教學查房急性胰腺炎

教學查房急性胰腺炎第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五

急性胰腺炎

由胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性化學炎癥 常見的急腹癥 病情輕重不一 輕癥：自限性 重癥：易并發(fā)休克、呼吸衰竭、腹膜 炎。死亡率高達25%~40%。概述第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五胰腺的解剖及功能第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五胰島胰管腺細胞第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五病因及發(fā)病機制一、膽胰管阻塞

結(jié)石 狹窄 腫瘤 寄生蟲（蛔蟲）第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五膽胰管的解剖示意圖第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五二、酗酒和暴飲暴食

分泌增加 排出受阻Oddi括約肌痙攣 乳頭水腫 胰管蛋白栓形成第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五三、其它因素

手術與創(chuàng)傷 內(nèi)分泌與代謝障礙 高鈣血癥 高脂血癥第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五三、其它因素

感染 病毒、細菌 藥物 利尿劑、免疫抑制劑 皮質(zhì)激素等 遺傳因素 原因不明第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原 胰蛋白酶胰腺缺血 磷脂酶A

激肽釋放酶 胰胰自身消化 全身毒性 彈性蛋白酶 鄰近組織損傷 作用 脂肪酶第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五病理一、急性水腫型二、急性壞死型第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五胰腺間質(zhì)水腫第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五胰腺出血壞死第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五胰腺出血壞死第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn) 1.上腹痛：誘因、程度、部位

2.惡心、嘔吐

3.發(fā)熱

4.黃疸第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五5.低血壓及休克

血液和血漿大量滲出，血容量下降

嘔吐丟失體液

血管活性物質(zhì)被激活：胰舒血管素 緩激肽

心肌抑制因子釋放

并發(fā)感染或消化道出血第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五體征1.腹膜刺激征2.Grey-turner征:兩側(cè)脅部暗灰藍色

Gullen征:臍周圍皮膚青紫色3.黃染4.腹部包塊第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五實驗室檢查1.淀粉酶測定

正常值、疑診、確診值

升高的時效

引起淀粉酶升高的其他原因第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五2.淀粉酶與肌酐清除率比值 尿淀粉酶血肌酐

Cam/Ccr= X X100%

血淀粉酶 尿肌酐 正常值1%~4%，超過3倍有意義第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五3.脂肪酶

正常值：<1.5

意義：升高遲，維持時間長第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五影像學檢查X線：腸麻痹B超：臨床價值的評價CT：診斷急性胰腺炎，特別是壞死型胰腺炎有重要價值第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五增強掃描一般掃描第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五診斷一、確診急性胰腺炎

1.劇烈上腹持續(xù)疼痛，伴惡心、嘔吐

2.血、尿淀粉酶升高第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五二、輕癥急性胰腺炎

1.有上述急性胰腺炎特征

2.無任何器官功能不全表現(xiàn)

3.補液等常規(guī)治療后，體征和實驗室檢 查結(jié)果迅速恢復正常

4.胰實質(zhì)動態(tài)加強CT檢查通常正常第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五三、重癥急性胰腺炎的特點

1.局部并發(fā)癥

2.全身并發(fā)癥第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五并發(fā)癥一、局部并發(fā)癥 膿腫 假性囊腫二、全身并發(fā)癥 重要器官功能衰竭 代謝紊亂

DIC

敗血癥第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五器官功能衰竭：SBp<90mmHg、HR54bpm或>130bpm，心律失常心肺功能不全：PaO260mmHg、R>35bpm，ARDS腎功能不全：糾正脫水后Scr177umol/L,尿量 <500ml/24hr(20ml/hr)胃腸道出血>500ml/24hr，麻痹性腸梗阻，壞死性小腸結(jié)腸炎，腸穿孔第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五器官功能衰竭

全身合并癥如DIC(PLT10x1012/L、纖維蛋白原<1.0g/L、纖維蛋白分解產(chǎn)物>80ug/ml，PT延長1倍以上)或嚴重代謝紊亂(Ca2+2.0mol/L、血糖>11.2mmol/L、ALB<32g/L、代謝性酸中毒BE-5mmol/L)

意識障礙：嗜睡、譫妄、昏迷、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五重癥急性胰腺炎診斷標準

1.除上述急性胰腺炎特征外尚有器官功能衰竭和/或局部合并癥2.腹部壓痛明顯、反跳痛、腹脹、腸鳴音減弱或消失3.可有上腹腫塊4.可有腰部瘀斑(GreyTurnerSign)或臍周瘀斑(GullenSign)5.局部合并癥指胰腺囊腫或膿腫第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五Ranson標準

非膽源性 膽源性入院時 年齡 >55 >70 WBC >16000 >18000

血糖 >200 >220 LDHIU/ml >350 >400 ASTIU/ml >250 >25048小時 血球壓積

% >10 >10 BUNmg/dl >5 >2

血清鈣mg/dl <8 <8 pO2mmHg <60 --

堿缺失mEq/L >4 >5

液體需要量L >6 >4第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五感染性與無菌性壞死鑒別確診感染

CT引導下經(jīng)細針穿刺胰腺，抽吸液作涂片Gram染色檢查或細菌培養(yǎng)陽性第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五懷疑感染

CT顯示胰腺壞死，同時臨床中毒癥狀嚴重（如WBC升高，發(fā)熱）和/或全身合并癥（如休克或進行性呼吸衰竭）者考慮有感染積極內(nèi)科治療48～72小時無改善并發(fā)其他部位感染：如肺部感染、感染性胸腔積液及尿路感染等第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五膽源性急性胰腺炎的識別有膽石癥、膽道感染病史，B超或CT為最有價值的常規(guī)診斷手段本次發(fā)作開始為急性膽囊炎發(fā)作征象，體檢早期以右上腹壓痛為主，后期雖左右兩側(cè)均有體征，但右側(cè)有腫大壓痛膽囊或肝區(qū)叩痛明顯注意急性胰腺炎時由于腸脹氣，B超難以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)病變第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五下列5項有預測性：ALP（堿性磷酸酶）>300u/LALT>100u/LTBIL>40umol/LAMS>4000u/L女性50歲以上第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五鑒別診斷1.急性胃腸炎2.消化性潰瘍并穿孔3.膽石癥和急性膽囊炎4.心肌梗塞5.急性腸梗阻6.其他急腹癥第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五時間:

農(nóng)歷十六上午8點化驗報告: 血淀粉酶720單位

上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內(nèi)容物，體溫達38.5C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，上中腹部壓痛、反跳痛較明顯，腹部移動性濁音陽性，腸鳴音明顯減弱，血鈣1.71mmol/L。問題：

1.該例病人的診斷是什么? 2.應該采取什么治療措施?第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五治療一、輕型急性胰腺炎的治療

1.禁食

2.補液,保持水電解質(zhì)平衡

3.對癥治療:止痛、解痙

4.抗生素:膽源性胰腺炎

5.抑制胰酶活性:抑肽酶第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五二、重型急性胰腺炎的治療 治療原則：現(xiàn)代化的監(jiān)護+現(xiàn)代化的復蘇

1.監(jiān)護生命體征

2.嚴格禁食,必要時胃管減壓

3.抗休克、補充血容量

4.使用抗生素防治感染

5.抑制胰腺分泌:生長抑素的使用問題第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期五6.外科手術指征:

未排除腹腔臟器穿孔者

合并膽道梗阻或壺腹梗阻者

合并感染者

并發(fā)膿腫或假性囊腫者第46頁