骨質(zhì)疏松治療課件

骨質(zhì)疏松治療寧波市健康教育專家王作豪

治療

藥物治療：適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(T≤-2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(-2.5<P>（一）藥物治療原發(fā)性I型骨質(zhì)疏松癥屬高代謝型，是由于絕經(jīng)后雌激素減少，使骨吸收亢進(jìn)引起骨量丟失，因此應(yīng)選用骨吸收抑制劑如雌激素、降鈣素、鈣制劑。原發(fā)性II型骨質(zhì)疏松癥，其病因是由于增齡老化所致調(diào)節(jié)激素失衡使骨形成低下，應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑，如活性維生素D、蛋白同化激素（苯丙酸諾龍）、鈣制劑、氟化劑和維生素K2等。2

1．雌激素

是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的首選藥物，有人認(rèn)為單獨(dú)使用有增加乳腺癌和子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)，建議同時使用一種孕激素如黃體酮可減低癌的發(fā)生率。雌激素對骨代謝的作用；降低PTH對骨吸收的作用；促進(jìn)CT分泌，抑制破骨細(xì)胞功能；促進(jìn)腎1α羥化酶活性，增加1,25（OH）2D3的生成，促進(jìn)骨形成；直接作用于骨細(xì)胞，促進(jìn)骨膠原和轉(zhuǎn)化生長因子（TGFB）的生成，增加骨的新生3（5）利維愛（Livial）含7-甲異炔諾酮，它具有雌激素活性使骨量增加，又有孕激素活性，防止增加子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)；還可使甘油三酯顯著下降，降低心血管病的發(fā)病率，每日服0.25mg，連服2年。10%的可有輕度子宮內(nèi)膜增生。5副作用雌激素的副作用：白帶增多，乳房腫脹、子宮不規(guī)則出血，發(fā)生率約為10%，有報(bào)道女性激素可以提高乳癌、子宮癌的發(fā)生度，因此，應(yīng)每半年進(jìn)行一次有關(guān)檢查。6雌激素類：雌激素類：此類藥物只能用于女性患者。雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換阻止骨丟失。臨床研究已充分證明雌激素或雌孕激素補(bǔ)充療法(ERT或HRT)能降低骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生危險(xiǎn)，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施。7禁忌證：雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。有子宮者應(yīng)用雌激素時應(yīng)配合適當(dāng)劑量的孕激素制劑，以對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的刺激，已行子宮切除的婦女應(yīng)只用雌激素，不加孕激素。9激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化。應(yīng)用最低有效劑量。堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(尤其是乳腺和子宮)。是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評估。10選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。大樣本的隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明每日一片雷諾昔芬(Raloxifene，60mg)，能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，是預(yù)防和治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效藥物。11

2．降鈣素（CT）

由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞分泌，是調(diào)節(jié)鈣的三種（PTH、活性VitD）主要激素之一。主要作用是抑制破骨細(xì)胞功能，活化1α羥化酶，促進(jìn)1,25（OH）2D3合成，改善Ca代謝。還有中樞性鎮(zhèn)痛作用。一般在用藥二周腰痛即可改善。一般主張同時補(bǔ)鈣600-1200mg/d。若單獨(dú)給CT，使血漿Ca下降，PTH上升，反而增加骨吸收。若與VitD及Ca合用效果更好。13（1）降鈣素是天然CT，豬CT，由甲狀腺提取。40U肌注或皮下，2-3次/周。骨痛可用200U，1次/隔日，應(yīng)用前須作過敏試驗(yàn)，1:1000稀釋液。（2）益鈣寧（依降鈣素，Elcatonin）為合成鰻色（腮后腺）CT，10U肌注，2次/周或40U，1次/周。最大用量每日100U肌注。對腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、乳癌、甲旁亢引起高Ca血癥、骨痛顯著者，可用40U肌注，2次/d，2-3周顯效。

14（3）密鈣息（合成鮭魚CT，Miacalcic）一般用量為10-20U，2次/周，皮下注射?，F(xiàn)有鼻吸劑，每日200-400U，分多次鼻吸，吸收率20%-30%，使用方便。急性胰腺炎可每次用300U溶于生理鹽水500ml靜滴連續(xù)6日，可抑制胰島素的分泌并有消炎作用。以上三種CT制劑比較，以密鈣息（鮭魚CT）作用最強(qiáng)，比豬CT強(qiáng)20-200倍，比人CT強(qiáng)10倍，可能與半衰期長，且不易滅活有關(guān)。15降鈣素類藥物的另一突出特點(diǎn)是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。17降鈣素類制劑應(yīng)用療程要視病情及患者的其它條件而定。一般情況下，應(yīng)用劑量為鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日；鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用降鈣素，少數(shù)患者可有面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。183.促進(jìn)骨形成藥物：甲狀旁腺激素(PTH)隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)證實(shí)，小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用，能有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)，因此適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者。一定要在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療時間不宜超過2年。一般劑量是20ug/d，肌肉注射，用藥期間要監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥的發(fā)生。19（1）羅鈣全（鈣三醇）。本口是活性VD(1,25(OH)2D3)，無須經(jīng)肝、腎羥化，直接參與骨礦代謝。每日口服0.25-0.5μg。

21（2）阿法骨化醇（α-D3，Alfacalcidol）是1α（OH）D3，經(jīng)肝（無須羥化，所以腎功能不全者亦可應(yīng)用）羥化為1,25(OH)2D3參與骨礦代謝。0.5-1.0μg/d,，長期服用（3-6個月以上）。22維生素D：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素D缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200單位(5ug)/d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，故推薦劑量為400～800IU(10～20ug)/d。23

5.鈣制劑

常用鈣制劑分無機(jī)鈣和有機(jī)鈣兩類，無機(jī)鈣含Ca高，作用快，但對胃刺激性大。有機(jī)鈣含量低，吸收較好刺激性小。

（1）無機(jī)鈣

1）碳酸鈣（含鈣40%）每次0.5-1.0g，每日2-3次。該藥在口服鈣制劑中作為首選，含鈣量高，吸收率好，與牛奶Ca吸收率相同，價廉，服用方便。

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2）氯化鈣（含鈣27%）每日400-800mg飯后服。

3）枸櫞酸鈣（21.2%）吸收率好。26鈣劑吸收率的高低

鈣大部分在小腸上部酸性環(huán)境中被吸收，其吸收與鈣鹽的溶解度有關(guān)。通常情況下，大部分不同化合物的鈣劑的吸收率基本相同，都在30%左右［2］。其中枸櫞酸鈣是鈣劑中最容易被吸收的一種。29影響鈣吸收的因素很多，維生素D能促進(jìn)小腸上皮對鈣的吸收。蛋白質(zhì)被消化成氨基酸，如賴、色、精、亮、組等氨基酸，與鈣形成可溶性鈣鹽，亦可促進(jìn)鈣吸收［1］；植物酸，草酸，脂肪能與鈣結(jié)合形成不溶性化合物，引起鈣吸收障礙。過多攝取乙醇、尼古丁、咖啡因也可影響鈣的吸收。30服用鈣劑的方法服用鈣劑的方法對必須長期服用鈣劑而允許間斷服用者，以間斷服用更為合理，這是因?yàn)棰兮}劑能增加鋁的腸凈吸收率和鋁正平衡，鋁是發(fā)生腦軟化癥和骨質(zhì)疏松的不利因素。②補(bǔ)充鈣劑造成相對的高鈣攝入量，時間持續(xù)較久會發(fā)生代償性的腸凈吸收率降低，在減少鈣攝入量之后腸鈣凈吸收率又可提高。建議服用鈣劑2個月，間歇1個月，再重復(fù)用鈣。31鈣制劑應(yīng)在飯后1～1.5h服用，此時胃酸分泌多，有利于鈣的吸收。另外，分次補(bǔ)鈣和隨餐食用也有利于鈣的吸收。因?yàn)橥粫r間補(bǔ)鈣太多，機(jī)體內(nèi)與鈣結(jié)合的受體數(shù)量有限，一下子吸收不了。食物中的營養(yǎng)素如維生素C、維生素D、氨基酸等可促進(jìn)鈣的吸收。每次以300毫克為宜。人體腸道每次最多吸收300毫克

32鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值，維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補(bǔ)充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1,000mg。33我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其它藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑選擇要考慮其安全性和有效性。34

我國營養(yǎng)學(xué)會鈣推薦供給量標(biāo)準(zhǔn)(RDA)

每日鈣需要量(mg)組別1～3月嬰兒235～300較大嬰兒6003～10歲兒童800～1000青春發(fā)育期1000～1200懷孕期1200～150035哺乳期1000～2000成人(兩性)800～1000絕經(jīng)期婦女(未接受雌激素治療)1500

(接受雌激素治療)1000老年人1000～120036

6.雙磷酸鹽（簡稱EHTP）

有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鹽(Alendronate)(福善美或固邦)可明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。國內(nèi)已有阿侖膦酸鹽制劑。其他雙膦酸鹽如羥乙基雙膦酸鹽(Etidronate)也可探索性地應(yīng)用(周期用藥)37應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)各種制劑的特點(diǎn)，嚴(yán)格遵照正確的用藥方法(如阿侖膦酸鈉應(yīng)在早晨空腹時以200ml清水送服，進(jìn)藥后30分鐘內(nèi)不能平臥和進(jìn)食)，極少數(shù)病人發(fā)生藥物返流或發(fā)生食道潰瘍。故有食道炎、活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用。目前臨床上應(yīng)用的阿侖磷酸鈉有10mg/片(每日一次)和70mg/片(每周1次)兩種，后者服用更方便，對消化道刺激更小，有效且安全，因而有更好的依從性。38療程1.治療至少一年，一般3-5年。如有骨折則需5-10年2.每半年測血鈣、磷、甲狀旁腺素及骨密度39

7.異丙氧黃酮（依撲拉芬）

是從牧草（紫苜蓿）中的有效成分類黃酮合成的非激素藥物，該藥具有直接抑制骨吸收的作用，還可協(xié)同雌激素促進(jìn)CT分泌，調(diào)節(jié)鈣的代謝，抑制破骨細(xì)胞的功能，從而減緩骨質(zhì)疏松的進(jìn)程。40該藥還有顯著的鎮(zhèn)痛作用，服藥4周，對腰背痛的止痛效果達(dá)70%，服藥一年止痛效果達(dá)97%。該藥與雌激素合用可減少雌激素用量，提高療效，是一種良好的雌激素增效劑。該藥可長期口服，每次200mg，每日3次，飯后服。CT-80的副作用發(fā)生率較低，多為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等。該藥國內(nèi)濱湖制藥廠已有生產(chǎn)。值得推廣應(yīng)用。

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8.其他藥物

（1）雄激素和蛋白同化激素，可以促進(jìn)骨形成。如氧甲氫龍（Oxandrolone）10-20mg/d，康力龍，每次2mg，每日2-3次。苯丙酸諾龍25mg肌注，1次/周或3周。（2）VitK2抑制骨吸收，改善鈣平衡，促進(jìn)骨鈣素分泌，加速骨形成。45mg/d口服，無明顯副作用。42（3）氟化鈉，氟可刺激成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成，每日20-50mg，若于VitD和Ca合用效果更好。副作用較多，約30%出現(xiàn)胃腸癥狀，10%有急性下肢痛，氟過量還可致骨軟化病及甲旁亢，促進(jìn)骨吸收和骨質(zhì)疏松，甚至氟骨病（全身關(guān)節(jié)痛、變形、活動受限、癱瘓）。

439.中醫(yī)藥中醫(yī)理論認(rèn)為“腎主骨、藏精、精生髓營骨”。“肝主筋、藏血，脾主肌肉、四肢、統(tǒng)血，脾主運(yùn)化”。治則為益腎填精、健脾養(yǎng)肝、強(qiáng)筋壯骨、益氣活血、通筋舒絡(luò)、消腫止痛。成方有金匱腎氣丸、烏雞白鳳丸、補(bǔ)腎固沖湯、六味地黃丸、歸脾湯、虛潛丸。常用的中藥有龍骨、牡蠣、海螵蛸、龜板、熟地、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、黃芪、補(bǔ)骨脂、川芎、杭芍、淫羊藿、枸杞、骨碎補(bǔ)、肉從蓉、牛膝、雞血藤、杜促、黑芝麻、胡桃仁、仙靈脾、川斷、女貞子、菟絲子。44植物雌激素：尚無有力的臨床證據(jù)表明目前的植物雌激素制劑對治療骨質(zhì)疏松有效。含植物雌激素最多的就是“大豆異黃酮”了，大豆異黃酮是天然植物雌激素，沒有任何副作用，并且可以有效改善更年期癥狀，延緩衰老，所以，中老年女性朋友一定要科學(xué)合理的補(bǔ)充一下大豆異黃酮，一方面預(yù)防骨質(zhì)疏松另一方面又能緩解更年期癥狀。45臨床常見的驗(yàn)方如下

[方一]

雞750克，黃豆50克，核桃50克，蔥白2根，生姜2片，黃酒15克，食鹽、胡椒粉適量。將雞洗凈砍成塊，黃豆泡發(fā)，蔥白成結(jié)，除胡椒粉外均投入汽鍋內(nèi)，加水至2／3滿，隔水以小火蒸2小時，出鍋放少許胡椒粉。

本方為汽鍋蒸黃豆核桃雞，對骨質(zhì)疏松有效。

46[方二]

豬骨湯1000克，豆腐2

塊，雞蛋1個，蝦皮25克，蔥、姜、蒜、生油、鹽、味精適量。雞蛋破殼人小碗，以筷子打勻加少量水和鹽，蒸熟備用，豆腐切小塊。油鍋燒熱放人蒜爆香，倒人少許以煸后加豬骨湯、蝦皮，沸后將蒸蛋以大匙分次舀人湯中，再加進(jìn)豆腐煮沸，放蔥、鹽、味精出鍋。

本方為豆腐豬骨湯，對骨質(zhì)疏松有一定療效。

47[方三]

黃豆芽、排骨各500克，生姜2片，黃酒15克，食鹽、味精、胡椒粉適量。以高壓鍋燉排骨湯備用，黃豆芽去根洗凈切兩段，大火翻炒豆芽至進(jìn)油，倒入砂鍋，入湯、黃酒，小火燉30分鐘，放入味精、胡椒粉。

本方為黃豆芽燉排骨，適用于骨質(zhì)疏松癥。

48[方四]

海參3條，豬瘦肉200克，蝦米10克，雞蛋2個，豆筍50克，雞湯500克，姜、蔥、酒、糖鹽、味精、麻油適量。海參水發(fā)，去內(nèi)臟洗凈，切成兩截，豬肉、蝦米剁成泥加鹽塞人海參腔內(nèi)，雞蛋蕩成皮切絲，豆筍洗凈泡發(fā)。炒鍋人油燒熱爆姜、蔥白至香味，出鍋，換油下海參稍煎熟，入酒、糖、鹽、豆筍、蛋絲、雞湯煮10分鐘，再放蛋絲、蔥花、味精，出鍋澆