小兒病毒性心肌炎講座稿課件

小兒爆發(fā)型心肌炎診治一、概念

病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VMC）是病毒侵犯心臟引起心肌急性或慢性炎性變，造成心肌細胞變性壞死和間質炎性改變，可伴有心包炎或心內膜炎癥表現。少數患兒可發(fā)生心衰，心源性休克，甚至猝死。

病毒性心肌炎正常心肌細胞x400病毒性心肌炎x40心肌間內彌漫性淋巴細胞及組織細胞浸潤，大部分心肌已斷裂壞死消失。病毒性心肌炎柯薩奇病毒病毒在細胞質內呈晶格狀排列

1.病毒侵犯心肌

三、發(fā)病機理2.細胞毒T淋巴細胞致損心肌細胞1991年Lieberman將心肌炎分為爆發(fā)型：前驅癥狀輕，心肌炎癥、壞死廣泛，心功能不全癥狀重，進展快，死亡率高。急性型慢性活動性慢性持續(xù)型四、臨床表現1955年montgomery首先報告嬰兒VMC。病前1~3周或同時流感樣或腸道感染癥狀臨床表現差異較大，無癥狀猝死Gore等統計意外死亡中2.8%尸檢VMC。爆發(fā)型心外癥狀更常見惡心、嘔吐頭昏、頭痛面蒼、乏力、精神差、冷汗暈厥、抽搐胸悶、心悸心律失常是最常見的陽性體征（一）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。（二）心臟擴大（X線、超聲心動圖檢查具有表現之一）。五、診斷標準病毒性心肌炎心腔擴大（三）心電圖改變:

1.以R波為主的2個或2個以上主要導聯（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化。ECG異?！賄MCECG正常，診斷VMC應慎重24h監(jiān)測更有意義2.竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯，完全性右或左束支阻滯。

（四）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnI或cTnT）陽性。

以上4條中具備2條即可臨床診斷心肌炎,有病毒感染證據，排除其他原因即可診斷VMC肌鈣蛋白(cTnI或T)2005年Soongswang報告認為cTnT對心肌損害的診斷有很高的特異性與敏感性。30例cTnT增高病例,心內膜心肌活檢(EMB)27例確診為VMC,并提出cTnT診斷VMC的閾值為0.05ng/mL,敏感性為71%,特異性為86%。SoongswangJ,Amarkerinthediagnosisofacutemyocarditisinchildren.PediatrCardiol,2005,26(1):45-49.2007年梁芳芳報告114例VMC患兒檢查CK-MB、cTnT、hsCRP其診斷VMC敏感度為cTnT(81.3%)、CK-MB(71.2%)、hsCRP(43.6%),特異性為hsCRP(81.8%)、cTnT(50.9%)、CK-MB(43.6%),3項指標聯合檢查的特異度為85.5%.鑒別診斷β－受體功能亢進癥心臟神經癥心內膜彈力纖維增生癥原發(fā)性擴張性心肌病先天性心臟病甲亢性心臟病良性早搏胃腸炎腸套疊腦腫瘤腦炎敗血癥六、治療病因治療VMC由病毒感染所致,因其在發(fā)病后1周至2周內,病毒已停止復制,以后的心肌病變系自身免疫所致,而VMC患兒在病毒感染2周以后使用抗病毒藥沒有必要。目前常用抗病毒治療利巴韋林,因其引起VMC的常見腺病毒有良好抑制作用,對CVB亦有一定療效。干擾素(IFN)，許多研究均顯示其在病毒感染早期有明顯抗病毒及保護心肌細胞減少病毒損害的作用。α-IFN有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，提高射血分數。β-IFN及γ-IFN聯合應用于CVB3持續(xù)感染的人心肌細胞,治療3周可完全阻斷病毒復制,黃芪有良好抑制CVB的作用，20g~30g/d2004年馬沛然等報告小鼠VMC早期用糖激素使心肌病理積分和心肌細胞壞死率顯著降低;但心肌內病毒滴度增高,病毒在心肌內停留時間延長。加用參脈注射液可顯著降低上述不良反應。7d后糖激素可提高療效而無不良反應。同年馬沛然報告VMC患兒心肌酶2個月未降至正常水平,加用糖皮質激素,可迅速使心肌酶下降。2002年馬沛然報告92例病毒學證實的VMC患兒用糖激素治療1個月后,抗心磷脂抗體(AGA)IgG陽性率顯著降低與CKMB、心電圖、心功能恢復相一致。對急性重癥VMC或暴發(fā)型可早期使用大劑量糖皮質激素,可同時使參麥注射液以防止不良反應。心源性休克

III度房室傳導阻滯重癥心力衰竭其他治療無效抗氧化作用的藥物很多如維生素C,維生素E,輔酶Q10,輔酶A,巰甲丙脯酸、卡維地洛、黃芪、二磷酸果糖、硫酸鋅等。卡維地洛(carvedilol)除能阻斷腎上腺素受體,顯著提高SOD降低OFR,有強大的抗氧化作用,其抗氧化作用較維生素E強10倍。兒童用量開始為0.05～0.2mg/(kg·d)分兩次口服,8周后逐漸增至0.5～0.75mg/(kg·d)。卡托普利的清除OFR作用較其他同類藥物強。兒童用藥為每次0.1～1mg/kg。每天2～3次。黃芪是一味傳統的補氣藥物。20世紀80年代發(fā)現黃芪可抑制CVB病毒,對治療VMC有良好療效,以后有很多研究結果證實上述結論。以后發(fā)現黃芪對VMC有療效的機制是多方面的。除抑制CVB外,還有:(1)減少Ca細胞內流;(2)降低心肌細胞凋亡和壞死,降低OFR;(3)降低抗心磷脂抗體等；(4)免疫調節(jié)；（5）正性肌力作用。嚴重并發(fā)癥的治療

VMC死亡主要原因是嚴重并發(fā)癥如:心力衰竭,嚴重心律紊亂(如室性心動過速,Ⅲ度房室傳導阻滯)、心源性休克、心腦綜合征。及時生命體征監(jiān)護特別心電監(jiān)護是早期發(fā)現三大并發(fā)癥，預防“猝死”重要手段。心力衰竭（體位、鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、水電平衡、正性肌力藥物、血管活性藥、激素）持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達到靶劑量比單獨大劑量應用更有效，0.1~1mg/kg.h(6h小于80mg)袢利尿劑聯合應用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達到治療效果，且比單純增加利尿劑劑量更有效，并產生較少的副作用。地高辛用于快心率者，小劑量,直接用維持量。爆發(fā)型盡量避免使用，可用多巴酚丁胺、多巴胺及米力農。1999年Matsumon報告大劑量地高辛可增加心肌炎癥因子及增加VMC小鼠病死率。β受體拮抗劑如卡維地洛在慢性心衰可降低病死率改善EF,可能與增加IL-12和干擾素有關，但急性心衰用于嚴重心動過速者。鈣離子拮抗劑不提倡，地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應禁用ACEI早期不用，小劑量開始，開始時間尚無定論嚴重心律紊亂

VMC并發(fā)心律紊亂有多變、易變、突變的特點非持續(xù)性、無癥狀性室性或室上性心律紊亂不用抗心律失常藥。持續(xù)性室速、室顫、室上速心室率加快時，應使用抗心律失常藥。Ⅰ類和Ⅱ類抗心律失常藥減弱心功能，不用于心衰并心律紊亂。室速不再首選利多卡因,用胺碘酮靜滴負荷量5mg/kg,>1h,5～25μg/(kg·min)維持,治療血濃度2.5～5μg/L,其影響心功能少。有房室傳導阻滯、竇性心動過緩時禁忌。血液動力學不穩(wěn)定電復律，0.5~1J/s.kg,無效時加大能量重復，不超過3次。房室傳導阻滯高度或III度

營養(yǎng)心肌+IVIG+甲強龍（15-40mg/kg·d3d）異丙腎緩慢型或嚴重快速治療無效裝起搏器。心源性休克極危重急診,必須進行心電血氧血壓監(jiān)護,注意是否同時有嚴重心律紊亂及低血壓。心臟病變；收縮壓小于正常低值以下；周圍循環(huán)不良表現，如蒼白、發(fā)紺、心率快、少尿、CRT延長中任2項；心功能不全體征如心音低鈍、奔馬律、肝大、肺底濕羅音、血性泡沫痰、CVP>6cmH2O中任2項；EF<0.55，FS<0.30；排除其類型休克。體位、鎮(zhèn)靜、吸氧建立輸液通道及擴容治療立即建立兩個靜脈輸液通道。患兒雖無明顯體液丟失,但有效血容量不足,尤其是心室前負荷不足者,應及時正確擴容。一般24h輸入液量在嬰幼兒為80～100ml/kg,年長兒為70～90ml/kg。根據患兒血壓及尿量隨時調整輸液量。正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力農血管活性藥物

在保證足夠血容量的基礎上加用血管活性藥。最常用的為多巴胺,劑量為2～15μg/(kg·min)或多巴酚丁胺,2～20μg/(kg·min)。多巴胺升高血壓作用強于多巴酚丁胺,但易引起心律紊亂,尤其是快速性心律失常。多巴酚丁胺強心作用優(yōu)于多巴胺,較少引起心律紊亂,但升壓作用較差。因此在心源性休克患兒如無心律紊亂首選多巴胺。多巴胺增加耗氧量,因此以最小有效量為宜,達到嬰幼兒收縮壓大于80mmHg,年長兒大于90mmHg,兩者的脈壓差大于30mmHg較理想。開始用小劑量,如效果不顯著則逐步加量,以達到有效劑量。如劑量達到20μg/(kg·min),仍不能有效維持血壓則應考慮改用腎上腺素,0.05～2μg/(kg·min),用此藥小劑量[0.05～0.3μg/(kg·min)]如效果不顯著,大劑量[0.3～2μg/(kg·min)]雖升高血壓,但心室負擔加重,因此不能持久維持血壓。使用多巴胺以后如血壓能維持正常水平,甚至輕度升高而末梢循環(huán)不見改善,四肢仍發(fā)涼,尿量少,則可加用硝普鈉,多巴胺與硝普鈉劑量之比為2∶1。血管擴張藥可減輕心臟前后負荷,提高心輸出量,改善末梢循環(huán)。此類藥物作用時間短,需持續(xù)靜脈點滴,應從小劑量開始,根據血液動力學監(jiān)測結果調整劑量,當四肢溫暖,肛溫與腋溫差別<0.5℃,可停用硝普鈉。對有心源性肺水腫者可加用硝酸甘油,以擴張肺靜脈,開始使用劑量為0.25～0.5μg/(kg·min),以后0.5～10μg/(kg·min),通常用量為1～3μg/(kg·min)。腎上腺素、去甲腎上腺素心肌能量代謝賦活劑常用藥物為磷酸肌酸和二磷酸果糖。磷酸肌酸是參與細胞能量代謝的重要物質之一,能直接進入細胞內轉化為ATP(一般外源性ATP不能進入細胞內),迅速提供能量,對心肌細胞膜有保護作用,能抗心肌細胞氧化損傷,保護線粒體的正常功能,靜脈注射劑量為1～2g/d。二磷酸果糖可直接進入細胞內,增加心肌細胞的能量合成,有效穩(wěn)定細胞膜,改善心肌泵血功能,顯著減少脂質過氧化物生成,下調Fas基因表達,抑制心肌細胞凋亡。靜脈注射用量為100～200mg/(kg·次),最大量為5g,每天1～2次。心源性休克與心律失常關系

很復雜:(1)同一病因;(2)嚴重心律失常引起心源性休克如陣發(fā)性室性心動過速、三度房室傳導阻滯;(3)心源性休克可引起心律失常如頻發(fā)性室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速。大劑量糖皮質激素穩(wěn)定溶酶體膜,阻止β內啡肽釋放,可提高心肌糖原含量,改善心功能,減輕心肌炎癥反應,降低心肌細胞凋亡率與壞死率,影響心肌基因調控,降低抗心磷脂抗體,具有抗休克作用。增加心排血量,減低周圍血管阻力,增加冠狀動脈血流量的作用。地塞米松0.5～1mg/kg,或甲潑尼龍每次15～30mg/kg,每日1次,連用3日。參麥注射液1～1.5ml/kg(最大量30ml)可消除應用激素所致心肌內病毒滴度增高和病毒在心肌內停留時間延長的不良反應。根據血液動力學監(jiān)測結果調整治療措施前負荷不足:即血容量不足,表現為CVP下降、PCWP下降、CO下降、BP下降,主要治療措施為擴容。心肌收縮力不足:表現為CVP升高、PCWP升高、CO下降、BP下降,主要治療措施為多巴胺、多巴酚丁胺加強心肌收縮。如心肌收縮力不足為心動過速(如陣發(fā)性室性心動過速)或心動過緩(如竇性心動過緩或三度房室傳導阻滯)所致,應糾正心律失常。心源性休克多數為BP下降,但在用多巴胺治療過程中BP恢復正常,有時可高于正常,而脈壓差小,末梢循環(huán)不良未糾正,四肢發(fā)涼,尿量少,此時應并用多巴胺和血管擴張藥,如硝普鈉。非藥物治療