抗生素的合理應(yīng)用powerp

抗生素的合理應(yīng)用powerp第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五常用的抗菌藥物β-內(nèi)酰胺類

青霉素類頭孢菌素類不典型β-內(nèi)酰胺類碳青霉烯類\單環(huán)類\氧頭孢烯類

氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類

喹諾酮類

四環(huán)類素多肽類甲硝唑

Yoursitehere第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類(一)

青霉素G(芐青霉素)為天然窄譜抗生素，毒性低，對(duì)敏感菌療效仍好。但肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥性增加是一個(gè)全球性趨勢(shì)，目前認(rèn)為對(duì)PSSP（青霉素敏感的肺炎鏈球菌）引起的CAP，首選青霉素G或阿莫西林;對(duì)PISP（青霉素中敏的肺炎鏈球菌）引起的CAP，須加大劑量，PenicillinG200萬uQ6h?；蚋挠妙^孢類等。Yoursitehere第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類(一)

耐酶青霉素類

抗菌譜與青霉素相似，但能抵御青霉素酶的攻擊。如鄰氯青霉素、雙氯西林，苯唑青霉素。主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌感染。甲氧西林只作為金葡菌耐藥的標(biāo)志，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）具有多重耐藥，僅對(duì)萬古霉菌、替考拉寧、亞胺硫霉素、環(huán)丙沙星、奈替米星等敏感。

Yoursitehere第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類(二)

氨基青霉素類

如氨芐西林和阿莫西林（羥氨芐青霉素）,廣譜抗生素，對(duì)-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定。兩者活性相當(dāng).對(duì)D組腸球菌、流感嗜血桿菌等的抗菌作用則優(yōu)于青霉素G。

羧基青霉素類

如羧芐西林、替卡西林和替莫西林，在抗綠膿桿菌和吲哚陽性變形桿菌方面有良好效果。Yoursitehere第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類(二)

酰氨基青霉素

如阿洛西林、美洛西林、哌拉西林（氧哌嗪青霉素）。對(duì)綠膿桿菌及部分革蘭氏陰性菌活力強(qiáng)。

脒基青霉素

如美西林，匹美西林。為其口服脂化物。對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌作用。Yoursitehere第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類（一）

第一代頭孢菌素

代表藥物：頭孢唑啉（先鋒霉素Ⅴ）、頭孢拉定（先鋒霉素Ⅵ）、頭孢噻吩（先鋒Ⅰ號(hào)）

抗菌特點(diǎn)：①對(duì)革蘭氏陽性菌作用較強(qiáng)，有廣譜抗菌活力，包括金葡萄（除MRSA）、表皮葡萄球菌、鏈球菌屬除腸球菌），大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌、多數(shù)厭氧菌。②耐青霉素酶，但對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；③不能透過血腦屏障。Yoursitehere第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類（二）

第二代頭孢菌素

代表藥物：頭孢呋新（cefuroxime，西力欣）、頭孢呋新酯（Cefuroximeaxetil，新菌靈）、頭孢克羅（cefaclor，希刻勞）、頭孢孟多

抗菌特點(diǎn)：①對(duì)革蘭陽性球菌的作用比第一代減弱，對(duì)革蘭陰性菌的作用增強(qiáng)，但不如第三代。對(duì)沙雷菌屬、不動(dòng)桿菌屬、綠膿桿菌等無效；②本類品種中頭孢呋新對(duì)β-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,頭孢孟多的耐酶能力較差。Yoursitehere第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類（三）

第三代頭孢菌素

靜脈制劑：頭孢噻肟（凱福?。?、頭孢三嗪（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）、頭孢地嗪（莫敵）。

抗菌特點(diǎn)：①對(duì)需氧革蘭陰性桿菌有強(qiáng)大抗菌作用；②部分品種對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大抗菌活性；③對(duì)β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，頭孢哌酮較弱；④能通過血腦屏障，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；⑤頭孢地嗪既可殺菌又具有生物反應(yīng)調(diào)節(jié)作用。Yoursitehere第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類（四）

第四代頭孢菌素

代表藥物：頭孢吡肟（嗎斯平）、頭孢匹羅、頭孢克里定。

抗菌特點(diǎn)：①對(duì)革蘭陽性菌（包括產(chǎn)青霉素酶金葡萄）作用優(yōu)于第三代頭孢，與第二代相似。②對(duì)革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌能力，相當(dāng)或優(yōu)于第三代頭孢菌素。③對(duì)β-內(nèi)酰胺酶包括誘導(dǎo)產(chǎn)生的染色體酶十分穩(wěn)定，對(duì)耐第三代頭孢菌素的菌株亦有抗菌能力。

Yoursitehere第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五代表藥物：

頭孢美唑（先鋒美他醇）、頭孢西?。栏Ｏ桑?、頭孢替坦（頭霉雙硫唑）、頭孢米諾鈉（美士靈）。

抗菌譜：對(duì)耐藥菌所產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)厭氧菌有抗菌活性（二代頭孢+抗厭氧菌）。

與頭孢類不同：在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相仿，但其頭孢烯母核的7位碳上有甲氧基。頭霉素類抗生素Yoursitehere第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類藥物的不良反應(yīng)

過敏反應(yīng)：發(fā)生率3～10%；頭孢哌酮，頭孢三嗪較多見，青霉素與頭孢菌素交叉過敏率為3～7%。腎毒性：第一代頭孢菌素，尤其是頭孢噻吩、頭孢噻啶有一定腎毒性，其余的品種在常規(guī)劑量下對(duì)腎臟無明顯損害。肝毒性血液系統(tǒng)影響

影響血小板的聚集：拉氧頭孢（噻嗎靈），酰氨基青霉素類（哌拉西林）直接影響肝內(nèi)維生素K的合成：頭孢哌酮，頭孢三嗪等。

Yoursitehere第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類藥物的不良反應(yīng)

戒酒型反應(yīng)（disulfiram-typereaction）表現(xiàn)為潮紅、惡心、嘔吐、出汗、心動(dòng)過速，呼吸增快，偶可產(chǎn)生低血壓和意識(shí)模糊。腹瀉二重感染

Yoursitehere第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五不典型β-內(nèi)酰胺類

碳青霉烯類代表藥物為亞胺培南，對(duì)需氧革蘭陽性和陰性菌、厭氧菌、以及多種耐藥菌株均有良好作用。與等量的腎上皮細(xì)胞去氫肽酶抑制劑西司他丁聯(lián)用，合稱為泰能。新品種尚有美平及克倍寧。有腎毒性作用，中樞毒性作用（肌顫，癲癇）。Yoursitehere第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五不典型β-內(nèi)酰胺類

單環(huán)類

代表藥物為氨曲南（菌克單），對(duì)多數(shù)需氧革蘭陰性桿菌敏感，對(duì)革蘭陽性球菌無效。

氧頭孢烯類

包括拉氧頭孢（噻瑪靈）和氟氧頭孢（氟瑪靈），常將其列入第三代頭孢菌素。Yoursitehere第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五不典型β-內(nèi)酰胺類

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑包括克拉維酸（棒酸）和舒巴坦，青霉烷砜，新近開發(fā)的新品種為他唑巴坦。抑酶作用強(qiáng)度依次為：他唑巴坦，克拉維酸，舒巴坦。與青霉素、頭孢菌素合用：氨芐西林-舒巴坦，阿莫西林-克拉維酸，替卡西林-克拉維酸，頭孢哌酮-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦。保護(hù)了β-內(nèi)酰胺類抗菌素免受酶破壞，擴(kuò)大抗菌譜和增強(qiáng)抗菌活性。

Yoursitehere第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖甙類（一）

第一類：由鏈霉素菌屬的培養(yǎng)液提取，包括：鏈霉素，卡那霉素等。

第二類：由小單孢菌屬的培養(yǎng)液提取，包括慶大霉素、小諾霉素等。

第三類：半合成氨基糖甙類，包括：阿米卡星（丁胺卡那amikacin）、奈替米星。

分類Yoursitehere第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖甙類（二）

水溶性好、性質(zhì)穩(wěn)定，具有廣譜抗菌作用，包括需氧革蘭陰性桿菌，葡萄球菌屬，某些品種對(duì)結(jié)核分枝桿菌有良好抗菌作用。此類品種胃腸道吸收不良，僅能肌注或靜脈注射給藥。具有較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)（post-antibioticeffects,PAE）。

抗菌特點(diǎn)Yoursitehere第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖甙類（三）

不良反應(yīng)神經(jīng)肌肉阻滯作用發(fā)生機(jī)制為抑制突觸前乙酰膽堿釋放和阻滯突觸后的乙酰膽堿受體。臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭、肢體癱瘓，對(duì)心肌及血管平滑肌的抑制較少。一旦發(fā)生，可應(yīng)用新斯的明及鈣劑治療。耳毒性機(jī)制為破壞柯蒂器的內(nèi)毛與外毛細(xì)胞，發(fā)生是不可逆的。腎毒性主要選擇損傷腎皮質(zhì)細(xì)胞，引起近曲小管功能和結(jié)構(gòu)損害。Yoursitehere第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內(nèi)酯類

抗菌特點(diǎn)

對(duì)革蘭陽性細(xì)菌有強(qiáng)大抑制作用對(duì)某些革蘭陰性細(xì)菌也有較強(qiáng)的抑制作用對(duì)支原體,衣原體,軍團(tuán)菌及螺桿菌亦高度敏感具有口服生物利用度好、組織濃度高、能透入細(xì)胞內(nèi)等特點(diǎn)，對(duì)細(xì)胞內(nèi)感染有效

仍列為CAP首選藥物

CAP中非典型致病菌多

新型大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)流感嗜血桿菌活性增加大環(huán)內(nèi)酯類藥物組織濃度遠(yuǎn)高于血濃度Yoursitehere第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類

（一）

抗菌特點(diǎn)

1對(duì)細(xì)胞組織的穿透力增強(qiáng)，在肺組織濃度高2口服后生物利用度增高，半衰期長(zhǎng)，在體內(nèi)分布廣泛3適用于治療各型感染4新喹諾酮主要特點(diǎn)是長(zhǎng)半衰期，較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)5新喹諾酮增強(qiáng)對(duì)革蘭陽性球菌及厭氧菌的抗菌作用。

6抗結(jié)核活性。如環(huán)丙沙星，氧氟沙星，左氧氟沙星，斯帕沙星等。Yoursitehere第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類藥物分代（二）階段代表藥作用特點(diǎn)

一代：萘啶酸對(duì)G-菌有效,用于

吡哌酸腸道、尿道感染,毒性較大 二代：氧氟沙星對(duì)G-菌效力較強(qiáng),體內(nèi)較穩(wěn)定環(huán)丙沙星毒性降低,可用于各系統(tǒng)感染培氟沙星三代：左氟沙星在第二代基礎(chǔ)上增加

斯帕沙星了對(duì)G+菌的抗菌活性 格帕沙星四代：莫西沙星在第三代的基礎(chǔ)上增強(qiáng)了 克林沙星對(duì)抗G+菌活性，增加了對(duì)

加替沙星厭氧菌的抗菌活性

.

Yoursitehere第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類（三）

不良反應(yīng)

胃腸道反應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率為0.2～1.9%。表現(xiàn)為煩燥、失眠、欣快感、震顫、頭痛、頭暈、精神恍惚、步態(tài)不穩(wěn)、驚厥等，故有癲癇病史者不宜應(yīng)用。過敏和皮膚反應(yīng)關(guān)節(jié)?。嚎梢种脐P(guān)節(jié)軟骨發(fā)育，故不宜用于孕婦和兒童患者。Yoursitehere第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五多肽類

代表藥：去甲萬古霉素（穩(wěn)可信），替考拉寧。主要用于嚴(yán)重革蘭陽性菌感染，尤其宜于耐其他抗生素的金葡菌。60年代的制劑中因含有雜質(zhì)，應(yīng)用中常引起寒戰(zhàn)、高熱、低血壓、腎毒性及嚴(yán)重不良反應(yīng)，故一度在臨床應(yīng)用減少，近年來由于制劑提純，當(dāng)初的那些不良反應(yīng)顯著減少，已被認(rèn)為是比較安全的藥物。國(guó)內(nèi)幾無耐萬古霉素的金葡菌株。Yoursitehere第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五抗真菌藥物多烯類兩性霉素B:新形隱球菌，念珠菌，曲菌制霉菌素:口服不易吸收吡咯類嘧唑類:克霉唑，酮康唑三唑類:氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑Yoursitehere第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌藥物的定義在明確指征下，選用適宜的抗菌藥物，采用適當(dāng)?shù)膭┝颗c療程，達(dá)到殺滅致病微生物和/或控制感染的目的；同時(shí)采用各種相應(yīng)措施增強(qiáng)患者的免疫力和防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生。

--實(shí)用抗菌藥物學(xué)戴自英Yoursitehere第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五合理使用抗菌藥物值得注意的幾個(gè)問題了解抗生素一般性知識(shí)明確使用抗生素的目標(biāo)考慮可能何種病原體感染注重感染病原體的尋找和確認(rèn)科學(xué)的分析細(xì)菌學(xué)資料合理使用抗生素基本原則Yoursitehere第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五合理選用抗菌藥物的原則

掌握抗菌藥物的抗菌活性及其特點(diǎn)注意藥物的毒性作用確定感染病原菌注意宿主因素對(duì)藥物的影響注意盡可能減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性

嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證,目的明確，窄譜抗生素，避免濫用抗菌藥物。合理掌握抗菌藥物的應(yīng)用劑量和方法。院內(nèi)應(yīng)避免大劑量反復(fù)使用某幾種抗菌藥物

Yoursitehere第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期五確定感染病原菌

細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感度試驗(yàn)

在臨床用藥以前，應(yīng)盡可能獲取各種標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)以確定病原菌；當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)而臨床需要立即