冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病CoronaryAtheroscleroticHeartDisease預(yù)習(xí)目標(biāo)檢測(cè)題典型心絞痛患者含服硝酸甘油后疼痛緩解時(shí)間多在A幾秒鐘內(nèi)B1～5分鐘C10～15分鐘D20分鐘左右E30分鐘以上心絞痛發(fā)作時(shí)首要的護(hù)理措施是A立即描記心電圖B觀察疼痛性質(zhì)C給予吸氧D讓病人坐下或臥床休息E建立靜脈通路對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄性病變的診斷具有確診價(jià)值的檢查是A心電圖B超聲心動(dòng)圖C胸部X線D冠狀動(dòng)脈造影E血清心肌酶急性心肌梗塞患者突然出現(xiàn)明顯呼吸困難，兩肺滿布濕羅音，心率100次/分，律齊，此時(shí)應(yīng)首先考慮的診斷是：A肺部感染B肺梗塞C急性左心衰D心臟破裂E室壁瘤形成下列心肌梗塞的治療方法中，能夠使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通的治療是A嗎啡皮下注射B利多卡因靜脈注射C尿激酶靜脈注射D硝酸甘油含服E安裝起搏器概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。菏侵腹跔顒?dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病冠心病：包括CAHD和冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病發(fā)病情況：本病在歐美國(guó)家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動(dòng)者多見動(dòng)脈硬化動(dòng)脈硬化：是指動(dòng)脈以發(fā)生非炎癥性、退行性和增生性病變?yōu)楣餐攸c(diǎn)的一組疾病動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosisAS）：是動(dòng)脈硬化中常見而最重要的一種動(dòng)脈粥樣硬化的病因高年齡：多見于40歲以上，49歲以后進(jìn)展較快。目前認(rèn)為本病根植于青年、發(fā)展于中年、發(fā)病于老年高血脂：血液中總膽固醇、甘油三酯、LDL、VLDL的增高和HDL的降低，易患本病高血壓：資料顯示，高血壓病人患本病是正常血壓者的4倍，冠狀動(dòng)脈硬化病人60~70%有高血壓冠心病的臨床分型隱匿型冠心病心絞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病心絞痛anginapectoris一、心絞痛的概念是一種由于冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征二、心絞痛的臨床表現(xiàn)2.體征發(fā)作時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚發(fā)冷或出汗、血壓升高、心率增快。三、臨床分型分型的目的：有利于判斷病情、選擇治療、估計(jì)預(yù)后我國(guó)參照WHO“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，分為勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛1.勞累性心絞痛特點(diǎn)：心絞痛由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等增加心肌需氧量的因素所誘發(fā)，休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速消失又可分為：穩(wěn)定型心絞痛：指1-3個(gè)月內(nèi)發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作的誘因、疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解方式大致相同。最常見初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛四、輔助檢查

ECG：心絞痛發(fā)作時(shí)，可出現(xiàn)ST段壓低、T波低平或倒置；變異性心絞痛ST段抬高。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)心電圖：若出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低>0.1mv，持續(xù)0.08秒為陽(yáng)性；動(dòng)態(tài)心電圖：可提高檢出率冠狀動(dòng)脈造影：本檢查具有確診價(jià)值，管腔面積縮小70-75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50-70%有一定意義五、診斷要點(diǎn)根據(jù)心絞痛的典型發(fā)作史；心電圖?？擅鞔_診斷；必要時(shí)可作冠狀動(dòng)脈造影對(duì)已確診的心絞痛患者需進(jìn)一步做出臨床分型六、治療要點(diǎn)

終止發(fā)作：1.立即停止活動(dòng)。2、舌下含：硝酸甘油，1~2分鐘即能緩解；

硝酸異山梨醇，5分鐘有效；3、口腔噴霧劑：硝酸異山梨醇酯，數(shù)秒可奏效。

副作用：頭昏、面紅、心悸、偶有血壓下降，首次用藥應(yīng)平臥片刻，必要時(shí)吸氧，青光眼忌用。

八、護(hù)理

主要護(hù)理診斷疼痛：胸痛：與心肌缺血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)焦慮：與頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)冠狀動(dòng)脈造影或PTCA的知識(shí)有關(guān)潛在并發(fā)癥：心肌梗塞護(hù)理措施休息：發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息硝酸酯類藥物的護(hù)理：副作用有面部潮紅、頭部脹痛、頭昏、心動(dòng)過速、心悸等避免誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙病情觀察心理護(hù)理給氧一、概念是指因冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的缺血而導(dǎo)致心肌壞死，屬于冠心病的嚴(yán)重類型二、病因病機(jī)1.基本病因：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔嚴(yán)重狹窄（超過75%）二、病因病機(jī)2.病機(jī)：在冠脈嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，若出現(xiàn)下列情況使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1小時(shí)以上，即可發(fā)生心肌梗塞粥樣斑塊增大、破潰、出血、血栓形成等使管腔完全閉塞心律失常、休克、脫水等使冠狀動(dòng)脈血流量銳減重體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等是心肌耗氧量劇增三、臨床表現(xiàn)

先兆癥狀：可在心肌梗塞數(shù)日或數(shù)周前出現(xiàn)，主要有：既往無(wú)心絞痛者新近出現(xiàn)心絞痛原有的心絞痛加重：表現(xiàn)在發(fā)作頻繁、程度加重、持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、硝酸甘油療效差、誘因不明顯等（一）主要癥狀1.疼痛：是最早和最突出的癥狀，其特點(diǎn)是：無(wú)明顯的誘因，常于休息時(shí)發(fā)生部位和性質(zhì)與心絞痛相似疼痛程度重，病人難于忍受而煩躁不安、大汗、有瀕死感持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含服硝酸甘油無(wú)法緩解2.全身癥狀：發(fā)熱，WBC增高、ESR增快等（一）主要癥狀3.心律失常：其特點(diǎn)為是心肌梗塞極為常見的癥狀，多發(fā)生在起病的1~2周內(nèi)．而以24h內(nèi)最易出現(xiàn)可表現(xiàn)為各種心律失常，但以室性心律失常尤其是室早最常見。頻發(fā)（5次/分）、多源性、成對(duì)或RonT現(xiàn)象的室早，常易誘發(fā)心室顫動(dòng)前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯（一）主要癥狀4.心衰：因心肌壞死導(dǎo)致心臟輸出量下降所致。主要為急性左心衰，隨后也可發(fā)生右心衰5.休克主要為心源性休克，因心肌廣泛壞死，排血量急劇下降所致6.胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：因乳頭肌缺血壞死所致，引起瓣膜脫垂和關(guān)閉不全心臟破裂：少見，但為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常致病人死亡心室壁瘤的形成：可引起心衰、心律失常、栓塞等栓塞：為附壁血栓形成并脫落所致心臟梗死后綜合征：梗死后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)：心包炎、胸膜炎，肺炎等有關(guān)檢查

ECG：急性期可出現(xiàn)病理性Q波，ST段呈弓背向上型抬高，T波倒置，或呈冠狀“T”

定位：V1~V3為前間壁、V1~V5廣泛前壁、Ⅱ、Ⅲ、aVF下壁、Ⅰ、aVL高側(cè)壁血清酶學(xué)檢查：CPK、AST、LDH增高，其中CPK-MB、LDH1的特異性更高，心肌肌鈣蛋白I或T的出現(xiàn)或增高是反映心肌梗塞更具敏感性和特異性的指標(biāo)。其他：放射性核素檢查、超聲心動(dòng)圖檢查診斷要點(diǎn)

依據(jù)：典型臨床表現(xiàn)、特征性ECG、血清心肌酶學(xué)檢查?？勺鞒鲈\斷治療要點(diǎn)

—般治療和監(jiān)護(hù)：休息，吸氧，持續(xù)心電圖、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)（CCU）解除疼痛：劇烈疼痛常使患者極度不安、煩躁，從而加重心肌負(fù)擔(dān)，并易發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、甚至心臟破裂，故應(yīng)盡快解除藥物：哌替定、嗎啡；硝酸甘油或消心痛；嚴(yán)重者可行亞冬眠治療1.溶解血栓治療作用機(jī)制：使用纖溶酶激活劑，在起病的3~6小時(shí)內(nèi)使用，可使血栓溶解、冠脈再通。常用藥物：尿激酶、鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）禁忌癥：有出血、出血傾向和出血史者，嚴(yán)重肝腎功能不全者、活動(dòng)性潰瘍病者、血壓過高者、新近手術(shù)和傷口未愈合者2.消除心律失常室早或室速：使用利多卡因發(fā)生室顫時(shí)：立即采用非同步直流電復(fù)律緩慢心律失常者：可用阿托品發(fā)生嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：可安裝臨時(shí)起搏器3.控制休克采用升壓藥和血管擴(kuò)張劑補(bǔ)充血容量糾正酸中毒心衰的治療以鎮(zhèn)痛和利尿?yàn)橹鳎嚎蛇x用哌替啶和速尿血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用：可選用硝酸酯類、硝普鈉、多巴酚丁胺血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE）：效果好，已廣泛使用于臨床注意：在急性心肌梗塞發(fā)生后的24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃制劑護(hù)理護(hù)理評(píng)估主要護(hù)理診斷：疼痛胸痛：與心肌缺血壞死有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常；心力衰竭護(hù)理計(jì)劃主要護(hù)理措施休息：前3天絕對(duì)臥床休息，以后根據(jù)病情合理安排活動(dòng)。原則是即不能一味臥床、不活動(dòng)，又不能