成人病診斷中的問題和鑒別診斷思路

成人病診斷中的問題和鑒別診斷思路第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五流行病學(xué)資料

患病率：6.9/100.000(挪威,2000)10/100,000/年（日本）

發(fā)病率：2～3/100,000/年（日本）

1～2/100,000/年（法國）

女性>男性16～25歲，35～45歲(75%<35)少數(shù)患者在幼年發(fā)病第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病因病因不清，與周期性發(fā)熱綜合征類似遺傳因素？感染因素？免疫介導(dǎo)第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五免疫因素炎性因子↑IL-1,IL-18,TNF-α,IL-6,IL-2,IFN-γ粘附分子↑ICAM-1

ChenD.Y.,2005BrJDermatol.2009Oct;161(4):968-70.JRheumatol.2009Oct;36(10):2284-9.autoinflammatorydisease第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五診斷和治療方面的文獻(xiàn)較少主要為個(gè)案報(bào)道、中小規(guī)模回顧性研究期待詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)臨床表現(xiàn)第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)（BrayV.J.,2002）

臨床表現(xiàn)發(fā)生率（％）關(guān)節(jié)痛98～100發(fā)熱(>39°C)83～100肌痛84～98關(guān)節(jié)炎88～94咽痛50～92皮疹87～90體重下降19～76淋巴結(jié)腫大脾腫大漿膜炎腹痛肝大心包炎肺炎48～7445～5523～539～4829～4424～379～31第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五少見表現(xiàn)脫發(fā)皮下結(jié)節(jié)急性肝衰竭心臟瓣膜病變彌漫性血管內(nèi)凝血嗜血細(xì)胞綜合征淀粉樣變（炎性反應(yīng)長期未能控制）第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)

——應(yīng)有盡有

系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)急性肝炎、急性/亞急性重肝……循環(huán)系統(tǒng)損害心包炎（心包填塞）、心肌炎、瓣膜損害……呼吸系統(tǒng)損害胸腔積液、肺炎、ARDS、ARF……血液系統(tǒng)DIC、純紅再障、溶貧……神經(jīng)系統(tǒng)腦梗塞樣表現(xiàn)、無菌性腦膜炎、聽神經(jīng)損害……其他鼻中隔穿孔、血管神經(jīng)性水腫……第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)熱每天一次或兩次，也可無規(guī)律66％患者>40oC持續(xù)2～4小時(shí)發(fā)熱間歇體溫正?；虻陀谡?，一般情況好常伴抗生素治療無效的咽痛常見的“不明原因”發(fā)熱之一第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五皮疹粉紅色斑疹或斑丘疹分布廣泛時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，晝伏夜出，常與發(fā)熱相伴不伴瘙癢Koebner現(xiàn)象：可由熱或搔抓誘發(fā)皮膚活檢：血管周圍單核細(xì)胞浸潤角朊細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤(LeeJ.Y.etal.,2006)第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五關(guān)節(jié)炎可能被系統(tǒng)表現(xiàn)掩蓋與其他癥狀可不平行病初易出現(xiàn)可能僅短暫出現(xiàn)常為非致畸性，多關(guān)節(jié)炎第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五Pouchotetal.,Cushetal.受累關(guān)節(jié)發(fā)生率（％）膝84腕74踝57肘50近端指間關(guān)節(jié)47肩43掌指關(guān)節(jié)34跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)髖頸顳下頜關(guān)節(jié)趾間關(guān)節(jié)1918141183第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重并發(fā)癥嗜血細(xì)胞綜合征DIC、呼吸窘迫、多臟器功能衰竭AOSD患者出現(xiàn)2系或3系血細(xì)胞減少

骨穿見嗜血細(xì)胞急性肝衰竭DIC-常見于出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害的AOSD患者多臟器功能衰竭第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)率（％）ESR（>50）白細(xì)胞增加12～40109/L96-10071-97貧血59-92中性粒細(xì)胞增加(≥80%)55-88低白蛋白血癥44-85肝酶升高35-85血小板增多52-62第14頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查RF及ANA陰性血培養(yǎng)陰性血清鐵蛋白明顯升高(?！?000ng/ml)C反應(yīng)蛋白常高于10倍正常上限IL-18可用于診斷和監(jiān)測病情活動第15頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五一種由24個(gè)非共價(jià)鍵連接的亞單位組成的、分子量大約為450000的大球形蛋白強(qiáng)大的鐵結(jié)合和儲備能力。顯示鐵儲備的標(biāo)志SF升高機(jī)制：尚不清楚:(1)肝臟損害時(shí)由肝細(xì)胞釋放(2)由細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生(3)鐵蛋白受體下降和CRP一樣，可作為全身炎性反應(yīng)中由肝臟產(chǎn)生的一種陽性反應(yīng)蛋白

AOSD患者SF水平顯著高于其他炎癥性疾病

SF大于1500μg/L時(shí),有助于排除其他發(fā)熱性炎性疾病鐵蛋白（SF）第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五糖化鐵蛋白血清鐵蛋白糖化鐵蛋白比值敏感性特異性增高≤20%70.5%83.2%高于正常值上限的5倍≤20%43.2%92.9%JRheumatol,2001,28(2):322-329第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五放射學(xué)檢查多數(shù)正常病程長者可出現(xiàn)軟骨侵蝕、關(guān)節(jié)間隙狹窄腕、頸椎、髖、膝均可受累5～33%的患者進(jìn)展迅速M(fèi)RI？第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五病理

無特異性，非診斷依據(jù)－滑膜：非特異性滑膜炎－淋巴結(jié)：漿細(xì)胞、多形核白細(xì)胞浸潤及反應(yīng)性增生，少數(shù)壞死性淋巴結(jié)炎－皮膚：皮膚膠原纖維水腫、血管周圍有炎細(xì)胞浸潤－肌肉：水腫－肝臟：肝細(xì)胞變性壞死，炎細(xì)胞浸潤

第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五常用診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本標(biāo)準(zhǔn)）主要標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)痛>2周發(fā)熱>39o,間歇≥1周典型皮疹WBC>10.000(中性粒細(xì)胞>80%)次要標(biāo)準(zhǔn)咽痛淋巴結(jié)腫大或脾腫大肝功異常ANA和RF陰性排除感染惡性腫瘤其他風(fēng)濕病診斷符合5條標(biāo)準(zhǔn)(至少2條主要標(biāo)準(zhǔn))(Yamaguchietal.,1992)第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五

Cush標(biāo)準(zhǔn)

1、發(fā)熱（≥39℃）

2、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎

3、RF<1:804、ANA<1:100

a.WBC≥15,000/mm3b.Still皮疹

c.胸膜炎或心包炎

d.肝腫大或脾腫大或全身淋巴結(jié)腫大：具備1-4項(xiàng)及a、b、c、d中的兩項(xiàng)ArthritisRheum,1987,30:186-195第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五Calabro標(biāo)準(zhǔn)無其它原因的高峰熱：39℃，每日1－2個(gè)高峰關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛或肌痛ANA和RF陰性至少具有以下兩項(xiàng)：典型皮疹，全身淋巴結(jié)病，肝腫大，脾腫大，一種心肺表現(xiàn)，NE升高排除其它原因的高熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛確診－具有以上全部5項(xiàng)JRheumatol,1986,13:827-828第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五常用診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)

峰形熱>39o關(guān)節(jié)痛一過性紅斑咽炎中性粒細(xì)胞≥80%糖化鐵蛋白<20%次要標(biāo)準(zhǔn)斑丘疹白細(xì)胞≥10.000/mm3診斷：4條主要標(biāo)準(zhǔn)3條主要標(biāo)準(zhǔn)+2條次要條件

Fautreletal.,2002第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷多種多樣（感染、腫瘤、CTD、血管炎）發(fā)熱、WBC升高－各種感染、敗血癥淋巴結(jié)腫大－淋巴瘤、傳單多系統(tǒng)損害－SLE關(guān)節(jié)炎－RA中樞系統(tǒng)表現(xiàn)－腦炎、腦膜炎肝功能異常、發(fā)熱－肝炎、肝膿腫腹痛－急腹癥第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五MVK/mevalonatekinase(12q24)?TNFRSF1A/TNFR(12p13.2)?MEFV/pyrin(16p13.3)?NLRP3/NALP3(1q44)?Gene/proteinproduct(chromosome)?常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳InheritanceRecurringepisodeslastingseveraldaysVaccination-inducedAssociatedwithelevatedIgDandlymphadenopathyAttackslast1–4weeksRespondstohigh-dosecorticosteroidsMostpatientshaveEasternMediterraneanancestryAttackslast1–3daysRespondstocolchicineNeonatalonsetinmostpatientsDailycircadiansymptomsColdprovocationofsymptomsCharacteristiGS失聰、無癢感風(fēng)疹、結(jié)膜炎視乳頭水腫關(guān)節(jié)痛/炎CAPS1–3FCASMWSNOMID/

CINCAMaculo-papularrashConjunctivitisArthralgiaOftensevereabdominalpainwithvomitingMigratorymyalgia/rashConjunctivitisPeriorbitaloedemaSeveremyalgia,occasionalmonoarthritisOftensevereabdominalpainInguinalherniaErysipeloiderythemaRaremonoarthritis,usuallylowerlimb無菌性腹膜炎>85%Hyperimmuno-globulinaemiaDsyndrome

(HIDS)1–3

TNF-receptor-associatedperiodicsyndrome

(TRAPS)1–3

FamilialMediterraneanfever(FMF)1–3

SymptomsDisease*InheritancecanbesporadicforNOMID/CINCA.

FCAS,familialcoldautoinflammatorysyndrome;Ig,immunoglobulin;MWS,Muckle–Wellssyndrome;NOMID,neonatal-onsetmultisysteminflammatorydisease;CINCA,chronicinfantileneurologicalcutaneousandarticularsyndrome;TNF,tumournecrosisfactor.1FarasatSetal.2008;

2GlaserRL,Goldbach-ManskyR.2008;

3TouitouI,Kone-PautI.2008常染色體隱性遺傳常染色體顯性遺傳或散發(fā)發(fā)自身免疫性炎性疾病25第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五治療經(jīng)驗(yàn)用藥有爭議，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括NSAIDs:首選激素：潑尼松0.5～1mg/kg/d，約88%患者需要DMARDs：HCQ免疫抑制劑:MTX/CTX/AZA/CsA,ect.IVIG生物制劑(anti-IL1,anti-TNFα，anti-IL6)第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五藥物研究者國家患者數(shù)結(jié)論阿司匹林Woutersetal荷蘭21在29%的患者中可退熱NSAIDsUnspecifiedMassonetal法國65單藥治療，12%的患者退熱吲哚美辛Woutersetal荷蘭1970%的患者退熱萘普生Woutersetal荷蘭686%的患者退熱UnspecifiedPouchotetal法國6224%的患者對NSAIDs/阿司匹林單藥治療有效激素GSWoutersetal荷蘭2176%的患者可控制系統(tǒng)和關(guān)節(jié)癥狀GS+NSAIDMassonetal法國6546%的患者有效NSAIDs和激素SeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論AZA/gold/HCQ/青霉胺Woutersetal荷蘭1344%臨床緩解MTX+GS+NSAIDsAydintugetal英國63/6完全緩解,1/6在14±9月后部分緩解MTX+GSMassonetal法國1385%有效MTX+GSFautreletal法國2688%患者對低劑量MTX反應(yīng)良好，69%的患者停用GSAZA+LEFCefle土耳其112個(gè)月緩解CsA+GS+萘普生Shojaniaetal加拿大115個(gè)月緩解IVIGMahmudetal英國1513/15(87%)患者持續(xù)2-53個(gè)月緩解Permaletal

法國IVIGVignesetal

法國7無復(fù)發(fā)，57%治愈IVIG+MMFBennettetal

英國1對腎炎有效Table1.AOSDTreatment

DMARDsSeminArthritisRheum.2006Dec;36(3):144-52.第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期五方案研究者國家患者數(shù)結(jié)論ETN+MTX+GSAshersonetal

南非1非常難治病例的完全緩解Husnietal

美國127/12(67%)達(dá)到ACR20標(biāo)準(zhǔn)INF+MTX+GSCavagnaetal

意大利32/3患的者緩解Kokkinosetal

希臘4首次注射后全部緩解Huffstutteretal

美國2infliximab5mg/kg維持緩解Olivierietal意大利1MTX無效患者臨床緩解BonillaHernanetal

西班牙2療效滿意Caramaschietal

意大利1完全緩解Dilhuydyetal

法國1緩解期延長Dechantetal

德國888%患者迅速緩解INForETN+MTX+GSFautreletal法