糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理

糖尿病性酮癥酸中毒護(hù)理

（DiabeticKetoacidosis，DKA）

廣東省中醫(yī)院大院內(nèi)分泌科

現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三教學(xué)目標(biāo)1【掌握】23【熟悉】低血糖、高血糖的處

理和胰島素筆的使用【了解】胰島素使用注意事項(xiàng)糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三一、診斷起病特點(diǎn)病因發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查主要診斷依據(jù)現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三1、起病特點(diǎn)起病急，病情重、變化快多發(fā)于I型糖尿病2型糖尿病多在各種感染、急性心梗等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)發(fā)生現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三2、病因感染：最常見(jiàn)——呼吸道、消化道和泌尿道感染治療不當(dāng):胰島素使用中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)其它：應(yīng)激、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、急性心梗、腦血管意外等現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三3、發(fā)病機(jī)制主要由于胰島素明顯缺乏及作用不足1)糖利用障礙:顯著升高的血糖、尿糖2)脂肪動(dòng)員加強(qiáng):

乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮升高，超過(guò)利用，不斷堆積酮體升高3)蛋白質(zhì)分解加速:酸性代謝產(chǎn)物增加，

PH下降現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三4、臨床表現(xiàn)早期：

原有的DM癥狀加重病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲、多尿、體重減輕；

食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛進(jìn)一步加重：頭暈頭痛、反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥、眼窩深陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋(píng)果味）休克、血壓下降（相對(duì)的低體溫、面色潮紅）現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三請(qǐng)?zhí)貏e關(guān)注：DKA時(shí)的腦組織損害

——腦功能紊亂和腦水腫機(jī)制糖利用障礙：腦細(xì)胞依靠酮氧化，但供能不足酸中毒：對(duì)腦細(xì)胞功能有抑制作用脫水較重：血容量不足，血壓下降影響腦功能DKA時(shí)常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循環(huán)障礙：引起腦供血、供氧不足現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三5、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖、尿酮體高：強(qiáng)陽(yáng)性，嚴(yán)重腎功能下降時(shí)可減少血糖高：達(dá)16-28mmol/l，有時(shí)可達(dá)55mmol/l；血酮高：強(qiáng)陽(yáng)性，血清β-羥丁酸定量>0.5mmol/l以上血PH低：7.2－7.35；或CO2CP在15-20mmol/l（輕度酸中毒）；或CO2CP在10-15mmol/l（中度酸中毒）

<7.1；或CO2CP<10mmol/l（重度酸中毒）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓高：一般可輕度升高，多在300-330mosm/l，少數(shù)可達(dá)350mosm/l，可同時(shí)伴有高滲性失水血肌酐和尿素氮高：可輕度升高，多為腎前性血清淀粉酶升高血白細(xì)胞升高

11％的成年人DKA合并急性胰腺炎（AP）甘油三酯（TG)≥l1．3mmol／L時(shí)，可發(fā)生高脂血癥(HL)性AP現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三6、主要診斷依據(jù)

血糖、尿糖增高明確的DM病史

突然

脫水

酸中毒

休克或昏迷血酮、尿酮陽(yáng)性現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三二、DKA的治療（一）補(bǔ)液：

補(bǔ)充失水量，補(bǔ)充電解質(zhì)

量和速度：

視失水程度和心功能狀態(tài)確定現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三靜脈輸液治療要點(diǎn)

目的：擴(kuò)容，糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。要求：快速建立2～3條靜脈通道。其中必須用一條靜脈通道專門輸入胰島素，以便于控制劑量。

現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三另一條給予補(bǔ)液：1、一般先輸?shù)葷B氯化鈉液：

開(kāi)始時(shí)補(bǔ)液速度應(yīng)較快：在2h內(nèi)輸入1000～2000ml

補(bǔ)充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量，必要時(shí)根據(jù)中心靜脈壓決定輸液量和速度。第2至第6h輸入1000～2000ml，第一天補(bǔ)液量4000～5000ml，甚至達(dá)8000ml。2、低血壓或休克者：可輸膠體溶液3、血糖降至14mmol／L以下：可開(kāi)始輸入5%GNS或5％GS

防止低血糖發(fā)生；利于盡快消除酮體現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三鼓勵(lì)病人多飲水,必要時(shí)留置胃管；記錄每1h尿量,觀察腎功能及出入液量是否平衡?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三（二）胰島素治療

——治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)目的：用胰島素盡快糾正糖和脂肪代謝紊亂

——即降糖、消酮，改善能量代謝。

“三階段療法”現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三胰島素治療的三階段療法（一）

第一階段：目前采取小劑量胰島素靜脈法——靜脈泵

短效胰島素加入NS

速度：5u/h滴注

目標(biāo)：血糖下降速度為4mmol/h左右

要求：1-2H查一次血糖；

2-4h要查一次血K+、Na＋、CL－；血、尿酮體

1）如下降幅度達(dá)標(biāo)，則按此速度和用量繼續(xù)滴注；

2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20％-30%,

則胰島素用量可加倍——胰島素抵抗現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三三階段療法（二）第二階段：

起點(diǎn)：血糖降至14mmol/l以下時(shí)，將INS+NS改用INS+5％GS或GNS中繼續(xù)靜滴：

GS（g）與INS(u)比例為2-4：1

目標(biāo)：

血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以內(nèi)，控制DKA現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三三階段療法（三）第三階段：過(guò)渡到常規(guī)胰島素治療條件

1）當(dāng)病人血糖穩(wěn)定

2）正常規(guī)律進(jìn)食

3）酮體消失時(shí)療法：1)胰島素改為4次，iH

2)胰島素泵(皮下)現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三糾正酸中毒：

補(bǔ)堿慎重?。?！1）輕中度DKA：無(wú)需補(bǔ)堿2）當(dāng)PH<7.1；或HCO3-<5mmol/l即CO2CP在（使外周血管擴(kuò)張和降低心肌收縮力，導(dǎo)致低體溫和低血壓，并降低胰島素敏感性）給予少量碳酸氫鈉（2.5%—5％：<100ml）現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三慎重補(bǔ)堿機(jī)制CO2通過(guò)血腦屏障的彌散功能比HCO3－快，補(bǔ)堿過(guò)多、過(guò)快易致腦脊液PH反常下降，

加重昏迷血PH快速升高可使血紅蛋白的氧親和力升高加重組織缺氧，加重或誘發(fā)腦水腫補(bǔ)堿過(guò)快會(huì)促使K＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移

出現(xiàn)反跳性堿中毒現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三其他治療1、積極有效控制感染

感染是最多見(jiàn)的誘因；DKA可引起低體溫，但血白細(xì)胞升高，

——不能以有無(wú)發(fā)熱或血象改變來(lái)判斷積極尋找感染源，及時(shí)有效抗感染治療

現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三其他治療2、糾正缺鉀——補(bǔ)鉀原因：血糖升高：引起滲透性利尿，鉀隨尿排出嘔吐：胃腸道丟失鉀不進(jìn)食：鉀得不到補(bǔ)償，鉀的來(lái)源缺乏酸中毒：細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，肝糖原分解釋放鉀及周圍循環(huán)不良而致尿少，故血鉀可暫不低，而實(shí)際機(jī)體內(nèi)缺鉀總量達(dá)300-1000mmol/l——治療前血鉀水平不能真實(shí)反映體內(nèi)缺鉀程度?，F(xiàn)在是23頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三補(bǔ)鉀的時(shí)間開(kāi)始時(shí)：可以不必補(bǔ)鉀如治療前血鉀偏低或正常時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)鉀。如治療前血鉀高或無(wú)尿者，

可在補(bǔ)第2、3瓶液體后，或尿量增加時(shí)開(kāi)始補(bǔ)

——根據(jù)血鉀水平、心電圖、尿量現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三基本原則：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀

尿量>500ml/24h或30～40ml/h，稀釋液：以等滲鹽水為宜濃度:可先高后低，不得大于500ml內(nèi)加氯化鉀1.5g；

總量：每日不宜超過(guò)2～3mmol/kg體重速度：點(diǎn)滴速度不宜過(guò)快

一般不超過(guò)9.65mmol/h，相當(dāng)于氯化鉀0.75g/h(1.5g/2h）

——

切忌靜推，不得滲出血管外使用微量注射泵：經(jīng)中心靜脈輸注速度：5～15ml/h(6.65～20mmol/h)如病情需要，可達(dá)20～40mmol/h，最好有心電監(jiān)護(hù)。現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三三、良好的護(hù)理至關(guān)重要

對(duì)于糖尿病酮癥酸中毒患者，良好護(hù)理是治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。要求醫(yī)護(hù)人員：

敏銳的觀察能力嫻熟的護(hù)理技術(shù)操作

現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三嚴(yán)密觀察病情1)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征2)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入量，防止嚴(yán)重失水或補(bǔ)液不當(dāng)（Q2h記錄）3)定時(shí)測(cè)定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)紊亂加重4)觀察血糖、尿糖的變化，嚴(yán)防低血糖。0.5h/次2h/次5)觀察二氧化碳結(jié)合力的變化6)觀察神志、意識(shí)等中樞神經(jīng)功能現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三有條件者應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)

血鉀異常可引起心律失常，合并急性心梗或冠心病，易出現(xiàn)心衰等

——及時(shí)監(jiān)測(cè)并糾正現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三重癥病人護(hù)理

置單人房間內(nèi)，保持病室安靜；空氣新鮮，必要時(shí)給氧；定期病室消毒，防止呼吸道感染及泌尿感染注意保持呼吸道通暢：

痰涎壅盛者或嘔吐患者，取側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，以利痰涎和嘔吐物流出，并將舌向前拉出勿使后墜阻塞氣道，預(yù)防肺部感染（吸入性肺炎）基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作；備齊急救藥品和設(shè)備等便于及時(shí)搶救現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡勤翻身，勤擦洗，勤換衣

保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡及皮膚化膿性感染。年老體胖及炎熱季節(jié)要注意翻身，擦浴后局部敷爽身粉。建立床頭翻身卡

——杜絕褥瘡的發(fā)生因一旦發(fā)生將加重病情，延長(zhǎng)病程，嚴(yán)重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。

注意保暖，避免燙傷

用溫水泡足，促進(jìn)足部血液循環(huán)，預(yù)防足部潰瘍或壞疽，且水溫不可過(guò)高，糖尿病由于周圍神經(jīng)病變，溫度感覺(jué)減退，易發(fā)生燙傷或繼發(fā)感染?，F(xiàn)在是30頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三口腔護(hù)理由于患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進(jìn)食，因而細(xì)菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進(jìn)而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等口腔護(hù)理保持口腔清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔呼吸道感染。勤漱口：中成藥現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三導(dǎo)尿及會(huì)陰護(hù)理留置導(dǎo)尿：

重癥感染臥床神志改變會(huì)陰擦洗膀胱沖洗

積極防治感染，控制加重因素

尿失禁，易污濕床單現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三胰島素護(hù)理治療準(zhǔn)確執(zhí)行小劑量胰島素治療：使血糖穩(wěn)步下降

DKA病人末梢循環(huán)差，肌注或皮下注射胰島素效果均不能保證，且劑量不宜隨時(shí)調(diào)整在病程的第一個(gè)24h，均采用持續(xù)靜滴胰島素治療。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖：依血糖水平隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。當(dāng)班者應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生：心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈、嗜睡，甚至昏迷等癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并立即測(cè)血糖，必要時(shí)推注高滲糖

低血糖處理流程現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三對(duì)停輸液的病人，睡覺(jué)前應(yīng)皮下注射胰島素4～8U，以防止次日清晨出現(xiàn)酮體注射胰島素時(shí)：觀察局部皮膚有無(wú)結(jié)節(jié)及皮膚彈性降低經(jīng)常更換注射部位：

防止皮下組織變性萎縮至壞死

——胰島素的吸收現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三胰島素注射部位的選擇不同胰島素注射部位皮下組織厚度、吸收速度、吸收率14mm90分鐘70%23mm60分鐘100%15mm75分鐘85%手臂

9mm75分鐘85%腹部

14mm60分鐘

100%大腿

7mm90分鐘

70%現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三胰島素注射部位的輪換同一注射部位內(nèi)的區(qū)域輪換每次的注射點(diǎn)應(yīng)距離3cm，盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三胰島素注射的方法※.注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增生※.用酒精消毒注射部位后，待皮膚上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射※.捏起皮膚，使針頭與皮膚呈90度或45度角快速進(jìn)針5mm8mm12mm現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三

胰島素注射的方法捏起皮膚注射保證皮下注射，避免誤入肌肉層正確捏起皮膚的方法：用拇指和食指捏起皮膚不正確捏起皮膚的方法：用多個(gè)手指捏起皮膚可能會(huì)捏起肌肉層現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三

[i][i]

胰島素使用注意事項(xiàng)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三波動(dòng)性屈光不正原因：滲透壓改變引起血糖急劇升高：近視，患者常有明顯視力下降的感覺(jué)，血糖越高、病情越急，屈光改變?cè)矫黠@。如不合并晶狀體病變時(shí)，近視一般多持續(xù)10天到數(shù)月。經(jīng)過(guò)治療血糖顯著下降時(shí)：遠(yuǎn)視，表現(xiàn)為看遠(yuǎn)、看近的視力都下降。由于常常同時(shí)存在眼球的調(diào)節(jié)障礙，視力下降更明顯，患者常訴有類似“花眼”的癥狀，遠(yuǎn)視的持續(xù)時(shí)間一般約10天至3周?；颊叩慕暸c遠(yuǎn)視均可與散光同時(shí)存在，且都是可逆性改變，但完全恢復(fù)的速度遠(yuǎn)較其發(fā)生時(shí)緩慢。注意向患者做好解釋工作?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有45頁(yè)\編輯于星期三飲食治療