（97%VS83%），但特異性較低（84%VS96%）。新標準更重視臟器受累，更強調臨床和免疫的結合，依然簡便易行。是SLE診斷的新里程碑，可以使缺乏典型臨床癥狀的SLE患者更早的得到診斷和治療。SLE起病的不典型表現(xiàn)舉例１）原因不明的反復發(fā)熱；抗炎退熱治療往往無效；２）多發(fā)和反復發(fā)作的關節(jié)痛和關節(jié)炎，往往持續(xù)多年而不產生畸形；３）持續(xù)性或反復發(fā)作的胸膜炎、心包炎；４）抗生素或抗癆治療不能治愈的肺炎；５）不能用其他原因解釋的皮疹，網(wǎng)狀青紫，雷諾氏現(xiàn)象；６）腎臟疾病或持續(xù)不明原因的蛋白尿；７）血小板減少性紫癜或溶血性貧血；８）不明原因的肝炎；９）反復自然流產或突發(fā)深靜脈栓塞或血管阻塞性中風發(fā)作。SLE病情活動性判斷輕型SLE表現(xiàn)關節(jié)炎口腔潰瘍皮疹胸膜炎其它：低熱、疲勞等重型SLE表現(xiàn)（心臟）冠狀動脈血管炎/或血管病Libman-Sacks心內膜炎心肌炎心包填塞惡性高血壓重型SLE表現(xiàn)（肺臟）肺動脈高壓肺出血肺炎肺梗塞肺萎縮（Shrinkinglung）肺間質纖維化重型SLE表現(xiàn)（血液系統(tǒng)）溶貧粒細胞減少(WBC<1,000/mm3)血小板減少(<50,000/mm3)血栓性血小板減少性紫癜血栓形成（靜脈/或動脈）重型SLE表現(xiàn)（腎臟）腎小球腎炎持續(xù)不緩解急進性腎小球腎炎腎病綜合征重型SLE表現(xiàn)（消化系統(tǒng)）腸系膜血管炎胰腺炎重型SLE表現(xiàn)（神經系統(tǒng)）抽搐急性意識障礙昏迷腦卒中橫貫性脊髓炎單神經炎/多神經炎視神經炎精神性發(fā)作脫髓鞘綜合征重型SLE表現(xiàn)（皮膚）血管炎彌漫性嚴重的皮損，潰瘍，大泡重型SLE表現(xiàn)（其他）嚴重肌炎高熱(非感染性，有衰竭表現(xiàn)）國際上幾個SLE活動性判斷標準SLEDAI(SystemicLupusErythematosusDiseaseActivityIndex)SLAM(SystemicLupusActivityMeasure)BILAG(BritishIslesLupusAssessmentGroupindex),OUT(HenkJanOutscore)LACC(lupusactivitycriteriacount),其他：ECLAM(EuropeanConsensusLupusActivityMeasure),LAI(LupusActivityIndex),SIS(NationalInstitutesofHealthSLEIndexScore)SLEDAI積分癲癇8蛋白尿4精神癥狀8膿尿4器質性腦病8新出現(xiàn)的紅斑2顱神經病變8脫發(fā)2狼瘡性頭痛8粘膜潰瘍2視網(wǎng)膜病變8胸膜炎2腦血管意外8心包炎2血管炎8低補體血癥2關節(jié)炎4ds-DNA滴度升高2肌炎4發(fā)熱1管型尿4白細胞減少1血尿4血小板減少1SLEDAI積分SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0-4分基本無活動,5-9分輕度活動,10-14分中度活動,>=15重度活動。注意點診斷標準里的癥狀是指整個病程中是否出現(xiàn)。SLEDAI中的癥狀是指評估時間點時存在的癥狀。如患者起病是蝶形紅斑，后紅斑消退，現(xiàn)在出現(xiàn)了腎臟病變，表現(xiàn)為蛋白尿，那么診斷需要記入2條：蝶形紅斑和腎臟病變。而現(xiàn)在SLEDAI評分則只記入蛋白尿的4分。SLE的治療治療原則1、早發(fā)現(xiàn)、早治療；2、臟器受損程度的評估；3、初次徹底治療，使之不再復發(fā)；4、制定觀察療效的指標、活動性指標及臟器功能改善的指標；5、治療方案及藥物劑量必須個體化，檢測藥物的毒副作用；6、定期全面檢查，維持治療；7、恢復社會活動及提高生活質量。去除誘因避免日光照射；停用可能誘發(fā)狼瘡活動的藥物、食物、化妝品、染發(fā)劑等；控制誘發(fā)病情活動的感染；孕婦狼瘡活動，根據(jù)病情需要選擇中止妊娠（人工流產、引產、提前剖宮產）等?？刂萍毙匝装Y及過敏反應★糖皮質激素；非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥；靜脈注射丙球；新型生物制劑（針對炎癥因子的，如腫瘤壞死因子拮抗劑等）。糾正免疫異常1、清除自身抗體、免疫復合物：血漿置換、血液凈化等；2、控制自身免疫細胞數(shù)量、功能：免疫抑制劑（環(huán)磷酰胺、驍悉等），抗瘧藥（氯喹、羥氯喹），生物制劑（針對細胞的，如美羅華）等。針對受累臟器的處理如血管病變嚴重，需要擴血管、抗凝、溶栓處理；如腎功能不全、尿毒癥期，需要血透；如癲癇發(fā)作，需要抗癲癇藥物治療；如肺部受累，需要氧療，必要時予呼吸機支持等等。預防藥物毒副作用的治療必須權衡治療的“利”與“弊”，努力達到療效最大化和毒副作用最小化；藥物的毒副作用一部分取決于個體的差異，代謝的遺傳因素；另一部分取決于藥物的劑量及療程。腎上腺糖皮質激素的種類短效糖皮質激素：可的松，氫化可的松；中效糖皮質激素：潑尼松（強的松），潑尼松龍，甲潑尼龍（美卓樂）等；長效糖皮質激素：地塞米松，倍他米松（得寶松）等。腎上腺糖皮質激素的副作用1.靜脈迅速大劑量用藥可能發(fā)生全身性過敏反應。包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹等麻疹、氣短、胸悶、喘鳴；2.長程用藥可引起醫(yī)源性柯興綜合癥；3.精神癥狀；4.抵抗力下降，感染危險升高；重者可危及生命。5.低血鉀；6.高脂血癥；7.糖尿??；8.胃腸道黏膜受損，誘發(fā)潰瘍及出血；重者可危及生命。9.骨量下降及骨質疏松癥；10.下丘腦-垂體-腎上腺軸受抑制，停藥后出現(xiàn)糖皮質激素停藥綜合癥；11.無菌性骨壞死，包括無菌性股骨頭壞死；12.肌炎和肌無力；以上情況，重者會危及生命。

免疫抑制劑的種類環(huán)磷酰胺（CTX）甲氨蝶呤（MTX）來氟米特（愛若華、妥抒，LEF）硫唑嘌呤（依木蘭，AZA）環(huán)孢素（新山地明，CsA）霉酚酸酯（驍悉、賽可平、扶異，MMF）植物制劑：雷公藤多苷片等免疫抑制劑的副作用1）消化道反應：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、粘膜反應、肝功能影響等，多與劑量相關。2）骨髓抑制：貧血、白細胞、血小板減少。3）環(huán)磷酰胺的代謝產物可引起出血性膀胱炎。大量補液可避免。4）皮膚及神經毒性：皮疹、脫發(fā)、口周及肢端麻木、藥物滲漏造成局部反應。5）心肺毒性：常規(guī)劑量環(huán)磷酰胺不產生心臟毒性，但高劑量時可引起心肌壞死，偶有發(fā)生肺纖維化。6）免疫功能下降：發(fā)復感染、發(fā)熱。7）生殖毒性，如停經或精子缺乏。嚴重者可引起終生不育。8）過敏反應：可出現(xiàn)皮疹、氣促、粘膜水腫，甚至過敏性休克、肝臟損害。以上情況，重者會危及生命?？汞懰幝揉?、羥氯喹（芬樂，HCQ）對于狼瘡的皮膚病變效果顯著，對骨骼肌肉癥狀，輕微全身癥狀有效，常為首選藥物。一方面調節(jié)免疫，另一方面降低感染機會及心腦血管事件風險。主要的副作用是需要注意眼底病變，如果出現(xiàn)視物不清和視野缺損、縮小，及時眼科檢查。早期的病變是可逆的。沙利度胺商品名為反應停。對于皮膚癥狀有一定療效，且有鎮(zhèn)吐作用。副作用有致畸作用（海豹兒），疲乏眩暈，非劑量依賴性多神經病變等。孕婦禁用，多選擇睡前服用，一旦出現(xiàn)麻木，感覺異常，及時來院診治、停藥、營養(yǎng)神經治療。紅斑狼瘡治療的新技術生物制劑：針對某一種免疫細胞或炎癥因子等單一炎癥反應鏈中間物。通俗的理解就是如果把傳統(tǒng)的免疫抑制劑理解為大面積無差別轟炸，生物制劑就是精確制導導彈定點攻擊。其生產的工藝來源于現(xiàn)代生物技術，統(tǒng)稱生物制劑。生物制劑的用途目前主要在免疫性疾病、腫瘤和血液病治療上。紅斑狼瘡治療的新技術生物制劑的展望：抗CD20單抗（美羅華）B細胞耐受原抗B淋巴細胞刺激因子抗體CTLA-4Ig紅斑狼瘡治療的新技術生物制劑的缺點：目前技術尚不成熟，長期的療效觀察資料不夠。很多藥物尚處在試驗階段，國內無法獲得。專利技術多在國外，價格昂貴，代價大，目前醫(yī)保不報銷。紅斑狼瘡治療的新技術血液凈化治療：利用血透技術，將病人的血液在體外進行血液凈化，用免疫吸附柱將患者血液內的大量免疫復合物進行清除，以達到控制疾病急性爆發(fā)的手段之一。既往曾有血漿置換方法，手段、目的類似，但需要大量的血漿，而且外來的血漿也帶來了傳染疾病的可能。紅斑狼瘡治療的新技術干細胞移植：免疫異常的根本是免疫細胞的異?；罨?，易感基因的表達，從而產生異常的免疫物質，最終導致疾病的發(fā)作。干細胞移植是在骨髓移植的基礎上發(fā)展而來的。通過重建免疫系統(tǒng)而期待根治疾病。骨髓干細胞移植；外周血干細胞移植；臍帶血干細胞移植；胎肝干細胞移植。同種異體造血干細胞移植；自體造血干細胞移植。紅斑狼瘡治療的新技術但是干細胞移植存在很多問題：移植前需要已有免疫系統(tǒng)的清除，需要大劑量化療，隨之帶來的巨大毒副作用和感染的風險。自體造血干細胞移植并未清除易感基因的攜帶，可在一段時間內去除疾病，但不能排除再發(fā)的可能。同種異體造血干細胞移植需要配型，治療后效果好，但是尋找合適的干細胞來源是一大難題。移植的失敗幾率較自體的要高。費用昂貴（10萬元起）。SLE合并重要臟器累及的治療狼瘡性腎炎肺動脈高壓神經精神狼瘡LN的治療腎活檢確定疾病診斷評估疾病活動度，可逆性改變與不可逆性改變確定預后制定治療方案尿常規(guī)檢查方便簡捷，但注意試驗室誤差6月內24小時蛋白尿下降至<1g提示預后良好LN的治療腎炎預后腎活檢尿沉渣分析蛋白尿腎功能免疫學檢查（抗ds-DNA、C3）——價值低，僅作輔助信息LN的治療1980年代引入了CTX沖擊療法，至今激素＋CTX仍是WHOIV型LN的標準治療。形成共識：治療慢性自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡性腎炎，可以分為誘導（induction）階段和維持（maintenance）階段。2000年代以后在循證醫(yī)學指導下的治療規(guī)范化，和治療方案的推陳出新，激素＋CTX誘導緩解后，不同維持治療方案（CTX，MMF，硫唑嘌呤）的序貫治療研究等LN的治療激素聯(lián)合免疫抑制劑誘導緩解期——較強的免疫抑制治療維持治療期——長期的較低的免疫抑制治療維持長期療效——僅CTX療效明確，但副作用較多中短期——霉酚酸酯相比CTX療效相當，毒性較小對重癥狼瘡腎炎，尚不能替代靜脈應用激素聯(lián)合CTX誘導緩解治療應密切觀察，6個月無效應考慮更積極治療維持治療用于不耐受Aza或Aza治療后復發(fā)緩解后復發(fā)不常見，但應密切隨訪PAH的治療發(fā)生率為5%-14%平均生存時間為2.3年SLE第三大死因臨床表現(xiàn)活動后氣促、胸痛、乏力、心悸、下肢浮腫等，常伴有雷諾氏現(xiàn)象多普勒心彩超可進行篩查;常規(guī)胸片。確診需經右心導管檢查，平均肺動脈壓靜息狀態(tài)大于25mmHg或運動狀態(tài)大于30mmHg主肺動脈段突出周邊血管減少（剪枝現(xiàn)象）右室增大凸向胸骨后空間PAH的胸片發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓。肺動脈干明顯增粗，約為同平面升主動脈直徑1.5倍。3D重建顯示右下肺動脈明顯迂區(qū)、成角，管徑粗細不一PAH的治療應針對不同情況進行如合并有明確的其它引起肺高壓疾病，相應處理（改善左心功能、瓣膜手術、氧療、抗凝、抗感染）類固醇激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A同時按心功能級別（參照紐約心臟協(xié)會的心功能評定標準）選擇使用鈣通道阻滯劑、前列環(huán)素（萬他維）、內皮素受體阻滯劑（波生坦）、5-磷酸二酯酶抑制劑（西地那非）治療若上述治療無效需考慮心肺移植PAH預后高風險低風險風險的判斷無右室衰竭的臨床證據(jù)是逐步進展迅速II級和III級WHO功能分級IV級更長(>400m)6分鐘步行距離更短(<300m)右室失功輕微超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包積液右室顯著失功右房壓和心指數(shù)正常/接近正常血流動力學右房壓升高，心指數(shù)下降NPLE19種臨床表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)

腦血管病急性精神錯亂脫髓鞘綜合征脊髓病癲癇發(fā)作精神障礙頭痛焦慮認知障礙