冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)課件

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)--《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》

慢性非傳染性疾?。∟CD）管理定義:病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病分類：心血管病、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病危險(xiǎn)因素：體力活動(dòng)減少、煙草、酒精、不良飲食習(xí)慣、環(huán)境改變心血管疾病管理危險(xiǎn)因素控制：血壓、血脂、血糖、腎功二級(jí)預(yù)防治療：ABCDE強(qiáng)調(diào)治療達(dá)標(biāo)督促改變生活方式，完善臨床預(yù)后隨訪靶器官保護(hù)：心、腦、腎、血管減少心血管不良事件發(fā)生標(biāo)準(zhǔn)制定原則最大程度保證冠心病防治實(shí)踐科學(xué)化、規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)患者安全最大程度保證冠心病診治標(biāo)準(zhǔn)的本土化，力求符合中國國情具備較強(qiáng)的可操作性，利于各級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床應(yīng)用臨床路徑針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個(gè)有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用相對(duì)于指南來說，其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔，易讀、適用于多學(xué)科多部門具體操作，針對(duì)特定疾病的診療流程、注重治療過程中各?？崎g的協(xié)同性、注重治療的結(jié)果、注重時(shí)間性標(biāo)準(zhǔn)制定的依據(jù)2004~2007年ACC/AHA和ESC穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死診斷治療指南2007年全球心肌梗死統(tǒng)一定義主要內(nèi)容強(qiáng)制性條款：疾病的病史、臨床表現(xiàn)、必要的輔助檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦性條款：目前未推廣普及的檢查手段，如冠狀動(dòng)脈造影、核素心肌顯像等標(biāo)準(zhǔn)制定過程2007.8～2007.11院內(nèi)討論，制定了冠心病診斷治療標(biāo)準(zhǔn)（草案）2007.12～2008.1上海會(huì)議、北京會(huì)議專家討論2008.2～2008.6兩輪函審，標(biāo)委會(huì)委員評(píng)審2008.7衛(wèi)生監(jiān)督修改（格式，表達(dá)）2008.8～2008.11提交衛(wèi)生部醫(yī)政司報(bào)批2009.3保留診斷部分，去除治療部分2009.52009.6醫(yī)政司專家修回意見2010.4正式頒布5非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)容解讀4.1.3.2心電圖所有胸痛患者均應(yīng)行靜息心電圖檢查，非特異性的ST-T改變不能作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的診斷依據(jù)解讀：避免冠心病診斷方面的誤區(qū)穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀4.1.3.4超聲心動(dòng)圖檢查有條件的醫(yī)院可常規(guī)檢查超聲心動(dòng)圖檢查解讀：超聲心動(dòng)圖對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的改變具有較為直觀的識(shí)別作用，無創(chuàng)且方便易行4.1.3.8冠狀動(dòng)脈多層CT血管造影冠狀動(dòng)脈CTA已成為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病篩查和診斷的重要手段，具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值解讀：若冠狀動(dòng)脈CTA未見狹窄病變，且患者癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。有助于提高整體冠心病診斷的準(zhǔn)確度，并減少有創(chuàng)性檢查可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀4.1.3.9冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于無創(chuàng)檢查難以確診和高危（合并2個(gè)以上的心血管危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動(dòng)脈造影檢查可以明確冠狀動(dòng)脈的病變情況、確定診斷、決定治療策略及評(píng)價(jià)臨床預(yù)后解讀：對(duì)冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證也做出了切合臨床的規(guī)范和修改穩(wěn)定型心絞痛診斷依據(jù)內(nèi)容解讀5.1.2.1對(duì)可疑NSTE-ACS患者應(yīng)立即行心電圖檢查。心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化是診斷NSTE-ACS的可靠手段，但是心電圖正常，不能完全排除ACS解讀：心電圖是診斷心肌缺血的重要檢查，但其診斷價(jià)值有賴于其動(dòng)態(tài)變化非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀5.1.2.2.1肌紅蛋白肌紅蛋白敏感性較高，開始升高時(shí)間（1-2h）和峰值時(shí)間（4-8h）較早解讀：肌紅蛋白在心肌損傷的早期識(shí)別方面具有重要價(jià)值。但是單項(xiàng)肌紅蛋白升高不足以診斷心肌梗死5.1.2.2.2cTnT或cTnIcTnT或cTnI是心肌損傷最特異的標(biāo)志物，靈敏性和特異性均優(yōu)于CK-MB解讀：確定了cTnT或cTnI在診斷心肌損傷方面的重要地位非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷依據(jù)內(nèi)容解讀5.2如果心臟標(biāo)記物cTnT和（或）cTnI和（或）CK-MB水平升高，可以診斷NSTEMI，如果標(biāo)記物水平?jīng)]有超過正常范圍診斷為UA解讀：在NSTE-ACS中，明確界定了UA和NSTEMI非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷內(nèi)容解讀在急性心肌梗死的診斷方面：不引用在2007年全球心肌梗死統(tǒng)一定義中的PCI、CABG相關(guān)心肌梗死的定義解讀：專家們認(rèn)為這些定義可以在臨床操作中使用，但是不宜寫入標(biāo)準(zhǔn)2011ESCNSTE-ACS指南更新非ST段抬高型心肌梗死心肌損傷標(biāo)志物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：1缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）2心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動(dòng)態(tài)演變（新發(fā)或一過性ST壓低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）GARCE評(píng)分：評(píng)估住院期間和出院后缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)

(c-index0.83)*以及出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)

(c-index0.81)**在多個(gè)大型數(shù)據(jù)庫中得以驗(yàn)證有效性(c-index分別為0.84*和0.75**)還可評(píng)價(jià)死亡/再發(fā)心梗的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)版可下載

*GrangerCB,etal.ArchinternMed.2003;163:2345-2353.

**EagleK,atal.JAMA.2004;291:2727-2733.GRACE危險(xiǎn)評(píng)分是多指標(biāo)、多級(jí)分值的評(píng)分系統(tǒng)包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標(biāo)，及Killip分級(jí)、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險(xiǎn)因素CRUSADE評(píng)分：評(píng)估NSTEMI患者的出血風(fēng)險(xiǎn)CRUSADE評(píng)分評(píng)估院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)主要依據(jù)下述變量:基線血球壓積,肌酐清除率,心率,性別,入院時(shí)有心衰,既往血管性疾?。ㄍ庵軇?dòng)脈病或TIA）,糖尿病,收縮壓↑評(píng)分越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越高:―3.1%極低危(score≤20)―5.5%低危(score21-30)―8.6%中危(score31-40)―11.9%高危(score41-50)―19.5%極高危(score>50)應(yīng)用CRUSADE評(píng)分可評(píng)估NSTEMI患者院內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)，以加強(qiáng)對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，給予積極治療。SubherwalS,etal.Circulation2009;119:1873–82.Revised2011急性心肌梗死最新定義3rd2012

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于急性心肌缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡第一個(gè)“1”指心肌壞死的生化標(biāo)記物肌鈣蛋白、CK-MB增高或增高后降低的動(dòng)態(tài)變化為必須條件ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義

急性心肌梗死診斷新模式

1+1模式第二個(gè)“1”是指下列5項(xiàng)中的1項(xiàng)：①心肌缺血癥狀;②新出現(xiàn)病理性Q波;③新出現(xiàn)的ST段抬高或壓低或新發(fā)LBBB;④影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常;⑤造影或解剖發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義有前驅(qū)癥狀的心源性猝死，有心肌缺血和ECG缺血改變或LBBBPCI相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>5倍，或較基線升高20%以上支架血栓形成：造影或解剖證實(shí)，或心肌標(biāo)記物升高CABG相關(guān)心肌梗死：心臟生物標(biāo)志物>10倍，或①新出現(xiàn)的病理性Q波或LBBB；②造影證實(shí)的橋血管或原位血管閉塞；③影像學(xué)示心肌活力喪失或新的區(qū)域性心壁運(yùn)動(dòng)異常ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義1+1診斷模式的出現(xiàn)：主要是敏感性和特異性很高的心肌壞死生化標(biāo)志物檢測(cè)方法的問世。肌鈣蛋白（I/T）：優(yōu)選生化標(biāo)志物特異性：幾乎100%敏感性：很高，顯微鏡下小灶心梗持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義MI分為如下6型:Ⅰ型:自發(fā)性MI,與原發(fā)的冠狀動(dòng)脈事件如斑塊破裂相關(guān)。Ⅱ型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脈痙攣、栓塞、心律失常、低血壓或貧血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳa型：PCI相關(guān)的MI；心臟生物標(biāo)志物>5倍Ⅳb型：支架內(nèi)血栓相關(guān)的MI。Ⅴ型:CABG相關(guān)MI心臟生物標(biāo)志物>10倍問&答1-青年急性心肌炎,應(yīng)激性心肌病,早期心電圖酷似心梗，癥狀部分相似，心肌酶學(xué)高，早期怎樣鑒別?；卮穑哼@類患者一般心電圖沒有動(dòng)態(tài)的變化；心肌酶CK或CK-MB高，但肌鈣蛋白一般不高。2-在無冠狀動(dòng)脈造影及心肌核素顯像的基層醫(yī)院，如何結(jié)合危險(xiǎn)因素鑒別無癥狀心肌缺血及非特異性ST-T改變？回答：建議讓疑似患者做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如果發(fā)現(xiàn)稍加負(fù)荷后患者即顯示出更嚴(yán)重的缺血，則應(yīng)進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行冠造等檢查明確診斷。平板試驗(yàn)時(shí)要注意根據(jù)患者的病情謹(jǐn)慎進(jìn)行，并防范可能發(fā)生的危險(xiǎn)。此外，還可以讓患者做動(dòng)態(tài)心電圖，通過觀察運(yùn)動(dòng)后心電圖有無動(dòng)態(tài)改變，幫助確定患者是否屬于無癥狀心肌缺血。3-超聲心動(dòng)圖是否應(yīng)該作為ACS的診斷依據(jù)，并應(yīng)在入院后盡早檢查？回答：心超可以作為輔助的檢查手段，但不能作為診斷的依據(jù)，也并不支持比采血進(jìn)行酶學(xué)檢查更早進(jìn)行。對(duì)于既往明確沒有心梗的患者，如果在入院后突發(fā)持續(xù)性的胸痛，并通過心超可以明顯發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動(dòng)的改變，心超可以支持心梗的診斷；但如果不能明確是否有陳舊心梗，則不能斷定目前的改變是由于本次缺血造成，仍需要按照診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行判斷。4-在心肌梗死診斷過程中，心肌損傷標(biāo)志物究竟是升高幾倍有意義？回答：升高幾倍這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)僅用于PCI/CABG相關(guān)的心肌梗死的定義。而對(duì)于沒有技術(shù)原因相關(guān)的心肌梗死，并沒有升高多少倍的說法，超過99%的正常上限值即為升高。5-如果患者已經(jīng)出現(xiàn)了典型的癥狀，并且心電圖也有明確的表現(xiàn)，溶栓治