抗生素與感染性疾病治療

抗生素與感染性疾病治療第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五課程內(nèi)容常用抗生素特點及應(yīng)用抗生素臨床使用原則抗生素不良反應(yīng)常見感染性疾病及治療第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的特點及應(yīng)用第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

人病原體藥物感染藥效學(xué)藥代動力學(xué)毒理學(xué)第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

一.抗生素的作用機(jī)制阻斷細(xì)胞壁的合成B內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽損傷細(xì)胞漿膜影響通透性多粘菌素、兩性霉素和制霉菌素阻斷RNADNA的合成喹諾酮類、利福平阿糖腺苷、新生霉素乙胺丁醇甲硝唑影響葉酸代謝磺胺類、異菸肼乙胺丁醇阻斷核糖體蛋白合成氨基糖苷類、四環(huán)素、紅霉素和氯霉素葉酸核糖體核酸第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

β內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞漿膜層青霉素結(jié)合蛋白革蘭陽性菌的結(jié)構(gòu)第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

革蘭陰性菌的結(jié)構(gòu)Porin通道細(xì)胞壁β內(nèi)酰胺酶肽糖層細(xì)胞膜層青霉素結(jié)合蛋白第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用——

青霉素類口服制劑：青霉素V，羥氨芐青霉素——對主要G+菌和部分G-菌有效注射制劑：青霉素G：主要針對G+菌，少數(shù)G-菌有效苯唑青霉素：主要對產(chǎn)酶的金葡菌有效氨芐青霉素：對G+菌G-菌均有效氧哌嗪青霉素：對G-桿菌有效，對綠膿桿菌和厭氧菌有效，對產(chǎn)酶的葡萄球菌無效替卡西林：主要對G-菌有效，對假單胞菌有良好抗菌活性第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五CmaxMICAUCT>MICAUC24/MICCmax/MIC血藥濃度時間第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五PostamtibioticEffect(PAE)onGramNegativeBacteriaExperimentsonmiceB-LactamAntibiotics:PenicillinsCephalosporinscothers

109108107106105104103102101TimeTimeAntibioticsONTimewithConcentrationsBelowtheMICCONTROLPAECUREDCraigETALGerberETAL第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五β內(nèi)酰胺類抗生素的給藥方法A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴濃度時間間隔時間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對半衰期長的)第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五病死率0.4T>MIC/給藥間隔時間第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五

影響β內(nèi)酰胺類抗生素的因素

1、抗生素的濃度

2、抗生素透過細(xì)胞膜的能力

3、對酶作用的抵抗力

4、對靶酶的親和力第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的分類

內(nèi)酰胺類

利福霉素青霉素類

磺胺類

頭孢菌素類其它類：頭酶素類、碳青霉烯類、單環(huán)內(nèi)酰胺類

氨基糖甙類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類四環(huán)素類氯霉素類 第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類頭孢一代頭孢二代頭孢三代G+球菌部分G-菌部分厭氧菌有腎毒性G+菌一代G-菌>>一代對酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)腎毒性很弱或無G+菌相當(dāng)或較弱G-菌???前兩代對酶高度穩(wěn)定無腎毒性第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類一代頭孢主要作用于G+球菌,包括:金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、草綠色鏈球菌、D群鏈球菌有較強(qiáng)的作用。對G－桿菌和球菌如：白喉桿菌作用強(qiáng)；大腸桿菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、奈瑟菌屬有中等作用，厭氧菌如消化鏈球菌、消化球菌和梭狀芽胞桿菌菌敏感。頭孢唑啉頭胞拉定80－90％的給藥量在6小時內(nèi)以原形經(jīng)尿液排出頭孢氨芐第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---頭孢菌素二代頭孢頭孢呋辛（西力新、利福樂）頭孢呋辛酯（西力新片）頭孢克羅（?？虅冢┑?7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---頭孢菌素類三代頭孢頭孢噻肟（凱復(fù)?。╊^孢地嗪（莫敵）頭孢曲松（頭孢三嗪、菌必治）頭孢唑肟（法洛西）代謝產(chǎn)物對G(+)菌有效腦膜通透性好對G+菌、G-菌、厭氧菌有作用具免疫調(diào)節(jié)作用抗菌譜與頭孢噻肟相似，半衰期長達(dá)８小時腦膜炎時可達(dá)到有效濃度對G(-)桿菌殺菌作用強(qiáng)第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---頭孢菌素類三代頭孢頭孢哌酮（先鋒必）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定）對綠膿桿菌有良好抗菌活性對其它G+菌、G-菌抗菌活性與頭孢噻肟相似對G+菌作用不如一代頭孢及頭孢噻肟對綠膿有強(qiáng)大抗菌作用對不動桿菌作用優(yōu)于頭孢噻肟第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----頭孢菌素類四代頭孢頭孢吡肟（馬斯平）對酶穩(wěn)定，不易被破壞，對細(xì)胞壁的通透性更強(qiáng)，和PPB的親和力更高，對染色體介導(dǎo)和質(zhì)粒介導(dǎo)的－內(nèi)酰胺酶(AmpC)耐受性好，殺菌作用更強(qiáng)。

頭孢匹羅（cefpirome)與三代頭孢菌素比抗菌譜廣，對G(+)球菌作用強(qiáng)，對某些染色體介導(dǎo)的B內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,t1/2為２h,80-90%由腎排出,

頭孢克?。╟efclidin)對綠膿桿菌較頭孢他定強(qiáng)4-16倍，對大多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌較三代強(qiáng)，對各種B內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定.第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的應(yīng)用---

內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）抑酶譜廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性菌產(chǎn)生的酶菌有抑制作用，對I型誘導(dǎo)酶的作用差。舒巴坦（青霉烷砜）對I型誘導(dǎo)酶無作用，與青霉素和頭孢菌素聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。體內(nèi)過程與氨芐西林相似。他唑巴坦半合成的酶抑制劑，抑酶譜廣，包括所有II－V型酶和少數(shù)I型酶，酶的抑制作用優(yōu)于克拉維酸和舒巴坦，體內(nèi)過程與哌拉西林相似。第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰氨酶抑制劑內(nèi)酰氨酶抑制劑與內(nèi)酰氨類抗生素安美汀阿莫西林0.25克克拉維酸0.125克(2:1)特美汀替卡西林3克克拉維酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)

舒氨新氨芐西林0.5克舒巴坦0.25克(2:1)特治星哌拉西林4克他唑巴坦0.5克(8:1)第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----內(nèi)酰氨類頭霉素類頭孢美唑(先鋒美他醇)

對G+菌及G-菌有效,對脆弱類桿菌有效，酶穩(wěn)定性好，對產(chǎn)ESBL的大腸桿菌有效。頭孢西丁頭孢米諾(Cefminoxine)頭孢拉他（Moxilactam)相當(dāng)3代頭孢菌素第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類碳青霉烯類伊米配能泰能（亞胺培南/西司他?。┨攸c：1對內(nèi)酰氨酶十分穩(wěn)定

2譜廣，作用強(qiáng)，快速殺菌

3對厭氧菌活性在內(nèi)酰氨類中最強(qiáng)美洛配能（美平）抗菌作用與亞胺培南相似，不被脫氫肽酶水解。第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---內(nèi)酰氨類氨曲南（菌克單）抗菌譜窄，僅對G-菌有較強(qiáng)抗菌活性，對假單胞菌有活性。第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五BacterialcountBloodLevelTIMETimewithconcentrationsbelowtheMICTIMEMICAntibiotics109108107106105104103102101PAEPAECUREDPAE第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五CmaxMICAUCT>MICAUC24/MICCmax/MIC血藥濃度時間第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---氨基糖甙類特點對需氧革蘭陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對綠膿有效對G+菌作用差副作用：耳毒性、腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用代表藥物慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星依替米星第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類特點對G+菌、G-菌、支原體及分枝桿菌均有效對大腸桿菌菌耐藥率達(dá)50%以上副作用：胃腸道反應(yīng)、皮疹、精神神經(jīng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變和肝損害、與茶堿有相互竟?fàn)幣判勾碇Z氟沙星環(huán)丙沙星司帕沙星左氟沙星第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用--氟喹諾酮類第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.

對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星、Du68090對革蘭陽性菌和厭氧菌具強(qiáng)的活性大第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五喹諾酮類的適應(yīng)癥最適合用于腸道感染：如傷寒、痢疾、霍亂。對布氏桿菌、軍團(tuán)菌、結(jié)核桿菌也有效對綠膿桿菌感染有效第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---大環(huán)內(nèi)酯類特點G+菌作用強(qiáng)部分厭氧菌對衣原體、支原體、軍團(tuán)菌、幽門彎曲菌有效非特異抗炎作用副作用：胃、腸道反應(yīng)、皮疹、靜脈炎、肝損害代表藥紅霉素羅紅霉素克拉霉素阿齊霉素地紅霉素第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點半衰期長胃腸道反應(yīng)少對肝功能影響小第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---多粘類抗生素多粘菌素B、E萬古霉素（穩(wěn)可信）（去甲萬古霉素）窄譜殺菌，對G+菌抗菌活性強(qiáng)副作用：變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合征）、耳毒性、腎毒性替考拉寧（壁霉素）第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的應(yīng)用---甲硝唑?qū)捬蹙袠O強(qiáng)殺菌活性，作用優(yōu)于克林霉素、氯霉素、頭孢西丁，僅次于亞胺培南。厭氧菌對該品不易耐藥對阿米巴原蟲和滴蟲有效第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---四環(huán)素類多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）米諾環(huán)素（美滿霉素）用于院外獲得性肺炎和非淋菌性尿道炎的治療第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用----氯霉素特點：廣譜抑菌劑，對G-桿菌、G+菌、螺旋體、立克次體、支原體、衣原體有效，對厭氧菌活性好。脂溶性好，易透過血腦屏障副作用：骨髓抑制和再障，現(xiàn)應(yīng)用很少。第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---林可霉素、克林霉素抗菌譜：與紅霉素相似?？肆置顾貙捬蹙?、人型支原體和沙眼衣原體敏感。第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素應(yīng)用---磺胺藥SMZ、SD第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五磷霉素國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)青霉素---青霉素腦病異煙肼、環(huán)絲氨酸---驚厥、癲癇磺胺----倦怠、疲勞、共濟(jì)失調(diào)、抑郁甲硝唑---共濟(jì)失調(diào)、癲癇、腦病鞘內(nèi)注射青霉素、氨基糖甙類、兩性霉素B會引起腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)顱神經(jīng)聽神經(jīng)損害----氨基糖甙類毒性反應(yīng)與劑量療程有關(guān)，其他誘發(fā)因素：與其它耳毒性藥物合用（萬古霉素、利尿劑、奎寧）、失水、缺氧、腎功能減退、老年人、嬰幼兒神經(jīng)肌接頭氨基糖甙類、林可霉素和四環(huán)素可引起神經(jīng)肌接頭阻滯作用，造成呼吸張力減弱和呼吸衰竭第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---神經(jīng)、精神系統(tǒng)周圍神經(jīng)炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、異煙肼、乙胺丁醇可引起神經(jīng)癥狀喹諾酮在老年人可引起煩躁、多動、幻聽，慎用。第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---腎臟腎小管病變、間質(zhì)性腎炎、藥物結(jié)晶阻塞腎小管和尿路氨基糖甙類腎毒性強(qiáng)度依次為慶大霉素妥布霉素阿米替星奈替米星兩性霉素B腎小管損害一代頭孢菌素磺胺藥梗阻性腎病間質(zhì)性腎炎利福平間質(zhì)性腎炎萬古霉素?fù)p傷近曲小管第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---肝臟藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺類、抗結(jié)核藥、喹諾酮類、兩性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現(xiàn)：一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁淤滯性肝炎第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)紅細(xì)胞毒性氯霉素---再障、溶血性貧血磺胺類、呋喃類、喹諾酮、兩性霉素B---在G6PD和谷胱甘肽還原酶缺乏患者可引起溶血性貧血

-內(nèi)酰胺類、亞胺培南---可引起Coombs陽性，溶血性貧血磺胺類、抗結(jié)核藥、和紅霉素---影響紅細(xì)胞生成造成貧血第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---血液系統(tǒng)白細(xì)胞和血小板毒性凝血功能障礙如：

內(nèi)酰胺類抗生素抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生VitE

的菌群，導(dǎo)致凝血功能障礙。如：青霉素、替卡西林、氨芐西林、頭孢派酮、頭孢美唑第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)消化道反應(yīng)其它四環(huán)素牙、灰嬰綜合癥、兩性霉素B滴注過快會導(dǎo)致室顫、和心跳驟停第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---變態(tài)反應(yīng)過敏性休克（1型變態(tài)反應(yīng)）----青霉素最為多見，氨基糖甙類、頭孢菌素和磺胺藥也可發(fā)生皮疹----氨芐西林、青霉素、磺胺、氯霉素多見藥物熱---潛伏期7-12天，短則1天，長達(dá)數(shù)周。

內(nèi)酰胺類多見血清病樣反應(yīng)血管神經(jīng)性血腫第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---二重感染發(fā)生時間：多在用藥后2-3周發(fā)生率：2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴(yán)重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素的不良反應(yīng)---二重感染口腔念珠菌感染念珠菌腸炎抗生素相關(guān)性腸炎（也稱菌群交替性腸炎）腸道內(nèi)的少數(shù)菌如：葡萄球菌、變形桿菌、白色念珠菌、艱難梭菌等在腸道內(nèi)大量繁殖，產(chǎn)生毒素侵入腸道引起腸炎急性假膜性腸炎：由艱難梭菌外毒素引起，多見于胃腸道腫瘤術(shù)后、尿毒癥、糖尿病、血液病等免疫功能低下患者應(yīng)用廣譜抗生素過程中，老年人易出現(xiàn)第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素使用原則第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素臨床應(yīng)用原則病原學(xué)診斷的確立及其相關(guān)實驗室檢查抗菌藥的抗菌譜、體內(nèi)過程和不良反應(yīng)藥物的選擇：年齡（老年、兒童）感染部位院內(nèi)感染/院外感染合并癥（COPD、糖尿病、慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、懷疑誤吸、免疫抑制劑、精神異常、脾切除后、長期酗酒和營養(yǎng)不良）第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素臨床應(yīng)用原則藥物的選擇并發(fā)癥（休克、呼吸衰竭、ARDS、意識障礙、MOF、DIC等）妊娠期應(yīng)用青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、磷霉素，避免應(yīng)用四環(huán)素、氯霉素、磺胺藥、氨基糖甙類和喹諾酮類第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗生素臨床應(yīng)用原則---聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥指征：病原菌尚未明確的嚴(yán)重感染單一抗微生物藥物不能控制的混合感染單一抗微生物藥物不能控制的敗血癥和感染性心內(nèi)膜炎等嚴(yán)重感染經(jīng)聯(lián)合用藥治療后，病原體可能會產(chǎn)生耐藥，聯(lián)合用藥可延緩耐藥菌的產(chǎn)生聯(lián)合用藥可減少抗微生物藥物的劑量，從而減輕毒副作用第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用防止風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)流腦流行期，重點單位、重點對象短期服用磺胺藥風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病患者進(jìn)行創(chuàng)傷檢查或手術(shù)時----預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎瘧疾手術(shù)預(yù)防戰(zhàn)傷和復(fù)合外傷用青霉素預(yù)防氣性壞疽第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五疾病及治療第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五感染性疾病---呼吸道感染急性支氣管炎病原學(xué)---病毒感染最常見；細(xì)菌感染在病毒感染的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見致病菌有流感桿菌和肺炎鏈球菌治療：對癥治療。對未明確病原者，抗生素不宜作為常規(guī)使用。第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期五感染性疾病---院內(nèi)獲得性肺炎發(fā)病率：1.30--3.45%死亡率：20---50%高危人群：免疫功能抑制、COPD、嚴(yán)重創(chuàng)傷、全身衰竭、昏迷、器官移植、人工通氣、ICU患者、胸部及上腹部手術(shù)、應(yīng)用廣譜抗生素、止酸藥、H2受體阻斷劑應(yīng)用病原學(xué)：細(xì)菌占90%以上，常見為綠膿桿菌與其他假單胞菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、陰溝與產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌和MRSA（10%）、腸球菌和真菌。吸入性肺炎多為厭氧菌感