纖維肌痛綜合征演示文稿

纖維肌痛綜合征演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期二優(yōu)選纖維肌痛綜合征現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期二概述非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病,主要表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn),并伴有疲勞、焦慮、睡眠障礙；伴有精神、神經(jīng)障礙等。按照ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)，3%-7%人群患有FMS80%-90%為女性。任何年齡，主要見于成人，發(fā)病年齡多在25～45歲。在美國的患病率為2%現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期二英國一個(gè)調(diào)查資料表明，在因病不能工作的人群中，10.9%是由風(fēng)濕疾患所致，其中纖維肌痛綜合癥約占一半。美國風(fēng)濕病協(xié)會指出原發(fā)性纖維肌痛綜合征最常見的風(fēng)濕病之一，僅次于RA和OA，占第三位。Yunus等在1年內(nèi)共診治285例有骨骼肌肉系統(tǒng)疾病的患者，其中29%為OA，20%為原發(fā)性纖維肌痛綜合征，16%為RA。亞洲國家中，日本有一篇報(bào)道，2年內(nèi)在結(jié)締組織病門診共診治182名風(fēng)濕病患者，其中纖維肌痛綜合征為11例，占總數(shù)的6%。列類風(fēng)關(guān)(27.5%)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(16%)、系統(tǒng)性硬化癥(10.4%)、干燥綜合癥(7.7%)等之后，居第七位。

現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期二纖維肌痛綜合癥的人群患病率109876543210女性男性18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+纖維肌痛綜合癥的百分?jǐn)?shù)Wolfe,etal.ArthritisRheum.1995;38:19.現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期二FIBROMYALGIASYNDROMEETIOLOGYunknown

[A]Occasionallyprecededby:*acuteviralsyndrome(HepatitisC,Parovirus)*physical(whiplash)oremotionaltrauma.*withdrawalofcertainmedication(especiallyglucocorticoids)Thesefactorsmaytriggeranunderlyingphysiologicalabnorm.alreadypresentintheformofgeneticpredispositione.g-alterationinneurotransmitter,e.g.serotinin,norepinephrin,-sleepphysiologyandhormonalcontrol-immunesystemfunction,.現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期二FIBROMYALGIASYNDROME

[B]FibromyalgiasubsetsFSasdefinedbyACRcriteriaisnotonediseasebuttherearewelldescribedinassociationwithotherdisorders:1-Peripheralfibromyalgia(true(?)1ryFS)*Musclemicrotrauma*Muscledeconditioningduetodisuseasaresultofchronicpainresultsinsusceptibilitytomicrotrauma.*Increasedsubstancepresultsininflammatoryresponse.

現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期二FMS可與其他疾病重疊存在，稱為慢性疼痛和疲勞綜合癥纖維肌痛綜合征暴露綜合征慢性疲勞綜合癥軀體形式障礙現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期二發(fā)病機(jī)制睡眠障礙

見于60%-90%的患者，表現(xiàn)為睡眠易醒多夢，晨起精神不振，疲乏有全身疼痛和晨僵感神經(jīng)遞質(zhì)分泌異常

血清素(serotonin,5-HT)和P物質(zhì)(substanceP)等神經(jīng)遞質(zhì)在本病的發(fā)病中起重要作用血清素的前體是色氨酸、食物蛋白中的色氨酸在腸道被吸收后，大部分與血漿蛋白結(jié)合，小部分呈游離狀態(tài)。游離的色氨酸可被載體攜帶通過血-腦屏障進(jìn)入腦組織。然后，在5-HT能神經(jīng)元中經(jīng)羥化和脫羧作用生成5-HT。釋放到突觸間隙的5-HT，在部分被突觸前神經(jīng)末梢重?cái)z取，部分經(jīng)線粒體單胺氧化酶作用生成無活性的5-羥吲哚乙酸（5-hydroxyindoleaceticacid）?，F(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期二5-HT也存在于消化道粘膜、血小板及乳腺細(xì)胞中，由于它很難通過血-腦屏障，所以中樞神經(jīng)系統(tǒng)與外周血中的5-HT分屬兩個(gè)系統(tǒng)。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)：①纖維肌痛綜合征病人血漿中游離色氨酸及其轉(zhuǎn)運(yùn)率（trannsportratio）減低。減低的程度與肌肉骨骼疼痛呈相關(guān)，即血漿濃度及轉(zhuǎn)動(dòng)比率越低，疼痛越明顯。②血小板膜上的高親合力的5-HT受體，丙咪嗪可與5-HT競爭性地結(jié)合到血小板受體上，用氚標(biāo)記的丙咪嗪測定血小板膜上的的5-HT受體密度，發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合征比正常人受作用。③纖維肌前綜合征現(xiàn)人腦組織中5-HT比正常人明顯減少。實(shí)驗(yàn)表明，5-HT可調(diào)節(jié)非快動(dòng)眼睡眠、減低對疼痛的敏感性，改善抑郁狀態(tài)，還可加強(qiáng)麻醉的鎮(zhèn)痛作用。阿米替林（amitriptyline）和胺苯環(huán)庚烯（cyclobenzaprine）可5-HT向5-羥吲哚乙酶轉(zhuǎn)化，增加5-HT濃度，故對纖維肌痛綜合征有一定療效。相反，給予色氨酸羥化酶抑制劑—對氯苯丙氨酸(parachlorophenylalamine)會出現(xiàn)纖維肌痛綜合征樣疼痛，停用這種藥物后，疼痛消失。

現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期二P物質(zhì)

增加神經(jīng)元對興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的敏感性在FMS患者，臨床癥狀與CSF中P物質(zhì)水平相關(guān)

Littlejohn發(fā)現(xiàn)，物理或化學(xué)刺激可誘導(dǎo)纖維肌痛綜合征病人產(chǎn)生明顯的皮膚充血反應(yīng)，這種過度反應(yīng)可能與存在著持續(xù)的末梢傷害刺激有關(guān)。皮膚多型傷害感受器(polymodalcutaneousnociceptor)反射性地從神經(jīng)末梢釋放病理量的P物質(zhì)，引起局部血管擴(kuò)張，血管通透性增強(qiáng)及一種神經(jīng)源性炎癥(neurogenicinflammmation)。神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)后，背根神經(jīng)節(jié)的初級感覺神經(jīng)無將合成更多的P物質(zhì)，以便維持一個(gè)恒定水平。合成的P物質(zhì)同時(shí)向末梢和中樞雙向傳遞，因此中樞神經(jīng)系統(tǒng)的P物質(zhì)含量增高。由于它的緩慢但持久而強(qiáng)烈的興奮作用，中樞神經(jīng)系統(tǒng)必會受到一定影響。

此外還發(fā)現(xiàn)在正常或高水平的5-HT存在下，P物質(zhì)對感覺神經(jīng)沖動(dòng)的發(fā)放有一個(gè)阻尼作用。缺乏5-HT，它將失去這種控制作用，導(dǎo)致痛覺過敏。

現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期二P物質(zhì)

fmole/ml

纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSFP物質(zhì)水平RusselletalArthritisandRheumatismVol37:1593-1601,199401020304050纖維肌痛綜合癥患者對照42.816.3P<0.001現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期二5-羥色胺抑制下行傳導(dǎo)系統(tǒng)含量降低NGF含量增加免疫紊亂FS患者體內(nèi)白介素-2（IL-2）、α干擾素水平升高〔12〕，CD4+及CD4+/CD8+比值升高，此幾種因子與免疫調(diào)節(jié)有關(guān)現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期二一些作者報(bào)道在纖維肌痛綜合征病人的真皮-表皮交界處有免疫反應(yīng)物沉積，用電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)纖維肌痛綜合病人肌肉毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，提示有急性血管損傷；組織缺氧及通透性增強(qiáng)。病人常述的原因不明的體重增加，手彌漫性腫脹及夜尿增多可能與通透性增強(qiáng)有關(guān)。

此外，初步研究發(fā)現(xiàn)，白介素-2(interleukin-2，IL-2)水平在纖維肌痛綜合征中升高。接受IL-2治療的腫瘤病人會出生纖維肌痛綜合征樣癥狀，包括廣泛的疼痛、睡眠障礙、晨僵及出現(xiàn)壓痛點(diǎn)等。還發(fā)現(xiàn)α干擾素可引起疲乏。上述現(xiàn)象提示免疫調(diào)節(jié)紊亂。體內(nèi)細(xì)胞因子水平異?？赡芘c纖維肌痛綜合征的發(fā)開門見山有關(guān)?，F(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期二纖維肌痛綜合癥患者和對照組CSF神經(jīng)生長因子水平RusselletalJRheumatolVol26:1564-1569,1999NGFpg/ml

03060纖維肌痛綜合癥患者健康對照41.89.1P<0.0516.3疼痛對照現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期二纖維肌痛綜合征的發(fā)病機(jī)制中樞敏感化中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)可塑性改變，造成感覺沖動(dòng)的放大后角是神經(jīng)元在不同的狀態(tài)下發(fā)生可塑性和結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)變化的部位痛覺過敏/痛閾減低軀體感覺電位增加功能MRI顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加第二次疼痛的時(shí)間疊加現(xiàn)象神經(jīng)源性炎癥現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期二神經(jīng)內(nèi)分泌異常和自主神經(jīng)系統(tǒng)異常睡眠結(jié)構(gòu)改變：50%：－相異常軀體癥狀，睡眠時(shí)間縮短生長激素降低DHEA明顯降低體位性低血壓現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期二FIBROMYALGIASYNDROME

OtherCriteria:(Oftenpresent):Symptoms:

1.Morningstiffness&“gelling”(unclearaetiology)2.Fatigueexacerbatedbyminorphysicalexertion(associatedwithalphasleepdisturbance).3.Sleepdisturbance[alpha-deltasleep,myoclonus,restlesslegsyndrome,teethgrinding(bruxims)]4.Headache,Migraine5.Depression,anxiety6.Irritablebowelsyndromein40%:Abdominalpain,alternatinghabits(constipationanddiarrhea)7.Irritablebladdersyndrome:Urinaryfrequency,dysmenorrhea(menstrualcramping)現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期二FIBROMYALGIASYNDROME

Symptoms

13.Tempromandibularjointdysfunctionsyndrome:Tremendousfaceandheadpainin25%ofpatients+jaw&facialtendernessmisdiagnosedasms.andligamentproblems.14.Cognitiveormemoryimpairment.15.Multiplechemicalsensitivitysyndrome:Sensitivitytoodor,noise,brightlight,medicationandvariousfoodsiscommonin25%ofFMSandCFSpatients.Signs1.Cutaneoushyperaemiaonpalpationoftenderpointsorrollingofskin.2.Noobjectiveswellingor,neurologicalabnormalitiesonexam3.Discordancebetweensymptoms,disabilityandobjectivefindings現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期二CharacteristicsofFSSymptomPercentofpatients.Widespreadpain97.62.Tenderness(11of18tenderpoints)90.13.Fatigue81.44.Morningstiffness(>15min.)77.05.Sleepdisturbance74.66.Paresthesias62.87.Headache52.88.Anxiety47.89.Dysmenorrheichistory40.610.Siccasymptoms35.811.Priordepression31.512.Irritablebowelsyndrome29.613.Urinaryurgency26.314.Raynaud'sphenomenon16.7TheACRalsoestablished18"tenderpoints"whicharecommonlyfoundinthesepatients.ToqualifyashavingFSapatientmusthavethefollowing:

現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期二FMS患者臨床表現(xiàn)往往不典型，可出現(xiàn)如圖所示的多種異常表現(xiàn)現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期二常與纖維肌痛綜合癥合并存在的其他疾病風(fēng)濕病

狼瘡

(SLE)：30%

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：25%

干燥綜合癥

骨關(guān)節(jié)炎

感染和炎癥

丙型肝炎

Crohn’氏病

Lyme病

細(xì)小病毒感染現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期二中樞敏感化的臨床表現(xiàn)痛覺過敏將非疼痛刺激轉(zhuǎn)化成疼痛覺觸覺內(nèi)臟覺邊緣系統(tǒng)被激活心理壓力逃避行為/恐懼認(rèn)知障礙現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查一般無實(shí)驗(yàn)室異常但為了排除其他疾病需做以下檢查：血常規(guī)、血沉、CRPENA抗體以及ANA、ds-DNA免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、C3、C4）疼痛部位X線片現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期二FIBROMYALGIASYNDROMEINVESTIGATIONS

-Lab.testsinFSarenormalbut-Performedtoexcludedisorderssimilartofibromyalgia&toinvestigateforpossibleassociatedconditions.Inallpts:CBC ESR Ca++AlkalinephosphataseCreatinineLiverfunctiontestsTSHUrinalysis現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期二FIBROMYALGIASYNDROME

Somepts:-R.FANA(SS,R.A,SLE)CPK-Plainx-ray(arthritis&otherpathology)-Sleepstudiestoevaluateforobstructivesleepapneainpts.withcompatiblesymptomsorsigns-EEG:evidenceofreducednon-rapideyemovements(REM)sleepwithinterruptionbyalphawave.

Notnecessary:-NCV EMG -CTMRI-Musclebiopsy現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期二診斷標(biāo)準(zhǔn)目前沿用美國ACR1990年提出的診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

（1）持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：左右半身的疼痛，腰部以上和以下的疼痛。另外，必須存在中軸骨骼的疼痛。在這個(gè)定義中，肩部和臀部的疼痛包括在其各自所在半身的疼痛中。

（2）用拇指按壓（拇指平放，均勻地按壓雙側(cè)每一點(diǎn)，壓力為4kg／cm2）18個(gè)壓痛點(diǎn)中至少有11個(gè)疼痛。

同時(shí)符合以上2個(gè)條件，并排除其他風(fēng)濕病者，就可診斷為纖維肌痛綜合征。

現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期二18個(gè)壓痛點(diǎn)

1）雙側(cè)后枕部的枕下肌肉附著處；

2）雙側(cè)斜方肌上緣的中點(diǎn)；

3）雙側(cè)下頸部：C5～7頸椎橫突間隙的前面；

4）雙側(cè)岡上肌起點(diǎn)處，肩胛上近中線處；

5）雙側(cè)第2肋與第2肋軟骨連接處，正位于連接處外側(cè)上緣；

6）雙側(cè)肱骨外上髁側(cè)面，肱骨外上髁遠(yuǎn)端2cm處；

7）雙側(cè)臀?。和尾客馍舷嘞尥渭∏鞍欛尢?；

8）雙側(cè)大轉(zhuǎn)子：轉(zhuǎn)子粗隆后方；

9）雙側(cè)膝部：中間的脂肪墊關(guān)節(jié)皺褶線近端?，F(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期二現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期二鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性多肌痛精神性風(fēng)濕痛慢性疲勞綜合征肌筋膜痛綜合征現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期二與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的鑒別相似之處:

均有全身廣泛性疼痛發(fā)僵及關(guān)節(jié)腫脹的感覺與RA的不同之處：FMS疼痛分布范圍較廣泛,較少局限于關(guān)節(jié),多位于下背、大腿、腹部、頭部和髖部，而RA的疼痛多分布于腕手指和足趾等部位FMS的關(guān)節(jié)無腫脹的客觀證據(jù)FMS晨僵時(shí)間比RA短FMS實(shí)驗(yàn)室檢查(如RF、ESR等)正?，F(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期二與風(fēng)濕性多肌痛的鑒別以下為風(fēng)濕性多肌痛具備而FMS不具備：多見于60歲以上老人疼痛主要表現(xiàn)為廣泛性頸、肩胛帶、背及骨盆帶疼痛，無明確壓痛點(diǎn)血沉快滑膜活檢示炎性改變對激素敏感現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期二與精神性風(fēng)濕痛的鑒別以下患者傾向于精神性風(fēng)濕痛：有帶感情色彩的癥狀，如把疼痛描述成刀割炎燒樣劇痛，或描述為麻木發(fā)緊針扎樣，或壓迫性疼痛這些癥狀常定位模糊，變化多端，無解剖基礎(chǔ)，且不受天氣或活動(dòng)的影響患者常有精神或情感紊亂如精神神經(jīng)病、抑郁、精神分裂癥或其他精神病現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期二與慢性疲勞綜合癥的鑒別以下患者傾向于慢性疲勞綜合征：臨床表現(xiàn)為疲勞乏力，但缺少基礎(chǔ)病因如患者有低熱、咽炎、頸或腋下淋巴結(jié)腫大，測定抗EB病毒包膜抗原抗體IgM陽性，有助于診斷慢性疲勞綜合癥現(xiàn)在是48頁\一共有54頁\編輯于星期二與肌筋膜痛綜合征的鑒別以下表現(xiàn)傾向于肌筋膜痛綜合征：按壓壓痛點(diǎn)（也叫激發(fā)點(diǎn)）會放射到其他部位，雖然患者感到疼痛但可能不知道激發(fā)點(diǎn)在何處肌筋膜綜合征通常只有一